食管良性疾病的診斷與治療

1、食管良性疾病的診斷與治療食管良性疾病的分類一、胃食管反流?。菏彻芰芽尊蕖⒎戳餍允彻苎?、Barrett食管等。 二、食管神經(jīng)運(yùn)動性疾?。嘿S門失弛緩癥，彌漫型食管痙攣三、食管良性病變：平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、囊腫、憩室等四、腐蝕食管損傷五、自發(fā)性使食管破裂（Boerhaave 綜合癥）和食管異物損傷破裂食管良性疾病的檢查方法 內(nèi)鏡：食管炎癥、狹窄、裂孔疝、腫瘤 鋇餐造影：食管形態(tài)、反流、排空（定時(shí)鋇劑食管照片）、裂孔疝和失弛緩癥 食管測壓：LES功能、食管動力紊亂 PH值監(jiān)測：反流性質(zhì)、疾病程度和治療效果胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）1、 下食管

2、括約肌壓力降低下食管括約肌壓力降低 呼吸、體位、生理周期、胃運(yùn)動以及食物和藥物的影響下食管括約肌壓力；食管抗反流屏障（由下食管括約肌、膈肌腳、膈食管韌帶、His 角組成, 在抗反流中發(fā)揮重要作用）功能結(jié)構(gòu)異常2 、一過性下食管括約肌松弛一過性下食管括約肌松弛 吞咽引起的下食管括約肌松弛大多小于10s, 一過性下食管括約肌松弛與吞咽過程關(guān), 可持續(xù)1045s 。正常人反流癥狀幾乎都與一過性下食管括約肌松弛有關(guān), 而50%80% 的GERD 反流癥狀與此有關(guān)3 、食管酸清除能力下降食管酸清除能力下降 食管通過蠕動、大量分泌唾液、黏膜表面碳酸氫根離子以及重力作用清除胃酸4、 食管黏膜屏障受損食管黏膜

3、屏障受損 食管黏膜屏障由上皮前、上皮、上皮后3個(gè)部分組成。上皮前屏障包括表面黏液層、不移動水層以及上皮細(xì)胞分泌的碳酸氫根, 它能維持食管腔至上皮表面的pH 梯度, 使pH 維持在23。上皮保護(hù)屏障由多層鱗狀上皮細(xì)胞膜及其細(xì)胞間連接組成, 可防止氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 并緩沖或清除透過的氫離子。上皮后屏障是指組織損傷后的修復(fù)能力。黏膜下毛細(xì)血管做為上皮后屏障可帶走上皮細(xì)胞的毒性代謝產(chǎn)物, 并給細(xì)胞間質(zhì)提供碳酸氫鹽以緩沖氫離子。黏膜屏障功能減弱時(shí), 可導(dǎo)致GERD 的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制5、 胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用胃酸和十二指腸反流物的攻擊作用 胃酸和胃蛋白酶是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致食管損害的重要因素6、

4、 食管裂孔疝食管裂孔疝 54%94% 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝7、 胃十二指腸功能異常胃十二指腸功能異常 胃排空延緩使近端胃擴(kuò)張, 易誘發(fā)一過性下食管括約肌松弛, 導(dǎo)致胃食管反流。當(dāng)十二指腸發(fā)生病變時(shí), 幽門括約肌關(guān)閉不全導(dǎo)致十二指腸胃反流。十二指腸胃反流可因胃容積的增加而致GERD 的危險(xiǎn)性增加, 含膽汁和胰酶的反流物對食管黏膜亦具有損傷作用。8、 食管內(nèi)臟高敏感食管內(nèi)臟高敏感 部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者產(chǎn)生燒心癥狀, 說明非糜爛性反流病患者可能對胃酸有高度敏感性9、 遺傳因素和遺傳因素和HP感染感染外科手術(shù)原理和方式原理原理：維持腹腔段食管長度；加強(qiáng)his角；形成

