廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理規(guī)定配套表格

1、廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理規(guī)定配 套 表 格廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制目 錄建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記書4未辦理監(jiān)督登記手續(xù)報告書12補辦監(jiān)督登記手續(xù)請示書13工程開工告知書14建設(shè)工程質(zhì)量安全管理體系登記表15項目管理人員變更報告16危險性較大分部分項工程告知書17建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督抽查記錄20工程質(zhì)量安全隱患限期整改通知書21工程質(zhì)量安全隱患局部停工整改通知書23工程質(zhì)量安全隱患停工整改通知書25整改回復(fù)書27（局部）停工整改回復(fù)書28恢復(fù)施工通知書29建設(shè)工程質(zhì)量事故報告單30中止監(jiān)督告知書31恢復(fù)監(jiān)督告知書32終止監(jiān)督告知書33項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評

2、結(jié)果告知書34工序驗收告知書35工程竣工驗收告知書36施工單位工程竣工報告37監(jiān)理單位工程竣工質(zhì)量評價報告39勘察單位勘察文件及實施情況檢查報告41設(shè)計單位設(shè)計文件及實施情況檢查報告42建設(shè)工程質(zhì)量竣工驗收意見書43建設(shè)工程竣工驗收報告47竣工驗收存在問題整改通知書53竣工驗收存在問題整改驗收意見書54重新組織竣工驗收通知書55建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督報告56桂質(zhì)安監(jiān)檔表1監(jiān)督登記號： 行政區(qū)劃代碼 年 份 流水號建 設(shè) 工 程 質(zhì) 量 安 全 監(jiān) 督登 記 書建設(shè)單位： 工程名稱： 監(jiān)督機構(gòu)： 廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制填表說明一、 本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位必須對所提交資料的真實性負責(zé)。二

3、、 監(jiān)督登記手續(xù)由建設(shè)單位在工程所在地工程質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)辦理（部分地區(qū)在政務(wù)中心集中辦理）。三、 根據(jù)廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理規(guī)定，下列工程應(yīng)辦理監(jiān)督登記手續(xù)：在我區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，符合核發(fā)施工許可證條件的各類房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程（以下統(tǒng)稱“工程”）的新建、擴建、改建工程。根據(jù)建筑工程施工許可管理辦法，各類房屋建筑及其附屬設(shè)施的建造、裝修裝飾和與其配套的線路、管道、設(shè)備的安裝，以及城鎮(zhèn)市政基礎(chǔ)設(shè)施工程，其中工程投資額在30萬元以下或者建筑面積在300平方米以下的建筑工程可不辦理。四、 本表一式5份。工程質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)留存1份；建設(shè)單位領(lǐng)取4份：自存2份，代

4、交監(jiān)理單位、施工單位各1份。一、 工程概況工程名稱工程地址地理定位信息建筑面積（m2）（或工程規(guī)模）工程類型結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)地下 層地上 層工程造價（萬元）設(shè)備安裝工作量市政工程工作量計劃開工日期計劃竣工日期建設(shè)單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級施工圖審查機構(gòu)資質(zhì)等級注：1、地理定位信息填寫工程建設(shè)用地外圍四角的經(jīng)度和緯度；工程類型分住宅、商住、公共、廠房、裝飾裝修、設(shè)備安裝、道路、橋梁、園林綠化、管道、其它；對市政道路和橋梁，不用填寫建筑面積，而是填寫市政道路或橋梁的長度。 2、建設(shè)單位“資質(zhì)等級”僅房產(chǎn)開發(fā)企業(yè)須填寫。二、 應(yīng)提交的附件資料（一）工程

5、質(zhì)量監(jiān)督登記1. 施工、監(jiān)理合同；2. 施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書；3. 經(jīng)企業(yè)法人批準(zhǔn)的施工項目部和項目監(jiān)理機構(gòu)各自的人員名單、照片（兩寸白底彩照）、簽名樣式和職責(zé)分工文件；4. 項目經(jīng)理、施工員、質(zhì)檢員、取樣員、總監(jiān)理工程師、專業(yè)監(jiān)理工程師、見證員以及其他監(jiān)理人員的執(zhí)業(yè)資格證書或上崗證書；5. 施工圖設(shè)計文件審查合格文件和備案證明文件；6. 巖土工程勘察報告；7. 建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位項目負責(zé)人取得的法定代表人授權(quán)書；8. 建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位項目負責(zé)人簽認的工程質(zhì)量終身責(zé)任制承諾書。以上資料中，第1、4、5項的原件經(jīng)查看后退還建設(shè)單位，

