甘露醇和高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的作用效果比較

1、甘露醇和高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的作用效果比較053067 陳治松一 臨床資料患者，男，62歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力，頭痛2小時(shí)，意識(shí)障礙1小時(shí)”入院，患者于2小時(shí)前因情緒激動(dòng)突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴頭部脹痛、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨即坐下休息，無(wú)好轉(zhuǎn)，頭痛進(jìn)行性加重，病程中無(wú)腹痛，血尿，視物模糊，聽(tīng)力異常。1小時(shí)前，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，遂急診入我院。既往史：患者有高血壓史10年，最高200/120mmHg,長(zhǎng)期服用“珍菊降壓片”，血壓控制情況不詳。余無(wú)特殊。查體：體溫37度，呼吸25次/分，心率110次/分，血壓180/100mmHg,神志不清，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，

2、左側(cè)肢體肌張力降低，肌力0級(jí)，Babinski征陽(yáng)性，頸部抵抗，Kenig征陽(yáng)性。特殊檢查：頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約為15ml,中線結(jié)構(gòu)輕微移位。 眼底檢查：雙側(cè)視乳頭水腫診斷：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，顱內(nèi)高壓 2高血壓病3級(jí)，極高危組二 臨床問(wèn)題：該患者診斷為高血壓腦出血，并伴有顱內(nèi)高壓，后者屬于腦外科危急重癥，必須以最快的速度降低顱內(nèi)壓力，否則病人將迅速進(jìn)展為腦疝，并最終死亡，因此如何在外科手術(shù)準(zhǔn)備好之前盡快降低顱內(nèi)壓力成為了急診治療的關(guān)鍵。目前最為有效的降低顱內(nèi)壓的方法就是脫水降顱壓法，最常用的藥物為甘露醇，其在降低顱內(nèi)壓方面的作用已得到肯定，雖然甘露醇的應(yīng)用挽救了許多人的

3、生命，但相對(duì)于發(fā)展迅猛的顱內(nèi)高壓來(lái)說(shuō)，甘露醇的作用速度仍相對(duì)緩慢，作用強(qiáng)度仍相對(duì)弱小，因此仍有許多人死亡，近來(lái)許多研究表明高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓中的作用較為迅速，因此可以代替甘露醇作為降顱壓的首選藥物。據(jù)此提出問(wèn)題：（1）高滲鹽水的降顱壓作用是否比甘露醇更快更強(qiáng)。（2）高滲鹽水代替甘露醇能否降低顱內(nèi)高壓患者的死亡率。三 證據(jù)檢索和檢索結(jié)果通過(guò)PUBMED和Cochrane圖書館對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索的文獻(xiàn)類型有：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、Meta分析、臨床實(shí)踐指南。制定了以下策略：1. 利用PUBMED進(jìn)行文獻(xiàn)檢索檢索主題詞：intracranial hypertensio

4、n , mannitol , hypertonic saline利用主題詞進(jìn)行檢索，最終取三者的交集，限定為以上四種文獻(xiàn)類型得到如下結(jié)果：檢出PCT文獻(xiàn)3篇：1: Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):196-202; discussion 257-8. LinksComment in: Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):257-8. Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solution

5、 on increased intracranial pressure after brain injury.Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty T.Intensive Care Unit, Western General Hospital, Edinburgh, UK.2: Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):R530-40. Epub 2005 Aug 9. LinksEfficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol

6、15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial ISRCTN62699180.Harutjunyan L, Holz C, Rieger A, Menzel M, Grond S, Soukup J.Department of Anesthesia and Critical Care, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, Halle, Germany. arlilithy

7、ahoo.de3.Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol.Vialet R, Albanèse J, Thomachot L, Antonini F, Bourgouin A, Alliez B, Martin C.Department o

8、f Anesthesia and Intensive Care, School of Medicine, Marseilles University Hospital System, 13915 Marseilles Cedex 20, France.檢出Meta分析0篇檢出臨床實(shí)踐指南0篇2. 利用Cochrane 圖書館進(jìn)行檢索檢索關(guān)鍵詞和方法與用PUBMED檢索時(shí)一致檢出SR文獻(xiàn)1篇Intervention ReviewMannitol for acute traumatic brain injuryAbel Wakai1, Ian G Roberts2, Gillian Schierh

9、out31Division of Emergency Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada. 2Cochrane Injuries Group, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK. 3c/o Cochrane Injuries Group, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK檢出RCT文獻(xiàn)10篇在此不列出。詳見(jiàn)附錄可將檢索結(jié)果歸納于下表：文

