潰瘍性結(jié)腸炎診斷和治療

1、精選ppt1潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療共識潰瘍性結(jié)腸炎診斷與治療共識精選ppt2定義定義lUC是結(jié)腸粘膜連續(xù)性的慢性炎癥性疾病，病變累及直腸，并向結(jié)腸近端連續(xù)性進(jìn)展，通常在活檢中不可見肉芽腫。UC具有復(fù)發(fā)與緩解交替的臨床過程。 精選ppt3診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合l臨床表現(xiàn)l實(shí)驗(yàn)室檢查l影像學(xué)檢查l內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)l排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎l若診斷存疑，應(yīng)在一定時間(一般是6個月)后行內(nèi)鏡和病理組織學(xué)復(fù)查。精選ppt4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l多見于20-49歲青壯年，男女比例相當(dāng)；l持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀；l病程多在46周以

2、上；l可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)；l不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別 。精選ppt5腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)l關(guān)節(jié)損傷(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)；l皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)；l眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)；l肝膽疾病(如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等)；l血栓栓塞性疾病等。精選ppt6腸鏡檢查腸鏡檢查l結(jié)腸鏡檢查并黏膜活檢是UC診斷的主要依據(jù)；l多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布；l輕度炎癥：紅斑、黏膜充血和血管紋理消失；l中度炎癥：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)

3、；l重度炎癥：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。l緩解期可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。病程較長的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉。精選ppt7黏膜活檢：多段、多點(diǎn)取材黏膜活檢：多段、多點(diǎn)取材 活 動 期l固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(即隱窩炎)，乃至形成隱窩膿腫；l隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等；l可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。精選ppt8黏膜活檢：多段、多點(diǎn)取材黏膜活檢：多段、多點(diǎn)取材 緩 解 期l黏

4、膜糜爛或潰瘍愈合；l固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤減少或消失，慢性炎性細(xì)胞浸潤減少；l隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見帕內(nèi)特細(xì)胞(Panethcell) 化生 ( 結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn) )精選ppt9黏膜活檢黏膜活檢l活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報告符合UC病理改變。l隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測價值高 。l在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥可能持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān)。精選ppt10鋇劑灌腸檢查鋇劑灌腸檢查l黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；l腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；l腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。精選ppt11手

5、術(shù)切除標(biāo)本病理檢查手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查l大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點(diǎn)。l手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累。精選ppt12診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 排除其他疾病，按下列要點(diǎn)診斷：l具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；l同時具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；l如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；l初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診 UC，應(yīng)予密切隨訪。精選ppt13疾病評估疾病評估lUC診斷成立后，需全面估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案。精選ppt14臨床類型臨床類型 可分為初發(fā)型和慢性

6、復(fù)發(fā)型。l初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)予特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮。l慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見。精選ppt15病變范圍病變范圍l推薦采用蒙特利爾分型，特別有助于癌變危險性的估計(jì)和監(jiān)測策略的制定，亦有助于治療方案的選擇。精選ppt16疾病活動性的嚴(yán)重程度疾病活動性的嚴(yán)重程度 活動期疾病按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。 *改良Mayo評分多用于療效評估（見后）*精選ppt17并發(fā)癥并發(fā)癥l中毒性巨結(jié)腸l腸穿孔l下消化道大出血l上皮內(nèi)瘤變以及癌變精選ppt18鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)急性感染性腸炎 各種細(xì)菌感染，如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)

7、氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)(如不潔食物史或疫區(qū)接觸史)，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性(病程一般數(shù)天至1周，一般不超過6周)；抗菌藥物治療有效 ；糞便檢出病原體可確診。精選ppt19鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)阿米巴腸病 有流行病學(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽性有助于診斷。高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效。精選ppt20鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)腸道血吸蟲病 有疫水接觸史，常有肝脾大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結(jié)腸鏡下可見直腸、乙狀結(jié)腸黏膜有黃褐色顆粒，活檢黏膜

8、壓片或組織病理學(xué)檢查見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查有助于鑒別。精選ppt21鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)其他 腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、腸白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染合并的結(jié)腸病變。l結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化精選ppt22鑒別診斷鑒別診斷克羅恩病精選ppt23診斷步驟診斷步驟l病史和體格檢查l常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查l結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末端回腸)并活檢l小腸檢查l腹部X片精選ppt24病史和體格檢查病史和

9、體格檢查l從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；近期旅游史、用藥史（特別是非甾體抗炎藥和抗菌藥物）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況。l體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行細(xì)致的腹部、肛周、會陰檢查和直腸指檢。精選ppt25常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查l強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次。l根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關(guān)檢查。l常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。l有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。精選ppt26小腸檢查小腸檢查l下

10、列情況考慮行小腸檢查：病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥)，以及其他難以與CD鑒別的情況 。l小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐、計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像 (CTE)、磁共振小腸成像 (MRE)、膠囊內(nèi)鏡、腹部超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用。精選ppt27重度活動期患者檢查的特殊性重度活動期患者檢查的特殊性l以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況。l緩行全結(jié)腸鏡檢查，以策安全。l為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸、乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。l為了解有無合并C.diff和(或)CMV感染，行有關(guān)檢查。精選ppt28診斷舉例診斷舉例 UC(