6、監(jiān)督機構(gòu)留存復(fù)印件；第2項監(jiān)督機構(gòu)留存復(fù)印件；第3、7、8項的原件由監(jiān)督機構(gòu)留存；第6項的原件經(jīng)查看后退還建設(shè)單位。（二）工程安全監(jiān)督登記1. 施工、監(jiān)理合同（施工合同中應(yīng)包含約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃）；2. 施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書；3. 經(jīng)企業(yè)法人批準(zhǔn)的施工項目部和項目監(jiān)理機構(gòu)各自的人員名單、照片（兩寸白底彩照）、簽名樣式和職責(zé)分工文件；4. 項目經(jīng)理、專職安全員、總監(jiān)理工程師以及其他監(jiān)理人員的執(zhí)業(yè)資格證書或上崗證書；5. 施工企業(yè)（含分包企業(yè)）安全生產(chǎn)許可證；6. 項目經(jīng)理和專職安全員的安全生產(chǎn)考核合格證、續(xù)期記錄；7. 本項目所含危險性較大分部分項工程一覽表；8. 在拆遷

7、場地上新建的工程或待建場地內(nèi)有地下管線的工程 ，場地的原有管線布置圖，或場地內(nèi)無管線的證明文件；9. 工程概況；10. 建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責(zé)人簽署的安全生產(chǎn)承諾書。以上資料中，第1、4、6、8項的原件經(jīng)查看后退還建設(shè)單位，監(jiān)督機構(gòu)留存復(fù)印件；第2、5項監(jiān)督機構(gòu)留存復(fù)印件；第3、7、9、10項的原件由監(jiān)督機構(gòu)留存。當(dāng)質(zhì)量監(jiān)督登記和安全監(jiān)督登記手續(xù)同時辦理時，相同的資料僅須提供一份。三、 建設(shè)單位項目管理人員一覽表法定代表人： 聯(lián)系電話：姓名項目職務(wù)職稱專業(yè)聯(lián)系電話項目負責(zé)人四、 項目勘察人員一覽表法定代表人： 聯(lián)系電話：姓名項目職務(wù)職稱專業(yè)注冊證書號碼聯(lián)系電話項目負責(zé)人五、

8、項目設(shè)計人員一覽表法定代表人： 聯(lián)系電話：姓名項目職務(wù)職稱專業(yè)注冊證書號碼聯(lián)系電話項目負責(zé)人六、 施工項目經(jīng)理部質(zhì)量安全管理人員一覽表（附表1）七、 項目監(jiān)理機構(gòu)人員一覽表（附表2）八、 本登記書中各單位相關(guān)人員有變動時，必須在變動后3個工作日內(nèi)書面告知監(jiān)督機構(gòu)。建設(shè)單位： 監(jiān)督機構(gòu)：（公章） （公章）聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 電 話： 電 話： 年 月 日附表1：施工單位項目經(jīng)理部質(zhì)量安全管理人員名單施工單位名稱（公章）： 法定代表人： 法定代表人聯(lián)系電話：序號項目職務(wù)姓 名公司職務(wù)職稱專業(yè)身份證號證書名稱注冊/崗位/安全生產(chǎn)考核合格證書號碼簽名樣式聯(lián)系電話兩寸免冠彩色照片注：填入本表的人員包括項

9、目負責(zé)人、總工程師、質(zhì)檢員、安全員、施工員、取樣員；本表可另附頁。 共 頁，第 頁附表2：監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構(gòu)人員名單監(jiān)理單位名稱（公章）： 法定代表人： 法定代表人聯(lián)系電話：序號項目職務(wù)姓 名公司職務(wù)職稱專業(yè)身份證號證書名稱注冊/崗位/安全生產(chǎn)考核合格證書號碼簽名樣式聯(lián)系電話兩寸免冠彩色照片注：填入本表的人員包括項目總監(jiān)理工程師、總監(jiān)代表、專業(yè)監(jiān)理工程師、見證員；本表可另附頁。 共 頁，第 頁桂質(zhì)安監(jiān)檔表2編號：××××（年份）×××（流水號）未辦理監(jiān)督登記手續(xù)報告書 （建設(shè)行政主管部門）： 我站受委托對轄區(qū)內(nèi)的建設(shè)工程進

