膽道良性疾病老年患者的治療分析

1、    【摘要】  目的  探討老年膽道良性疾病的治療方式選擇。方法  回顧性分析了1999年5月2005年4月218例60歲以上老年人膽道良性疾病的治療情況，分為手術(shù)組和非手術(shù)組，分析了疾病種類分布、合并癥類型、治療方式選擇和治療結(jié)果。結(jié)果  75.2的患者存在不同類型的合并癥。206例行手術(shù)治療，其中急診95例，手術(shù)并發(fā)癥33例?？偹劳雎?.29。結(jié)論  針對(duì)老年患者并存病多和術(shù)后并發(fā)癥多的特點(diǎn)，強(qiáng)化圍手術(shù)期處理是提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)

2、鍵?！娟P(guān)鍵詞】  膽道疾?。焕夏?#160;  Management of biliary tract benign disease in the aged【Abstract】  Objective  To discuss the selection of the treatment of elderly biliary tract benign disease.Methods  Retrospective study of the clinical data from 218 patients aged

3、 over 60 years with biliary tract benign disease who were admitted of our hospital from May 1999 to April 2005.218 patients who underwent operation and non-operative treatment were studied, the kind of disease, concomitant disease, management and outcome were analyzed.Results  75.2 percent

4、 of patients have different kinds of concomitant diseases. 206 patients underwent operation. Emergency procedure was performed in 95 patients.Complications developed in 33 patients. Among the 218 patients studied, there was 2.29 percent overall mortality.Conclusion  The patients of biliary

5、 tract disease in the aged have more coexist diseases  and more postoperative complications.Consolidate the treatment of the disease in perioperation times is the key to reducing the mortality and operative complication in these patients.【Key words】  biliary tract disease;aged我院外

6、科1999年5月2005年4月共收治膽道良性疾病574例，其中60歲以上老年人218例（38.0%），手術(shù)治療206例，保守治療12例?，F(xiàn)分析如下。1  臨床資料1.1  一般資料  本組218例，男44例，女174例，男女14。診斷依B超、CT、MRCP、手術(shù)以及術(shù)后病理確診，其中術(shù)后病理診斷為膽囊癌4例，膽囊腺體不典型增生3例。1.2  疾病類型  慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石156例，急性發(fā)作93例，其中膽囊穿孔6例，膽囊化膿37例，膽囊壞疽20例，合并膽源性胰腺炎14例；膽囊伴膽總管結(jié)石27例，

7、合并急性膽管炎9例，重癥膽管炎9例；膽道術(shù)后膽總管結(jié)石6例，合并膽道感染3例；肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化5例；急性無結(jié)石性膽囊炎9例，其中化膿性膽囊炎3例，壞疽性膽囊炎4例；萎縮性膽囊炎14例，其中合并Mirizzi綜合征2例；膽石癥合并膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺1例。1.3  合并癥   本組有164例（75.2）術(shù)前合并其他疾病，其中心臟病62例次，高血壓病69例次，慢性肺部疾病16例次，糖尿病13例次，腦血管意外后遺癥8例次，前列腺增生8例次，乙型肝炎23例次，惡性腫瘤術(shù)后5例次。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)貧血3例次，低蛋白血癥9例次。1.4  治療&

8、#160; 手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)169例，其中合并膽總管陰性探查術(shù)者10例；膽囊切除膽總管切開取石術(shù)25例；膽總管切開取石T型管引流術(shù)3例；膽管空腸吻合術(shù)8例；膽囊切除膽總管切開取石結(jié)腸內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)1例。麻醉選擇：全身麻醉連續(xù)硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉123例，連續(xù)硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉47例，全身麻醉36例（其中包括連續(xù)硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉11例）。1.5  結(jié)果  治愈201例，好轉(zhuǎn)12例，放棄治療3例，死亡2例，總死亡率2.3（含放棄治療者）。手術(shù)206例，其中急診95例，術(shù)后并發(fā)癥33例，其中急診手術(shù)者12例（22.1%）。并發(fā)癥類型：肺部感染1