5、括約 肌抗反流活瓣 Nissens 胃底折疊術(shù) 用胃底部360包繞食管，術(shù)前檢查無食管動力減弱時(shí)，否則易出現(xiàn)吞咽困難 胃底后壁折疊術(shù)( Toupet 術(shù)) 胃底部270包繞食管，存在食管動力減弱時(shí)應(yīng)用 部分前壁半胃底折疊術(shù)(Dor 術(shù)) 胃底部180 包繞食管，術(shù)式簡單易行，對自身抗反流結(jié)構(gòu)損傷小 其它：Rossetti 、BeiseyMarkIV 、 Hill、Angelchik手術(shù)等手術(shù)要點(diǎn)1、術(shù)后吞咽困難和胃脹氣：包裹過緊、組織水腫2、包裹食管（折疊環(huán)）約2 cm3、食管、胃撕裂損傷、穿孔4 、合并食管裂孔疝應(yīng)先還納疝內(nèi)容、修補(bǔ)裂孔療效分析 并發(fā)癥發(fā)生率1-8 效果滿意度80以上 遠(yuǎn)期反

6、流癥狀控制率90以上 食管壓力監(jiān)測正常80 再手術(shù)率1.5-5食管裂孔疝（Hiatus hernia,HH） 食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上。以上。食管裂孔疝多發(fā)生于食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上，女性（尤歲以上，女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性。多于男性。 膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變

7、。 Barrett根據(jù)食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡、病理及臨床改變，將食管裂孔疝分為3型。型：滑動型食管裂孔疝；型：食管旁疝；型：混合型食管裂孔疝。由于Barrett分型簡單、實(shí)用，被國內(nèi)外普遍采用。最常見的食道裂孔疝為滑動型食管裂孔疝，占整個(gè)食管裂孔疝數(shù)量的85%左右。食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來有以下3方面的表現(xiàn)： 1、胃食管反流癥狀 表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進(jìn)食甜食、酸性食物等均可能誘發(fā)并可加重癥狀。此癥狀尤以滑動型裂孔疝多見。 2、并發(fā)癥相關(guān)癥狀 (1)出血：裂孔

8、疝有時(shí)可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。 (2)反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難，吞咽疼痛，食后嘔吐等癥狀。 (3)疝囊嵌頓：一般見于食管旁疝。裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時(shí)發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。 3、疝囊壓迫癥狀 當(dāng)疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時(shí)可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。影像學(xué)表現(xiàn) X線線：造影檢查時(shí)，直接征象為膈上疝囊。疝囊大小不等，疝囊的上界有一收縮環(huán)，即上升的下食管括約肌收縮形成的環(huán)或稱A環(huán)，該收縮環(huán)與其上方的食管蠕動無關(guān)。疝囊的下界為食

9、管裂孔形成的環(huán)形縮窄，該縮窄區(qū)的寬度常超過2cm。當(dāng)胃食管前庭段上升時(shí)，因其上皮交界環(huán)位于膈上，管腔舒張時(shí)，顯示為管腔邊緣的對稱性切跡，即食管胃環(huán)，或稱B環(huán)，此環(huán)淺時(shí)僅12mm，深時(shí)可達(dá)O5cm左右，也可呈單側(cè)性切跡表現(xiàn)，通常位于A環(huán)下方的2cm處。 不同類別的食管裂孔疝呈不同的X線表現(xiàn)(圖1)： 1短食管型短食管型顯示為略短的食管下方接擴(kuò)大的膈上疝囊，兩者之間偶可見限局型環(huán)形狹窄(即A環(huán))。由于胃及食管前庭段上升至膈上，其疝囊一側(cè)或兩側(cè)可出現(xiàn)凹陷切跡(即上升的B環(huán))。 2食管旁型食管旁型顯示疝囊在食管旁，疝囊上方無A環(huán)，賁門仍在膈下，鋇劑先沿食管賁門流入胃腔，而后進(jìn)人膈上之疝囊內(nèi)。 3混合型