10、行工程質(zhì)量安全監(jiān)督。 我站于 年 月 日發(fā)現(xiàn) 單位建設(shè)的 （工程名稱）尚未辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)即已開始施工，形象進度為 。根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理條例（國務(wù)院令第279號）第五十六條，請 （建設(shè)行政主管部門）責(zé)令建設(shè)單位改正。建設(shè)單位補辦監(jiān)督登記手續(xù)時，我站將根據(jù)廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理規(guī)定（桂建質(zhì)20143號）第十七條向 （建設(shè)行政主管部門）請示是否同意建設(shè)單位補辦監(jiān)督登記手續(xù)。 特此報告。 （監(jiān)督機構(gòu)名稱）（公章） 年 月 日廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制 桂質(zhì)安監(jiān)檔表3 編號：××××（年份）×

11、15;×（流水號）補辦監(jiān)督登記手續(xù)請示書 （建設(shè)行政主管部門）： 我站受委托對轄區(qū)內(nèi)的建設(shè)工程進行工程質(zhì)量安全監(jiān)督。 單位建設(shè)的 （工程名稱）尚未辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)即已開始施工，形象進度為 。建設(shè)單位已組織對已施工部分的工程質(zhì)量進行了評價，評價結(jié)論為合格。建設(shè)單位現(xiàn)根據(jù)廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理規(guī)定（桂建質(zhì)20143號）第十七條的規(guī)定向我站提交了補辦監(jiān)督登記手續(xù)的資料。我站擬同意建設(shè)單位補辦監(jiān)督登記手續(xù)，特向 （建設(shè)行政主管部門）請示是否同意建設(shè)單位補辦監(jiān)督登記手續(xù)。 （監(jiān)督機構(gòu)名稱）（公章） 年 月 日廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)

12、檔表4工程開工告知書廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制 監(jiān)督站：我公司承建的 項目已于 年 月 日取得施工證可證（證號： ），現(xiàn)定于 年 月 日開工。特此告知。 附件：開工令項目負責(zé)人簽名： 單位質(zhì)安部門負責(zé)人簽名：施工單位（蓋章）： 日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表5建設(shè)工程質(zhì)量安全管理體系登記表工程名稱建設(shè)單位施工單位項目職務(wù)姓 名專業(yè)與技術(shù)職稱崗位證書及編號項目負責(zé)人項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員土建施工員管道施工員電氣施工員曖通施工員專職安全員取樣員監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師代表專業(yè)監(jiān)理工程師安全監(jiān)理工程師見證員勘察設(shè)計單位勘察項目負責(zé)人設(shè)計項目負責(zé)人注冊建筑工程師注冊結(jié)構(gòu)工程師建設(shè)單位項目負責(zé)人現(xiàn)場代表

13、見證員審查意見監(jiān)督員： 年 月 日廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)檔表6項目管理人員變更報告 監(jiān)督站：因 （原因），從 年 月 日起，我項目 （項目職務(wù)）由 （姓名）變更為 （姓名），崗位證號為： ，職稱為 。變更后人員的彩色照片及簽名樣式如下：姓名二寸彩色照片簽名樣式附件：變更文件（含建設(shè)和監(jiān)理單位審核同意意見、崗位證書和職稱證書復(fù)印件等）項目負責(zé)人簽名： 單位質(zhì)安部門負責(zé)人簽名：施工單位（公章）： 日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表7監(jiān)督登記號： 危險性較大分部分項工程告知書 監(jiān)督站： 項目中存在的危險性較大分部分項工程如下表所示： 危險性較大的分部分項工程清單打“”表示有該項內(nèi)容一、基坑支護、降

14、水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護、降水工程。二、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程

15、。（二）采用起重機械進行安裝的工程。（三）起重機械設(shè)備自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（三）懸挑式腳手架工程。（四）吊籃腳手架工程。（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（六）新型及異型腳手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（二）采用爆破拆除的工程。七、其它（一）建筑幕墻安裝工程。（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（三）人工挖擴孔樁工程。（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（五）預(yù)應(yīng)力工程。（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。超過一

16、定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單打“”表示有該項內(nèi)容一、深基坑工程（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。三、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起

17、重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程。（二）起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。四、腳手架工程（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。（四）文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史

