安徽省眾創(chuàng)空間

1、 安徽省眾創(chuàng)空間備案申 報 書眾創(chuàng)空間名稱： 場所地址： 運營主體： （蓋章） 申報日期： 二一六年三月安徽省眾創(chuàng)空間備案申請表眾創(chuàng)空間名稱運營主體名稱(蓋章)注冊地址運營主體性質(zhì)1.事業(yè) 2.企業(yè)（國有、民營） 3.其他 機構(gòu)類型綜合型 專業(yè)型組織機構(gòu)代碼法人代表注冊時間運營時間聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真管理服務(wù)團隊人數(shù)大專以上管理服務(wù)團隊人數(shù)接受從業(yè)人員專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師人數(shù)自主支配場地面積辦公與服務(wù)場地面積入駐初創(chuàng)企業(yè)數(shù)量入駐創(chuàng)業(yè)團隊數(shù)量開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動次數(shù)擁有種子資金或孵化資金額市科技局審核意見（蓋章） 年 月 日 目錄第一部分眾創(chuàng)空間概況第二部分主要負責(zé)人及團隊簡介第三部分眾創(chuàng)空間

2、定位、特色和理念第四部分服務(wù)模式和內(nèi)容（含導(dǎo)師、培訓(xùn)、路演、沙龍、大賽、資源對接等）第五部分場地與硬件設(shè)施情況第六部分投融資服務(wù)情況第七部分成功孵化案例2個第八部分發(fā)展思路、目標和任務(wù)第九部分附件 第一部分眾創(chuàng)空間概況（主要介紹申報主體、區(qū)位情況、場地情況、運營主體的資質(zhì)與實力，組織結(jié)構(gòu)、主要職責(zé)等。） 第二部分主要負責(zé)人及團隊簡介 （主要介紹眾創(chuàng)空間運營管理團隊創(chuàng)業(yè)孵化專業(yè)能力，包括具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷的人數(shù)及占比，主要管理團隊成員基本情況、工作經(jīng)驗、管理水平、經(jīng)營能力、培訓(xùn)經(jīng)歷等。） 第三部分眾創(chuàng)空間定位、特色和理念（介紹發(fā)展目標、定位、特色、發(fā)展方向及理念、服務(wù)功能、服務(wù)戰(zhàn)略與計劃）

3、第四部分服務(wù)模式和內(nèi)容1.（在投資促進型、培訓(xùn)輔導(dǎo)型、媒體延伸型、專業(yè)服務(wù)型、創(chuàng)客孵化型等已有模式中任選一種，或自身使用的其他有效服務(wù)特色模式，圍繞功能的特色，并結(jié)合眾創(chuàng)空間其他重要功能，展開具體介紹。其中，投資促進型主要突出介紹主體建立的種子資金與天使投資基金情況，及與其他創(chuàng)業(yè)投資、擔保機構(gòu)、銀行等金融機構(gòu)建立的業(yè)務(wù)聯(lián)系；培訓(xùn)輔導(dǎo)型突出介紹自身具備的創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師工作機制和服務(wù)體系及隊伍建設(shè)情況，開展的培訓(xùn)輔導(dǎo)活動介紹；媒體延伸型突出介紹創(chuàng)業(yè)媒體服務(wù)能力，為創(chuàng)業(yè)者提供的宣傳、信息、推廣服務(wù)情況，自主創(chuàng)辦的線上宣傳、交流和對接平臺情況，線上線下平臺運營情況；專業(yè)服務(wù)型突出介紹專業(yè)科研設(shè)施和儀器設(shè)備情

4、況，專業(yè)服務(wù)人員的基本情況，近一年為創(chuàng)業(yè)者提供的專業(yè)服務(wù)情況；創(chuàng)客孵化型突出介紹為創(chuàng)客提供互聯(lián)網(wǎng)資源、開源軟硬件平臺、開放實驗室、加工車間、產(chǎn)品設(shè)計輔導(dǎo)、供應(yīng)鏈管理服務(wù)和創(chuàng)意思想交流空間等服務(wù)情況，典型創(chuàng)客孵化案例等。其他模式突出介紹依托的核心資源，以及圍繞核心資源開展創(chuàng)業(yè)服務(wù)的情況。）2.（舉辦日常性創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)等活動，為創(chuàng)業(yè)者提供供應(yīng)鏈管理、人力資源、創(chuàng)意思想交流對接、“眾包眾籌眾創(chuàng)”和國際合作等服務(wù)的情況；整合并鏈接社會資源，與高校、科研院所或行業(yè)組織及各類專業(yè)服務(wù)機構(gòu)緊密合作，充分利用政府延伸服務(wù)、本地存量科研與生產(chǎn)設(shè)施及公共交通、生活資源等外部條件，為創(chuàng)業(yè)者提供便利化服務(wù)等方面