10、混合型顯示賁門位置在膈上，鋇劑經(jīng)沿食管進(jìn)入賁門后，同時(shí)進(jìn)入膈下之胃腔與膈上之疝囊內(nèi)，疝囊可壓迫食管，亦可見反流征象。 4滑動型滑動型膈上疝囊并不固定存在，臥位、頭低位時(shí)顯示，而立位時(shí)易消失，其組成為胃食管前庭段及部分胃底構(gòu)成。a滑動型食管裂孔疝；b短食管型食管裂孔疝； c食管旁型食管裂孔疝；d混合型食管裂孔疝 美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會（SAGES ）工作指南 食管裂孔疝外科食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)癥：治療的適應(yīng)癥：1、內(nèi)科治療失敗的病例2、自愿接受外科治療3、并發(fā)Barett食管及狹窄、重癥反流性食管炎4、有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24hpH值監(jiān)測證明有重度反流的病例 首選

11、腹腔鏡手術(shù) 縫合縮小裂孔（2-2.5cm），充分游離疝囊，顯露雙測膈肌角，足夠進(jìn)針深度，不用可吸收線 如裂孔直徑5cm需用補(bǔ)片修補(bǔ) 存在短食管先行Collis胃食管成形術(shù) 爭議點(diǎn)：要不要加行胃底折疊術(shù)、用何種術(shù)式賁門失弛緩癥（Esophageal achalasia） 是一種食管運(yùn)動障礙性疾病,以食管缺乏蠕動和下食管括約肌(LES) 松弛不良為其特征 病因病因l遺傳因素l 病毒感染 水痘-帶狀皰疹病毒l自身免疫 HLA 型DQw 表達(dá)明顯增高；平滑肌 細(xì)胞間質(zhì)存在嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白(eosinophil cation protein ,ECP）l其它感染 南美錐蟲病感染；Hp 感染？發(fā)病機(jī)制發(fā)

12、病機(jī)制1、肌源性學(xué)說LES 壓力升高是由LES 本身病變引起2、神經(jīng)源性學(xué)說是目前人們廣泛接受的學(xué)說，認(rèn)為賁門失弛緩癥是支配LES 的肌間神經(jīng)叢中松弛LES 的神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或缺乏引起癥狀 1. 吞咽困難吞咽困難 無痛性吞咽困難是本病最常見最早出現(xiàn)的癥狀，占80%95%以上。起病癥狀表現(xiàn)多較緩慢，但亦可較急。吞咽困難多呈間歇性發(fā)作，常因情緒波動或進(jìn)食生冷和辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。 2. 食物反流和嘔吐食物反流和嘔吐 賁門失弛緩癥的患者食物反流和嘔吐發(fā)生率可達(dá)90%。嘔吐多在進(jìn)食后2030分鐘內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜食物嘔出。在并發(fā)食管炎、食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液。 3. 疼痛疼痛 約

13、占40%90%賁門失弛緩癥的患者有疼痛的癥狀，性質(zhì)不一，可為悶痛、灼痛、針刺痛、割痛或錐痛。 4. 體重減輕體重減輕 體重減輕與吞咽困難影響食物的攝取有關(guān)。臨床檢查 1. 食管鋇餐食管鋇餐X線造影線造影 吞鋇檢查見食管擴(kuò)張，食管蠕動減弱，食管末端狹窄呈鳥嘴狀，狹窄部粘膜光滑，是賁門失遲緩癥患者的典型表現(xiàn)。Henderson等將食管擴(kuò)張分為三級：I級（輕度），食管直徑小于4cm；II級（中度），直徑46cm；III級（重度），直徑大于6cm，甚至彎曲呈S形。 2. 食管動力學(xué)檢測食管動力學(xué)檢測 食管下端括約肌高壓區(qū)的壓力常為正常人的兩倍以上，吞咽時(shí)下段食管和括約肌壓力不下降。 3. 胃鏡檢查胃鏡