18、文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。 六、其它（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程。我單位對本告知書的真實性負責(zé)，并確認本工程無未告知的其它危險性較大分部分項工程。項目負責(zé)人簽名： 單位安全分管負責(zé)人簽名：施工單位（公章）：日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表8建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督抽查記錄 年 月 日 天氣： 工程名稱： 建設(shè)單位： 施工單位： 項目經(jīng)

19、理： 監(jiān)理單位： 總監(jiān)理工程師： 形象進度監(jiān)督抽查內(nèi)容和情況：監(jiān) 督 處 理 情 況監(jiān)督人員（簽字）：廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制 桂質(zhì)安監(jiān)檔表9工程質(zhì)量安全隱患限期整改通知書編號： （單位名稱）：我站于 年 月 日對你單位承（參）建的 工程進行了抽查，發(fā)現(xiàn)存在下列問題： 請你單位于 年 月 日前將上述問題整改完畢，并將書面整改報告報送我站 （地址： ，電話： ）。整改報告要求如下：1. 整改報告應(yīng)包括對產(chǎn)生質(zhì)量安全隱患的原因分析、整改措施、整改實施過程、整改記錄、整改結(jié)果等內(nèi)容，實體整改內(nèi)容應(yīng)附整改前后對比彩色照片。整改報告必須如實反映整改情況并能證明已完成整改。2. 整改報告應(yīng)在施工項

20、目部自檢合格，項目負責(zé)人簽字認可的前提下，報公司質(zhì)量安全部門負責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽認并加蓋公章，然后送項目總監(jiān)理工程師復(fù)查簽認。 你單位必須對整改報告的真實性負責(zé)，我站將視情況對整改情況進行抽查。你單位未能在期限內(nèi)完成整改并提交整改報告的，必須在整改期滿前向我站提交書面延期完成整改申請報告，并說明需要延期的理由，經(jīng)我站同意可適當(dāng)延期。你單位未能在期限內(nèi)提交整改報告，也未向我站提交書面延期完成整改申請報告的，我站將發(fā)出停工隱患整改通知書并提請住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門實施行政處罰。 （監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日簽收人簽名：簽收人聯(lián)系電話：簽收日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表10工程質(zhì)量安全隱患局部停工整改通知書

21、編號： （單位名稱）：我站于 年 月 日對你單位參建的 工程進行了抽查，發(fā)現(xiàn)存在下列問題： 請你單位在接到本通知后立即停止下列部位的施工：請你單位于 年 月 日前將上述問題整改完畢，并將整改報告報送我站（地址： ，電話： ）。 整改報告要求如下：1. 整改報告應(yīng)包括對產(chǎn)生質(zhì)量安全隱患的原因分析、整改措施、整改實施過程、整改記錄、整改結(jié)果等內(nèi)容，實體整改內(nèi)容應(yīng)附整改前后對比彩色照片。整改報告必須如實反映整改情況并能證明已完成整改。2. 整改報告應(yīng)在施工項目部自檢合格項目負責(zé)人簽字認可的前提下，報公司質(zhì)量安全部門負責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽認并加蓋公章，然后送項目總監(jiān)理工程師復(fù)查簽認。你單位必須對整改報

22、告的真實性負責(zé)，我站將視情況對整改情況進行抽查。你單位未能在期限內(nèi)完成整改并提交整改報告的，必須在整改期滿前向我站提交書面延期完成整改申請報告，并說明需要延期的理由，經(jīng)我站同意可適當(dāng)延期。你單位未能在期限內(nèi)提交整改報告，也未向我站提交書面延期完成整改申請報告的，我站將發(fā)出停工隱患整改通知書并提請住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門實施行政處罰。 （監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日簽收人簽名：簽收人聯(lián)系電話：簽收日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表11工程質(zhì)量安全隱患停工整改通知書編號： （單位名稱）：我站于 年 月 日對你單位參建的 工程進行了抽查，發(fā)現(xiàn)存在下列問題： 請你單位于 年 月 日前 將上述問題整改完畢，并將整改報告報

