下肢靜脈曲張硬化治療指南

1、陜西天宇制藥有限公司靜脈返流性疾病泡沫硬化治療技術(shù)指南一、引言指南是精心制定的系統(tǒng)性推薦文本，旨在幫助臨床醫(yī)師和開業(yè)醫(yī)師在特定的臨床情況下對其患者的處理作出恰當?shù)臎Q策。指南適用于“標準狀況”并考慮到相關(guān)領(lǐng)域所涉及的最新科學知識。為了與最新的科學發(fā)現(xiàn)相適應(yīng)并滿足日常工作的實際需要，指南需要不斷地進行重新評價和及時修訂。指南并不是有意限制醫(yī)師選擇最恰當?shù)闹委煼椒ǖ淖杂伞Ｗ裾罩改系耐扑]意見并不一定能保證診斷和治療的成功。絕對不能認為指南是完備的。根據(jù)個體情況采取合適的決策依然是醫(yī)師的職責。二、定義硬化治療是指通過硬化劑注射定向祛除皮內(nèi)、皮下和（或）筋膜內(nèi)（穿通靜脈）的曲張靜脈以及使靜脈畸形患者筋膜下

2、的曲張血管硬化。各種硬化劑均可引起明顯的血管內(nèi)皮損傷，并有可能損傷血管全層。硬化治療成功并在一點時間后，靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索，這一過程成為“硬化”。硬化治療的目的不僅僅是使血管內(nèi)形成血栓（血栓本身可能再通），而是最終轉(zhuǎn)化為纖維條索。這種纖維條索不能再通，其功能效果相當于曲張靜脈的外科切除書術(shù)。下肢靜脈曲張臨床癥狀及分級1、臨床癥狀肢體沉重乏力，下肢淤血，靜脈壓增高踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化；皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成2、CEAP分級美國靜脈論壇（AVF）依據(jù)臨床表現(xiàn)（Clinic signs-C）、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(

3、pathophy siology-P)提出靜脈曲張的分類標準C0-6，如下所示：0級：無可見或觸及的靜脈疾病體征。1級：有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅。2級：有靜脈曲張。3級：有水腫，但無靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等。4級：有靜脈疾病引起的皮膚改變。5級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍。6級：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍。三、適應(yīng)癥硬化治療的目的l 治療靜脈曲張和預(yù)防可能的并發(fā)癥l 減輕或消除現(xiàn)有的癥狀l 改善病理性血流動力學狀況l 達到滿足美容和功能要求的良好效果原則上，所有類型的靜脈曲張均適合硬化治療，特別是：l 單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干

4、直徑8mm；大隱靜脈主干無粗大交通支。l 單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；全身情況不適合接受麻醉或開放性手術(shù)治療，大隱靜脈主干無粗大交通支者。l 大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干無粗大交通支。l 大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干無粗大交通支，有小腿交通靜脈反流。l 大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑>8mm，行大隱靜脈高位結(jié)扎等術(shù)式關(guān)閉主干后，靜脈屬支的硬化。l 下肢靜脈曲張手術(shù)治療后復發(fā)。l 生殖靜脈曲張有明顯臨床癥狀以及由此引起的不孕癥患者。對于直徑較小的靜脈曲張（網(wǎng)狀形靜脈曲張、蜘蛛形靜脈

5、曲張）的硬化治療被認為是優(yōu)先選擇的治療方法。為了去除曲張的側(cè)支靜脈和功能不全的穿通靜脈、可選擇硬化療法、經(jīng)皮靜脈剝脫術(shù)、穿通靜脈結(jié)扎術(shù)或內(nèi)鏡下穿通曲張靜脈切除術(shù)治療主管靜脈曲張包括消除近端泄漏點和功能不全的靜脈部位，外科手術(shù)被認為是優(yōu)先選擇的治療方法。但是對主干靜脈硬化療法也是可行的，特別是應(yīng)用最近幾年來已經(jīng)被相關(guān)的報道所證實的泡沫硬化治療技術(shù)。四、禁忌癥絕對禁忌癥l 已知對硬化劑過敏l 嚴重的全身疾病l 急性深靜脈血栓l 硬化治療區(qū)局部感染或嚴重的全身感染l 持續(xù)制動和限制臥床l 周圍動脈閉塞性疾病晚期l 甲狀腺功能亢進（使用含碘硬化劑時）l 妊娠（除非存在強制性醫(yī)學原因）對于泡沫硬化治療技