14、檢查 胃鏡檢查可排除器質(zhì)性狹窄或腫瘤。在內(nèi)鏡下賁門失遲緩癥表現(xiàn)特點(diǎn)有：(1) 大部分患者食管內(nèi)見殘留有中到大量的積食, 多呈半流質(zhì)狀態(tài)覆蓋管壁, 且黏膜水腫增厚致使失去正常食管黏膜色澤；(2)食管體部見擴(kuò)張, 并有不同程度扭曲變形；(3)管壁可呈節(jié)段性收縮環(huán)，似憩室膨出；(4) 賁門狹窄程度不等，直至完全閉鎖不能通過。治療方法 對輕度病人應(yīng)解釋病情，安定情緒，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，部分病人癥狀可緩解。為防止睡眠時(shí)食物溢流入呼吸道，可用高枕或墊高床頭。 藥物治療鈣離子拮抗劑硝酸鹽類藥物抗膽堿能 藥物 鎮(zhèn)靜藥物卡布特羅(carbuterol 2腎上腺素 能激動劑),等 擴(kuò)張和支架治療 肉毒桿菌毒素局

15、部注射治療 硬化劑注射治療 外科手術(shù)治療：賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）仍是目前最常用的術(shù)式。 手術(shù)指征 保守治療無效 中度以上的食管擴(kuò)張（4cm） 合并食管憩室 嚴(yán)重反流合并癥和營養(yǎng)不良（手術(shù)后臨床效果分析顯示：病程長，食管擴(kuò)張重的病人癥狀緩解程度差，并發(fā)癥多，故有人認(rèn)為診斷明確應(yīng)盡早手術(shù)）爭議1、經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)胸或經(jīng)腹手術(shù) 胸胸：肌層切開徹底，操作容易，不破壞裂孔結(jié)構(gòu)；影響肺功能，胸腔粘連阻礙手術(shù)，不易行抗反流手術(shù) 腹腹：麻醉簡單，顯露好，行抗反流手術(shù)容易，創(chuàng)傷小恢復(fù)快；切開不全，損傷裂孔結(jié)構(gòu)需加抗反流手術(shù)2、基層切開的長度基層切開的長度 食管下段4cm,向胃壁延伸不超過1cm 3、

16、加或不加抗反流手術(shù)加或不加抗反流手術(shù) 胸腹腔入路不同；10-20年隨訪約40存在胃食管反流 ；增加已有動力異常的食管排空阻力；胃底折疊可能減少斑痕粘連，減少粘膜膨出4、用何種術(shù)式用何種術(shù)式 Nissens 胃底折疊術(shù)增加排空阻力；部分胃前壁折疊(Dor 術(shù))應(yīng)用廣泛 （改良Heller手術(shù)？）食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma ） 約半數(shù)平滑肌瘤患者完全沒有癥狀，是因其它疾病行胸部X線檢查或胃腸道造影發(fā)現(xiàn)的。有癥狀的也多輕微，最常見的是輕度下咽不暢，很少影響正常飲食。病程可達(dá)數(shù)月至十多年，即使腫瘤已相當(dāng)大，因其發(fā)展很慢，梗阻癥狀也不重，這點(diǎn)在鑒別診斷上有重要意義，與食管癌所

17、致的短期內(nèi)進(jìn)行性吞咽困難不大相同。 X線食管鋇餐檢查是本病的主要診斷方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)，往往可以一次造影確診。鋇餐造曩所見取決于腫瘤的大小形態(tài)和生長方式。腔內(nèi)充盈缺損是主要表現(xiàn)，缺損呈圓形或橢圓形，邊緣光滑銳利，與正常食管分界清楚。正位時(shí)與食管長軸垂直的腫瘤輪廓由于鋇餐的對比顯示為半圓形陰影，出現(xiàn)“環(huán)形征”。腫瘤處粘膜被頂出，皺襞消失，該處鋇劑較周圍少，成一薄層，形成“瀑布征”或“涂抹征”。 纖維食管鏡檢查纖維食管鏡檢查 大部分平滑肌瘤可經(jīng)過食管鋇餐診斷，加上纖維食管鏡（實(shí)際上常用纖維胃鏡）檢查，檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，可了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目及形狀等。鏡檢能見到突出在食管腔中的腫物，表