23、送我站（地址： ，電話： ）。 整改報告要求如下：1. 整改報告應(yīng)包括對產(chǎn)生質(zhì)量安全隱患的原因分析、整改措施、整改實施過程、整改記錄、整改結(jié)果等內(nèi)容，實體整改內(nèi)容應(yīng)附整改前后對比彩色照片。整改報告必須如實反映整改情況并能證明已完成整改。2. 整改報告應(yīng)在施工項目部自檢合格項目負責(zé)人簽字認可的前提下，報公司質(zhì)量安全部門負責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽認并加蓋公章，然后送項目總監(jiān)理工程師復(fù)查簽認，監(jiān)理公司審核蓋章。 你單位必須對整改報告的真實性負責(zé)，我站將視情況對整改情況進行抽查。你單位未能在期限內(nèi)完成整改并提交整改報告的，必須在整改期滿前向我站提交書面延期完成整改申請報告，并說明需要延期的理由，經(jīng)我站同意

24、可適當(dāng)延期。你單位未能在期限內(nèi)提交整改報告，也未向我站提交書面延期完成整改申請報告的，我站將發(fā)出限期責(zé)令報告整改情況通知書并提請住房城鄉(xiāng)建設(shè)行政主管部門實施行政處罰。 （監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日簽收人簽名：簽收人聯(lián)系電話：簽收日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表12整改回復(fù)書 監(jiān)督站： 你站發(fā)出的編號為 的工程質(zhì)量安全隱患整改通知書中所列的質(zhì)量安全問題已整改完畢，整改報告詳見附件。 整改報告已經(jīng)項目負責(zé)人和我單位質(zhì)量安全部門負責(zé)人（分管領(lǐng)導(dǎo)）××× 審查通過，并已報總監(jiān)理工程師×××審查批準(zhǔn)，我單位承諾對整改報告的真實性負責(zé)?，F(xiàn)報你站申請審查通過。附

25、件：整改報告回復(fù)單位名稱（蓋章）：回復(fù)日期：項目負責(zé)人簽名：單位質(zhì)安部門負責(zé)人簽名：總監(jiān)理工程師簽名： 簽名日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表13（局部）停工整改回復(fù)書 監(jiān)督站： 你站發(fā)出的編號為 的工程質(zhì)量安全隱患（局部）停工整改通知書中所列的質(zhì)量安全問題已整改完畢，整改報告詳見附件。 整改報告已經(jīng)項目負責(zé)人和我單位質(zhì)量安全部門負責(zé)人（分管領(lǐng)導(dǎo)）×××審查通過，并已報總監(jiān)理工程師×××審查批準(zhǔn)，我單位承諾對整改報告的真實性負責(zé)?，F(xiàn)報你站申請審查并申請恢復(fù)施工。附件：整改報告回復(fù)單位名稱（蓋章）：回復(fù)日期：項目負責(zé)人簽名：單位質(zhì)安部門負責(zé)人簽名：總監(jiān)

26、理工程師簽名： 簽名日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表14恢復(fù)施工通知書 公司： 你公司于 年 月 日送來的關(guān)于 工程的（局部）停工整改回復(fù)書及整改報告收悉。經(jīng)審查，同意你單位恢復(fù)施工。監(jiān)督機構(gòu)名稱（公章）：整改報告審查人簽名：簽發(fā)日期：簽收人簽名：簽收人聯(lián)系電話：簽收日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表15建設(shè)工程質(zhì)量事故報告單建設(shè)單位工程名稱工程地址事故發(fā)生時間直接經(jīng)濟損失 萬元人員傷亡情況死亡 人，重傷 人，輕傷 人事故情況及主要原因事故處理情況填表人： 填報日期：施工單位項目負責(zé)人：施工單位名稱（公章）：廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)檔表16中止監(jiān)督告知書 （建設(shè)單位名稱）：因你單位建設(shè)的 （工程名稱）中止施

27、工，自本告知書下發(fā)之日起，我單位中止對 （工程名稱）的質(zhì)量安全監(jiān)督。請你單位在 （工程名稱）中止施工期間，加強施工現(xiàn)場安全管理。工程恢復(fù)施工前，應(yīng)當(dāng)報告施工許可證發(fā)證機關(guān)，并向我單位辦理恢復(fù)工程監(jiān)督手續(xù)。聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： 。（監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日桂質(zhì)安監(jiān)檔表17恢復(fù)監(jiān)督告知書 （建設(shè)單位名稱）：因你單位建設(shè)的 （工程名稱）恢復(fù)施工，自本告知書下發(fā)之日起，我單位恢復(fù)對 （工程名稱）的工程質(zhì)量安全監(jiān)督。聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： 。（監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日桂質(zhì)安監(jiān)檔表18終止監(jiān)督告知書 （建設(shè)單位名稱）：因你單位建設(shè)的 （工程名稱）終止施工，自本告知書下發(fā)之日起，我單位終止對 （工程名