9、3例次，切口感染6例次，切口裂開1例次，切口脂肪液化10例次，尿路感染9例次，營養(yǎng)不良4例次，水電解質(zhì)紊亂3例次，腦血栓形成2例次（好轉(zhuǎn)），膽漏3例次（保守治愈），應(yīng)激性潰瘍3例次，感染性休克3例次，ARDS 1例次。本組死亡2例，1例為合并膽源性胰腺炎，術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍及ARDS,死于多器官功能衰竭；1例為膽囊穿孔，術(shù)后死于感染性休克。2  討論近年來統(tǒng)計(jì)學(xué)表明，60歲以上老年人群中膽石癥的發(fā)病率高達(dá)30以上，并有隨年齡增長而增加的趨勢1；伴隨著老齡化社會(huì)的到來，老年患者將日益增多。本組60歲以上老年膽道良性疾病患者占同期患者的38.3%，且大多數(shù)老年膽道疾病須外科干預(yù)

10、才能治愈。如何保證老年患者手術(shù)的安全性，是我們醫(yī)務(wù)工作者必須面臨的課題。2.1  老年膽道疾病患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)  老年膽道疾病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要來自以下幾個(gè)方面。2.1.1  人體老化的生理改變及各種慢性疾病，降低了老年人對(duì)麻醉及手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力  使老年人手術(shù)的危險(xiǎn)性較一般成年人高，平均手術(shù)死亡率約為4%2。本組總死亡率為2.29。2.1.2  臨床表現(xiàn)與病理改變不一致易致病情延誤  膽道疾病發(fā)作時(shí)，由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，對(duì)疼痛感覺減退，腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞增多不如青壯年明

11、顯，腹壁肌肉萎縮，腹部體征不明顯，再加上老年人記憶力減退，不能正確描述病史，均導(dǎo)致臨床表現(xiàn)與病理改變嚴(yán)重程度不一致。2.1.3  由于老年人機(jī)體免疫力低下，抗感染能力差  膽道疾病發(fā)作時(shí)，病程進(jìn)展較快，加之存在不同程度動(dòng)脈硬化，末梢血管因炎癥閉塞導(dǎo)致膽囊壞疽穿孔、敗血癥、重癥膽管炎、中毒性休克等嚴(yán)重感染發(fā)生率高。本組壞疽穿孔性膽囊炎33例，重癥膽管炎9例。2.1.4  合并癥多  老年人常伴有不同程度的內(nèi)科疾病，這些疾病的存在加速原發(fā)病惡化，同時(shí)使手術(shù)耐受性下降。本組有合并癥164例，有些患者同時(shí)伴23種其他疾病，

12、最多者5種。2.1.5  病史較長，病情復(fù)雜  由于老年患者懼怕手術(shù)，膽道疾病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病變復(fù)雜，甚至癌變。本組有萎縮性膽囊炎14例，Mirizzi綜合征2例，膽內(nèi)瘺1例，術(shù)后病理確診膽囊癌4例，膽囊腺體不典型增生3例。2.1.6  老年人自身因素及社會(huì)因素致營養(yǎng)狀況低下  本組術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在貧血低蛋白血癥者12例，部分患者伴多年內(nèi)科疾病，但因經(jīng)濟(jì)或其他原因未曾正規(guī)治療過，膽道疾病急性發(fā)作，難以耐受時(shí)才急診入院，且病情均較重。2.2  加強(qiáng)圍手術(shù)期處理  針對(duì)老年膽道疾

13、病的危險(xiǎn)因素，做好圍手術(shù)期處理是治療此類患者的關(guān)鍵步驟。2.2.1  術(shù)前準(zhǔn)備  （1）首先了解患者精神狀況，做好患者的心理準(zhǔn)備，樹立起患者戰(zhàn)勝疾病的信心，不懼怕手術(shù)，急診患者更應(yīng)如此。本組放棄治療的3例患者，均為害怕手術(shù)而使手術(shù)時(shí)機(jī)一誤再誤，最終喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，應(yīng)引以為戒；（2）對(duì)合并高血壓、心臟病、慢性肺部疾病及糖尿病等內(nèi)科疾病者，請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，采取相應(yīng)措施，使血壓、血糖控制在可手術(shù)范圍，改善心肺功能，使其能耐受手術(shù)；（3）老年患者多存在營養(yǎng)狀況和免疫力低下，影響手術(shù)效果，術(shù)后易發(fā)生感染、切口裂開等，針對(duì)這些問題，我們?cè)谛g(shù)前給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸

14、新鮮血漿、白蛋白、氨基酸等糾正貧血、低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)平衡，使其調(diào)整到滿意狀態(tài)再手術(shù)治療；（4）預(yù)防感染：在手術(shù)即將開始前使用足量抗生素，使整個(gè)手術(shù)期間血液和組織維持有效的殺菌濃度能收到最佳的預(yù)防效果3。筆者常規(guī)術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次；病情復(fù)雜者，術(shù)前要作腸道準(zhǔn)備，以防內(nèi)源性細(xì)菌感染。2.2.2  麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)護(hù)  本組患者采用全身麻醉連續(xù)硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉123例，占59.7。筆者認(rèn)為全身麻醉+連續(xù)硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉的聯(lián)合方式是最佳選擇，全麻可以較淺而連硬外可以加強(qiáng)局部麻醉效果，保證腹肌松弛，可使手術(shù)野充分暴露，淺全麻可以保證

15、患者蘇醒早，能盡快恢復(fù)足夠的通氣量，減少氣管插管時(shí)間，從而減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，同時(shí)全麻可降低膽道手術(shù)術(shù)中牽拉反射，提高麻醉的安全性。據(jù)王勇4等報(bào)道老年患者膽道疾病術(shù)中出現(xiàn)迷走反射，全麻組為2.7%，硬外麻組為49.1%。術(shù)中監(jiān)護(hù)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前伴心臟病者有12例心電圖改變較前加重，有心率減慢者24例，均給予相應(yīng)處理順利度過手術(shù)期。術(shù)中注意維持血壓穩(wěn)定。2.2.3  手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)把握  只要做好圍手術(shù)期處理，患者多能耐受手術(shù)，但對(duì)有嚴(yán)重心律失常及心功能3級(jí)的患者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌。有絕對(duì)手術(shù)指征的患者，行擇期手術(shù)，急診患者應(yīng)先行

16、非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)，但若手術(shù)指征明確如膽囊壞疽穿孔、重癥膽管炎或藥物治療病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即手術(shù)，勿貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)式選擇應(yīng)遵循“簡單、快速、有效”的原則，盡可能一次性去除病灶，以免再次手術(shù)給患者造成痛苦。本組手術(shù)206例，均進(jìn)行徹底手術(shù)，除2例因手術(shù)時(shí)機(jī)太遲術(shù)后死亡外手術(shù)恢復(fù)過程均順利。2.2.4  術(shù)后處理  術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)  術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)24h，必要時(shí)延長72h，有心臟病病史者尤應(yīng)注意。本組術(shù)前伴心臟病者62例，術(shù)后均安全度過手術(shù)期，無一例心源性死亡。  預(yù)防肺部

17、并發(fā)癥  本組有肺部感染13例，其原因可能為：（1）老年人肺部代償能力差，有的術(shù)前就存在慢性肺部疾??；（2）麻醉對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，尤其全麻對(duì)呼吸的抑制，誤吸和分泌物的阻塞，影響患者的呼吸功能；（3）術(shù)后疼痛限制患者的咳嗽，使呼吸道分泌物排出不暢。老年患者一旦出現(xiàn)肺部感染，易演變?yōu)樾乃?、多器官功能衰竭等，病死率很?。因此呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)高度重視，鼓勵(lì)和幫助患者咳嗽、咳痰，早期下床活動(dòng)，應(yīng)用霧化吸入和化痰藥，并加強(qiáng)支持治療。本組術(shù)后肺部感染13例，由于處理及時(shí)，無一例發(fā)生心衰和死亡。  營養(yǎng)支持  本組切口裂開1例，低蛋白

18、血癥是其主要原因，所以術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)支持，以安全度過圍手術(shù)期。對(duì)低血鉀問題，我們的做法是術(shù)后早期補(bǔ)鉀，每日45g。  預(yù)防血栓形成  老年膽道疾病患者大多伴有高脂血癥，血黏度高，易發(fā)生血栓，加上手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的打擊以及老年患者凝血機(jī)制差，術(shù)中術(shù)后止血藥物的應(yīng)用，出現(xiàn)血栓形成的幾率很高。術(shù)后肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓形成的時(shí)有報(bào)道6。本組無肺栓塞和雙下肢深靜脈血栓形成，但發(fā)生2例腦血栓形成患者，均有高血壓高血脂病史，應(yīng)引起警惕。術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后盡可能少用或不用止血藥物，術(shù)后早期應(yīng)用低分子右旋糖酐及復(fù)方丹參等，鼓勵(lì)患者早期作下肢運(yùn)動(dòng)或下床活動(dòng)是預(yù)防血栓形成的有效手段。【參考文獻(xiàn)】1  童坦君，張宗玉.醫(yī)學(xué)老年學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，378.2  黃志強(qiáng).現(xiàn)代基礎(chǔ)外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1992，335，341.3&