18、面粘膜完整光滑平展，皺襞消失，呈淡紅色半透明，肌瘤邊緣隱約可見，管腔狹窄的不多。如所見粘膜正常，則不應(yīng)咬取組織檢查，因取不到腫瘤組織，又損傷了正常食管粘膜，使粘膜與腫瘤粘連，以后行粘膜外腫瘤摘除時(shí)易致破損，甚至被迫行部分食管切除重建術(shù)。在粘膜表面有改變，不能除外惡性病變的，則應(yīng)行活檢。 黏膜外腫瘤摘除加肌層修補(bǔ)術(shù)黏膜外腫瘤摘除加肌層修補(bǔ)術(shù)該術(shù)式適用于瘤體較小、腫瘤與黏膜無粘連者，是公認(rèn)的理想術(shù)式，即進(jìn)胸后游離腫瘤所在部位的一段局部食管，再縱行剖開腫瘤處的食管肌層與腫瘤包膜，在黏膜外完整摘除腫瘤，之后間斷縫合肌層切口。 電視下胸腔鏡黏膜外腫瘤摘除術(shù)電視下胸腔鏡黏膜外腫瘤摘除術(shù)對診斷明確的食管平滑

19、肌瘤，也可經(jīng)電視胸腔鏡摘除。據(jù)認(rèn)為良性平滑肌瘤大小在5cm5cm5cm左右者均可經(jīng)電視胸腔鏡摘除，術(shù)中輔以電視食管鏡監(jiān)測黏膜有無破損，同時(shí)通過內(nèi)鏡充氣協(xié)助胸內(nèi)解剖游離平滑肌瘤，適用于瘤體小、腫瘤與黏膜無粘連且胸腔亦無粘連者，優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)操作有一定難度。 食管部分切除術(shù)食管部分切除術(shù)有些作者認(rèn)為，對腫瘤較大，呈環(huán)形生長并與食管黏膜有嚴(yán)重粘連者以及術(shù)中食管黏膜損傷較重、修補(bǔ)有困難者，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，施行食管部分切除術(shù)。腫瘤有惡變者，也需要施行食管部分切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)治療要點(diǎn) 術(shù)前不要活檢，細(xì)針穿刺活檢后2周手術(shù) 術(shù)前經(jīng)食管超聲診斷和定位 術(shù)中內(nèi)鏡輔助：定位、檢查粘膜、確定切

20、除的完全性 于瘤體頂部切開肌層 粘膜損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ) 胸腔鏡手術(shù)經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸，食管壁左側(cè)瘤體經(jīng)游離食管翻轉(zhuǎn)后切除 肌層間斷絲線縫合防止粘膜膨出或假性憩室形成 1-5cm直徑腫瘤最適合手術(shù)，小于1cm可臨床觀察胃食管部分切除術(shù)胃食管部分切除術(shù)巨大的食管平滑肌瘤常見于食管下段，并能延伸到賁門或胃，與胃黏膜形成嚴(yán)重粘連，局部胃黏膜有潰瘍，需行胃食管部分切除術(shù)。據(jù)Seremitis等于1976年對838例食管平滑肌瘤的分析，約10%的病例需要施行胃食管部分切除及消化道重建術(shù)，其主要手術(shù)適應(yīng)證為： A.某些多發(fā)性食管平滑肌瘤或腫瘤發(fā)生惡變者； B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者； C.腫瘤累及食管-

21、胃結(jié)合部，施行單純黏膜外腫瘤摘除術(shù)有困難者； D.腫瘤與食管黏膜形成致密粘連，無法從黏膜外分離并摘除腫瘤的病例。 食管，胃部切除和重建術(shù)適用于瘤體大且不規(guī)則，并與黏膜嚴(yán)重粘連不易分離者，某些多發(fā)性平滑肌瘤不易全部摘除者及疑有惡變術(shù)中又不能排除惡變可能者。 食管憩室（ Esophageal diverticula ） 食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋。食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋。有有3個(gè)好發(fā)部位：個(gè)好發(fā)部位：咽食管憩室；發(fā)生在咽與食咽食管憩室；發(fā)生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；管交界處，為膨出型憩室；支氣管旁憩室；發(fā)支氣管旁憩室；發(fā)生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型憩室；憩室；膈上憩室；發(fā)生在食管下段的膈上部，膈上憩室；發(fā)生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，支氣