28、稱）的工程質(zhì)量安全監(jiān)督。聯(lián)系人： ，聯(lián)系電話： 。（監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日桂質(zhì)安監(jiān)檔表19項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果告知書 （建設(shè)單位名稱）：你單位建設(shè)的 （工程名稱），按照有關(guān)規(guī)定，結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果為 （合格、不合格）。對考評結(jié)果有異議的，請在收到本告知書5個工作日內(nèi)向我單位提出復(fù)核申請，并提交相關(guān)資料。（監(jiān)督機構(gòu)蓋章） 年 月 日工序驗收告知書 監(jiān)督站：我公司定于 年 月 日組織 （子分部、分部工程驗收、住宅工程質(zhì)量逐套驗收和其它規(guī)定的工序等需要告知監(jiān)督機構(gòu)機構(gòu)驗收時間的工序、部位名稱）的驗收，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：一、驗收時間二、驗收組人員名單三、驗收程序

29、四、驗收內(nèi)容施工項目負責(zé)人簽名： 日期：監(jiān)理項目負責(zé)人簽名： 日期：施工單位名稱（公章或項目部章）：日期：注：可將驗收時間、驗收組人員名單、驗收程序、驗收內(nèi)容以方案形式作為附件報送。工程竣工驗收告知書 監(jiān)督站： 由 公司施工， 公司監(jiān)理的 工程已竣工。 年 月 日已組織了竣工預(yù)驗收，驗收結(jié)論為合格。 我單位定于 年 月 日組織工程竣工驗收，現(xiàn)將竣工驗收文件資料提交你站，請派員監(jiān)督。附件：1.經(jīng)建設(shè)（或監(jiān)理）單位審查符合要求的完整的竣工驗收文件資料一套 2.竣工驗收方案（含驗收時間、驗收組人員名單、驗收程序、驗收內(nèi)容等）建設(shè)單位項目負責(zé)人簽名：建設(shè)單位（公章）： 日期：桂質(zhì)安監(jiān)檔表20施工單位工

30、程竣工報告工程名稱建設(shè)單位工程地址建筑面積 結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)地下 層，地上 層開工日期年 月 日竣工日期年 月 日完成工程設(shè)計和合同約定各項內(nèi)容的情況：安全、功能檢驗（檢測）報告檢查情況：質(zhì)量控制資料和文件的檢查情況：觀感質(zhì)量評定： 完工后自檢結(jié)論和存在問題整改情況：竣工預(yù)驗收結(jié)論和存在問題整改完成情況：綜合評定結(jié)論：配合分包單位資質(zhì)等級資質(zhì)等級資質(zhì)等級資質(zhì)等級項目經(jīng)理： 年 月 日施工單位（公章）單位技術(shù)負責(zé)人： 年 月 日項目總監(jiān)理工程師或建設(shè)單位項目負責(zé)人意見（是否同意竣工）：簽名： 年 月 日注：施工單位完成設(shè)計文件和合同約定的各項內(nèi)容后，應(yīng)先進行自檢，合格后方可申請竣工預(yù)驗收；竣工預(yù)驗

31、收合格，遺留問題整改完畢后，方可申請竣工驗收。廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)檔表21監(jiān)理單位工程竣工質(zhì)量評價報告工程名稱建設(shè)單位工程地址建筑面積 結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)地下 層，地上 層開工日期年 月 日竣工日期年 月 日分別對各分部工程質(zhì)量情況進行評價：工程實體結(jié)構(gòu)安全、功能檢驗（檢測）報告檢查情況：工程質(zhì)量控制資料和文件檢查情況：住宅工程質(zhì)量逐套驗收實施情況：竣工預(yù)驗收結(jié)論及存在問題整改完成情況、對工程的整體評價（是否合格）：項目總監(jiān)理工程師： 年 月 日監(jiān)理單位（公章）監(jiān)理單位質(zhì)量負責(zé)人： 年 月 日廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)檔表22勘察單位勘察文件及實施情況檢查報告工程