11、慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、中度 )。精選ppt29療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)l結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。l完全緩解是指完全無癥狀(排便次數(shù)正常且無血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o活動性炎癥)。l復(fù)發(fā) 自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實(shí)。精選ppt30與糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素以下簡稱激素)治療相關(guān)的治療相關(guān)的特定療效評價特定療效評價l激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá) 0.751mg/(kgd) 治療超過 4 周，疾病仍處于活動期。l激素依賴：雖能維持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10m

12、g/d；在停用激素 3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)。l激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá) 0.751mg/(kgd) 治療超過 4 周，疾病仍處于活動期。l激素依賴：雖能維持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d；在停用激素 3 個月內(nèi)復(fù)發(fā)。精選ppt31IBD治療目標(biāo)治療目標(biāo)l誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合；l防治并發(fā)癥；l改善患者生命質(zhì)量。l加強(qiáng)對患者的長期管理 。精選ppt32活動期的治療活動期的治療l治療方案的選擇建立在對病情進(jìn)行全面評估的基礎(chǔ)上。l主要根據(jù)病情活動性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案。l治療過程中應(yīng)根據(jù)患者對治

13、療的反應(yīng)以及對藥物的耐受情況隨時調(diào)整治療方案。l決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險，在與患者充分交流并取得合作之后實(shí)施。精選ppt33輕中度輕中度 UCl 氨基水楊酸制劑 ：輕中度UC的主要治療藥物。誘導(dǎo)治療期美沙拉秦3-4g/d，每天1次頓服和分次服用等效。l激素：足量氨基水楊酸制劑治療后(一般24周)癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用激素。按潑尼松0.751 mg/(kgd)折算給藥。達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥。精選ppt34輕中度輕中度 UCl硫嘌呤類藥物 ：包括硫唑嘌呤和 6-巰基嘌呤 (6-MP)。適用于激素?zé)o效或依賴者。起效慢，不單獨(dú)用于誘導(dǎo)治療。

14、臨床上常將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但會增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，應(yīng)定期監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)。l英夫利西單克隆抗體 (IFX) ：當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮IFX治療。精選ppt35遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療l對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳（尤其對于中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎及病變廣泛者）。精選ppt36難治性直腸炎難治性直腸炎l原因有患者依從性不佳、藥物黏膜濃度不足、局部并發(fā)癥認(rèn)識不足(感染等)、診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)、常規(guī)治

15、療療效欠佳。l需要全面評估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。l必要時可考慮全身激素、免疫抑制劑和 ( 或 ) 生物制劑治療。精選ppt37重度重度 UC 病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會危及生命。應(yīng)收治入院，予積極治療。精選ppt38一般治療一般治療l補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。l便血多、血紅蛋白過低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。l病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)。l糞便和外周血檢查是否合并C.diff或CMV感染，糞便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。如有則做相應(yīng)處理。l注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。l對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥

16、物。精選ppt39糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l靜脈用糖皮質(zhì)激素為首選治療。l甲潑尼龍 4060mg/d，或氫化可的松 300400mg/d。l劑量加大不會增加療效，但劑量不足會降低療效。精選ppt40需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇擇l在靜脈使用足量激素治療3d仍然無效時，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。l所謂“無效”，除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷。l判斷的時間點(diǎn)定為“約3d” ，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7d)。l但應(yīng)牢記，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風(fēng)險。l轉(zhuǎn)換治療方案有兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的治療，如

17、轉(zhuǎn)換藥物治療47d無效者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。精選ppt41轉(zhuǎn)換藥物治療（一）轉(zhuǎn)換藥物治療（一）l環(huán)孢素 (CsA) ：24mg/(kgd) 靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達(dá) 60%80%。l使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。l有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。l研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者的環(huán)孢素A短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者。精選ppt42轉(zhuǎn)換藥物治療（二）轉(zhuǎn)換藥物治療（二）l他克莫司：作用機(jī)制與CsA類似，治療重度UC短期療效基本與CsA相同。lIFX：是重度UC患者較為有

18、效的挽救治療措施。lCRP增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標(biāo) 。精選ppt43手術(shù)治療手術(shù)治療 在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡先予“轉(zhuǎn)換”治療或立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對中毒性巨結(jié)腸患者一般宜早期實(shí)施手術(shù)。精選ppt44血栓預(yù)防和治療血栓預(yù)防和治療 重度UC患者活動期時血栓形成風(fēng)險增加，故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險。精選ppt45合并機(jī)會性感染的治療合并機(jī)會性感染的治療l重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時要警惕機(jī)會性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。l治療C.diff感染藥物有甲硝唑和萬古霉素等。l治

19、療MV結(jié)腸炎藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。精選ppt46緩解期的治療緩解期的治療l目標(biāo)：維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解。l對象：除輕度初發(fā)病例、很少復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時為輕度易于控制者外，應(yīng)接受維持治療l療程：氨基水楊酸制劑維持治療的療程為35年或長期維持。對硫嘌呤類藥物以及IFX維持治療的療程未達(dá)成共識，視患者具體情況而定。精選ppt47維持治療的藥物維持治療的藥物l維持治療藥物的選擇視誘導(dǎo)緩解時用藥情況而定。l激素不能作為維持治療藥物。l氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后的維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉秦局部用藥為主，聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好。l硫嘌呤類藥物：用于激素依賴