10、獻(xiàn)類型系統(tǒng)評(píng)價(jià)RCTMeta分析臨床實(shí)踐指南可用證據(jù)PUBMED3003Cochrane11010四 證據(jù)評(píng)價(jià)通過(guò)仔細(xì)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的摘要，排除了一篇在Cochrane中查到的RCT文獻(xiàn)，其他均符合標(biāo)準(zhǔn)，可作為可用證據(jù)，由于所查的相關(guān)文獻(xiàn)類型均為一類證據(jù)，所以可以認(rèn)為這些文獻(xiàn)的可信度較高。五 回答問(wèn)題通過(guò)仔細(xì)閱讀分析相關(guān)文獻(xiàn)，可對(duì)提出的問(wèn)題作出經(jīng)下回答1. 高滲鹽水的降顱壓作用是否比甘露醇更快更強(qiáng)。通過(guò)對(duì)所有臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析，發(fā)現(xiàn)大部分文獻(xiàn)認(rèn)為高滲鹽水的降低顱內(nèi)壓作用比甘露醇來(lái)的更快更強(qiáng)。如Vialet R 在Isovolume hypertonic solutes (sodium chl

11、oride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol.一文中提出：2ml/kg的7.5%的高滲鹽水比2ml/kg的20%的甘露醇的脫水作用更快更強(qiáng)，而且更安全。只有一篇文獻(xiàn)認(rèn)為兩者作用相近，因此即使沒(méi)有進(jìn)行Meta分析，我們依然可以認(rèn)為，高滲鹽水降顱壓作用比甘露醇更快更強(qiáng)，而且更安全，臨床推薦使用2ml/kg7.5%生理鹽水快速靜脈滴注。2.

12、 高滲鹽水代替甘露醇能否降低顱內(nèi)高壓患者的死亡率。按照常理，只有在顱內(nèi)壓升高到一定程度的時(shí)候才出現(xiàn)腦疝導(dǎo)致病人死亡，因此顱內(nèi)壓降低得越多越快，其死亡率就會(huì)越低。事實(shí)也是如此，在Cochrane 圖書館中找到一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，作者通過(guò)一些隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)后這樣寫道：it found that treatment with mannitol may increase the likelihood of death when compared to treatment with hypertonic saline. 這就充分說(shuō)明了高鹽水代替甘露醇能降低顱內(nèi)高壓患者的死亡率。當(dāng)然由于目前這方面的文獻(xiàn)較少，所

13、以得出的結(jié)論可能不夠確切，但目前我們可以認(rèn)為高滲鹽水可以替代甘露醇用于急性顱內(nèi)高壓的治療。六應(yīng)用證據(jù)該患者入院后，即可行2ml/kg7.5%的高滲鹽水快速靜脈滴注，同時(shí)密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，并迅速作好手術(shù)準(zhǔn)備，爭(zhēng)取盡快行開(kāi)顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。按上述治療仍無(wú)效，且手術(shù)條件不具備時(shí)，可重復(fù)使用高滲鹽水靜注，有可能達(dá)到甘露醇所不能達(dá)到的作用，由于作用安全，高滲鹽水甚至可較長(zhǎng)時(shí)間使用。基本康復(fù)后，注意控制血壓。但是我們也注意到患者意識(shí)喪失已有一個(gè)小時(shí)，而這一個(gè)小時(shí)內(nèi)增高的顱內(nèi)壓可能導(dǎo)致腦組織不可逆有損害，因此我們必須早期應(yīng)用高滲鹽水，越早越好，我們可以在救護(hù)車上進(jìn)行高滲鹽水的滴注，

14、這樣能大大縮短顱內(nèi)高壓狀態(tài)的時(shí)間。附錄：Cochrane 圖書館中查到的RCT文獻(xiàn)select this item for export Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased intracranial pressure. Francony G, Fauvage B, Falcon D, Canet C, Dilou H, Lavagne P, Jacquot C, Payen JFYear: 2008Record select this item for export Ro

15、le of hypertonic saline for the management of intracranial hypertension after stroke and traumatic brain injury Forsyth L L , Liu-DeRyke X , Parker D Jr, Rhoney D HYear: 2008Record select this item for export Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in se

16、vere traumatic brain-injured patients Ichai C , Armando G , Orban J C , Berthier F , Rami L , Samat-Long C , Grimaud D , Leverve XYear: 2008Record   select this item for export Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxyethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased int

17、racranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial ISRCTN62699180. Harutjunyan L, Holz C, Rieger A, Menzel M, Grond S, Soukup JYear: 2005Record select this item for export Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline/6% dextran solut

18、ion on increased intracranial pressure after brain injury. Battison C, Andrews PJ, Graham C, Petty TYear: 2005Record select this item for export Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is m

19、ore effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Vialet R, Alban鑣e J, Thomachot L, Antonini F, Bourgouin A, Alliez B, Martin CYear: 2003Record select this item for export The effect of a single dose of 3% hypertonic saline versus mannitol 20% for treatment of brain oedema and intracranial hypertension in postoperative patients with supratentorial gliomata. Afifi W, Abdallah I, Yosry M, Awad WYear: 2003Record select this item for export Effe