32、名稱勘察單位名稱勘察單位地址勘察文件（包括變更文件）內(nèi)容是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)的要求工程地質(zhì)的實際情況是否與勘察報告一致，不一致時處理情況如何基礎(chǔ)（包括樁基）是否落在設(shè)計選定的持力層上；對設(shè)計采用的持力層和基礎(chǔ)形式有無異議是否發(fā)現(xiàn)建筑物出現(xiàn)明顯沉降特征勘察單位項目負責(zé)人： 年 月 日勘察單位（公章）勘察單位質(zhì)量負責(zé)人： 年 月 日廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)檔表23設(shè)計單位設(shè)計文件及實施情況檢查報告工程名稱設(shè)計單位名稱設(shè)計單位地址設(shè)計程序是否符合規(guī)定 設(shè)計文件（包括變更文件）是否符合工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)；工程設(shè)計檔案資料是否齊全是否有設(shè)計變更，如有變更是否經(jīng)設(shè)計單位認可已完工程的

33、結(jié)構(gòu)形式、層數(shù)、面積及主要功能與設(shè)計文件是否相符設(shè)計單位項目負責(zé)人： 年 月 日設(shè)計單位（公章）設(shè)計單位質(zhì)量負責(zé)人： 年 月 日廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制桂質(zhì)安監(jiān)檔表24建 設(shè) 工 程 質(zhì) 量 竣 工 驗 收意 見 書工程名稱： 建設(shè)單位： 竣工驗收日期： 年 月 日（由竣工驗收組填寫）廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制建設(shè)工程質(zhì)量竣工驗收意見工程名稱工程地址建筑面積（或工程規(guī)模）結(jié)構(gòu)類型、層 數(shù)開工時間竣工日期工程竣工驗收內(nèi)容：序號項 目驗收記錄驗收結(jié)論1分部工程共 分部，經(jīng)查 分部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 分部2質(zhì)量控制資料核查共 項，經(jīng)審查符合要求 項，經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項3安全和主要使

34、用功能核查及抽查結(jié)果共核查 項，符合要求 項，共抽查 項，符合要求 項，經(jīng)返工處理符合要求 項4觀感質(zhì)量驗收共抽查 項，符合要求 項，不符合要求 項文件資料檢查情況表 由驗收組按廣西壯族自治區(qū)房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理規(guī)定第四十四條所列參建各方應(yīng)具備的文件資料進行檢查。對缺項作出記錄，并作出不齊全、基本齊全的結(jié)論。建設(shè)單位資料施工單位資料勘察單位資料設(shè)計單位資料監(jiān)理單位竣工驗收結(jié)論（工程質(zhì)量是否合格）：姓名（親筆簽名）工作單位技術(shù)職稱單位職務(wù)竣工驗收組成員簽字欄組 長副組長其他成員參加驗收單位施工單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位建設(shè)單位（公章）單位負責(zé)人年 月 日（公章）單位（

35、項目）負責(zé)人年 月 日（公章）單位（項目）負責(zé)人年 月 日（公章）項目總監(jiān)理工程師年 月 日（公章）單位（項目）負責(zé)人年 月 日桂質(zhì)安監(jiān)檔表25建設(shè)工程竣工驗收報告工程名稱： 建設(shè)單位： 竣工驗收日期： 年 月 日 （由建設(shè)單位填寫）廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站編制建設(shè)工程竣工驗收報告工程名稱預(yù)估結(jié)算價（萬元）工程地址建筑面積（）（或工程規(guī)模）結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)地下 層，地上 層勘察單位名稱設(shè)計單位名稱施工單位名稱監(jiān)理單位名稱開工日期年 月 日竣工驗收日期年 月 日工程驗收內(nèi)容、組織形式、程序：建設(shè)單位執(zhí)行基本建設(shè)程序情況：（是否按規(guī)定辦理監(jiān)督登記和施工許可手續(xù)；是否取得規(guī)劃、環(huán)保部門的準(zhǔn)用文件。）對勘察單位的評價：對設(shè)計單位的評價：對施工單位的評價：對監(jiān)理單位的評價：工程竣工驗收意見：（工程質(zhì)量是否合格、是否存在問題、是否同意接收） 建設(shè)單位（公章） 項目負責(zé)人： 單位負責(zé)人： 年 月 日注：本報告應(yīng)附竣工永久性標(biāo)牌彩色全