5、的情況；以及將服務(wù)延伸至線上等的情況。） 第五部分場地與硬件設(shè)施情況 （主要介紹可自主支配的場地的區(qū)位與便利化服務(wù)條件；場地面積與公共辦公場地面積；開放共享式辦公場地、寬帶接入、互聯(lián)網(wǎng)資源、開源軟硬件平臺、儀器設(shè)備、實驗室及簡式餐飲等硬件設(shè)施、設(shè)備情況等。） 第六部分投融資服務(wù)情況 （設(shè)立種子基金，聚集天使投資人與投資機構(gòu)，為創(chuàng)業(yè)者提供資金支持和融資服務(wù)促進創(chuàng)業(yè)者創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的情況。） 第七部分成功孵化案例2個 （主要介紹包括創(chuàng)客與創(chuàng)業(yè)團隊等服務(wù)對象的整體情況，入駐時間，在孵期間的發(fā)展情況以及眾創(chuàng)空間對其服務(wù)和扶持情況，以及成功孵化畢業(yè)之后的現(xiàn)況，。） 第八部分發(fā)展思路、目標和任務(wù) （主要介紹眾創(chuàng)

6、空間的發(fā)展思路、方向以及任務(wù)，建有圍繞培育孵化創(chuàng)業(yè)團隊或初創(chuàng)期小微企業(yè)為目的的新型孵化運行機制、定期開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)活動的創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)制度、規(guī)范的創(chuàng)業(yè)團隊、初創(chuàng)期小微企業(yè)入駐和退出機制。專注于特定產(chǎn)業(yè)或技術(shù)領(lǐng)域的眾創(chuàng)空間，應(yīng)有明確的專業(yè)發(fā)展方向，并建有專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，擁有專業(yè)化的技術(shù)咨詢能力和管理能力） 第九部分附件1、眾創(chuàng)空間運營主體相關(guān)證明材料。主要包括：市科技局出具的備案推薦函，營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件。2、眾創(chuàng)空間場地情況及證明材料。主要包括：眾創(chuàng)空間現(xiàn)有場地情況表（見表1）、場地產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件；受托管理的場地請?zhí)峁Ψ疆a(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件并提供雙方協(xié)議證明復(fù)印件，租賃

7、孵化場地請?zhí)峁┳赓U合同復(fù)印件（包括房屋產(chǎn)權(quán)證及附圖）。3、眾創(chuàng)空間管理服務(wù)團隊人員情況。主要包括：管理服務(wù)團隊簡歷（見表2），從業(yè)人員培訓(xùn)證書。4、眾創(chuàng)空間入駐企業(yè)或創(chuàng)業(yè)團隊情況。主要包括：入駐創(chuàng)業(yè)企業(yè)（團隊）情況匯總表（見表3），入駐企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，創(chuàng)業(yè)團隊服務(wù)協(xié)議;5、擁有種子資金、孵化資金的相關(guān)證明材料。主要包括：種子資金、孵化資金設(shè)立情況表（見表4）、存款證明、設(shè)立種子資金、孵化資金的文件、如何使用種子資金、孵化資金的文件等，并提供資金使用案例證明材料（如：投資證明等）；6、當?shù)卣畬Ρ妱?chuàng)空間以及在孵企業(yè)、創(chuàng)業(yè)團隊的優(yōu)惠政策。 7、會計師事務(wù)所審計的上年度財務(wù)審計報告（當年成立的可只提供財務(wù)報表）；   8.專業(yè)設(shè)備清單及發(fā)票、寬帶合同等購買憑證，現(xiàn)有設(shè)備使用記錄與使用計劃，需添置設(shè)備的采購規(guī)劃；  9.管理制度清單及文本；  10創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師聘書，服務(wù)協(xié)議和服務(wù)活動記錄等。表1安徽省眾創(chuàng)空間場地情況表場地總面積（平米）其中： 入駐團隊或企業(yè)用面積公共服務(wù)面積產(chǎn)權(quán)情況：自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃其他表2管理服務(wù)團隊人員名單序號姓 名性 別年 齡職務(wù)職稱學(xué)歷專業(yè)工作分工是否接受從業(yè)人員培訓(xùn)表3入駐創(chuàng)業(yè)團隊或初創(chuàng)期小微企業(yè)匯總表序號團隊（小微企業(yè)）名稱成立時間入駐時