6、術(shù)l 已知癥狀性卵圓孔未閉相對禁忌癥l 腿部水腫、失代償l 糖尿病晚期并發(fā)癥（如多發(fā)性神經(jīng)病變）l 動脈閉塞性疾病二期l 一般健康狀況不佳l 支氣管哮喘l 明顯的過敏體質(zhì)l 已知血栓形成傾向或高凝狀態(tài)伴或不伴深靜脈血栓病史對于泡沫硬化治療技術(shù)l 已知無癥狀性卵圓孔未閉l 存在血栓栓事件的高危因素l 既往泡沫硬化治療出現(xiàn)視覺障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙五、并發(fā)癥和風險如果使用得當，硬化治療技術(shù)是一種并發(fā)癥發(fā)生率較低的有效的治療方法。原則上在治療的過程中可能會遇到不少不良事件，特別是：l 過敏反應(yīng)l 皮膚壞死l 過度的硬化反應(yīng)（和血栓性靜脈炎）l 色素沉著l 血管叢生l 神經(jīng)損害l 閃光暗點（眼前出現(xiàn)閃

7、電樣光線或黑色斑點，一般為先兆性偏頭痛的視覺前驅(qū)癥狀）l 偏頭痛樣癥狀l 直立位虛脫l 血栓栓塞過敏性皮膚壞死偶見于過敏性皮炎、接觸性風疹或紅斑。過敏性休克和意外動脈內(nèi)注射是極其罕見的并發(fā)癥，屬緊急情況。泡沫硬化治療后出現(xiàn)短暫的偏頭痛樣癥狀比液體硬化治療較為常見。這種情況應(yīng)考慮是否存在卵圓孔未閉，卵圓孔未閉見于15%-25%的人群，泡沫可能經(jīng)未閉的卵圓孔進入動脈循環(huán)。血栓栓塞事件（深靜脈血栓、肺栓塞或卒中）是發(fā)生于硬化劑治療后極少見的特殊情況。使用大劑量硬化劑時及有血栓栓塞既往病史或已知血栓形成傾向的患者存在血栓栓塞事件的高度風險。具有這些危險因素的患者，硬化治療的適應(yīng)癥必須嚴格把握，必須采取

8、額外的安全防范措施。已報道的皮膚壞死可見于高濃度的硬化劑血管注射后，也罕見于使用得當?shù)母鞣N濃度的硬化劑血管內(nèi)注射。廣泛壞死發(fā)生于意外的動脈內(nèi)注射。據(jù)報道，色素沉著過度的發(fā)生率為0.3%-10%。一般來說，這種現(xiàn)象減退緩慢。色素沉著的發(fā)生率可能在泡沫硬化治療后要高些。血管叢生即靜脈硬化區(qū)細小的毛細血管擴張，是一種不可預(yù)知的患者的個別反應(yīng)，也可發(fā)生于靜脈曲張的外科切除術(shù)后。神經(jīng)損害見于血管旁注射的實驗報道。硬化治療后局部感覺異常非常罕見。其他硬化治療后的短暫不良事件包括血管內(nèi)血凝塊、靜脈炎、血腫、味覺異常、胸悶、注射部位疼痛、腫脹、硬結(jié)、輕微心血管反應(yīng)和惡心。此外，并發(fā)癥可能因彈力綁帶所致，如水泡

9、形成。血管內(nèi)血凝塊可經(jīng)穿刺口擠出以減少色素過度沉著的發(fā)生。硬化治療是一種需要患者知情同意的干預(yù)措施。六、硬化治療前診斷成功的硬化治療需要制定全面的治療計劃。硬化治療一般自注射點開始，按曲張靜脈的直徑從大到小循序進行。因此，治療前應(yīng)進行正確的診斷評價。診斷評價包括病史采集、臨床檢查和多普勒超聲檢查。此外，可考慮行功能檢查和影像學從檢查。功能檢查應(yīng)盡可能評估去除靜脈曲張后所期望的靜脈功能的改善。影像診斷特別適合于確定功能不全的淺深靜脈系統(tǒng)連接點、確定病理性反流的部位、鑒別血栓形成后綜合征及制訂最合適的治療方案。七、靜脈曲張硬化治療的實施聚桂醇注射液活性成分的濃度為1%的聚桂醇。（一）使用液體硬化劑

10、的硬化治療硬化治療需要一個平穩(wěn)滑爽的一次性注射器或玻璃注射器和一根小口徑的靜脈穿刺針。棉簽或棉墊、膠帶用于局部壓迫。各種技術(shù)方法的差別很大。以下基本原則完全適用于液體硬化治療技術(shù)：l 穿刺靶靜脈時患者可取立位或臥位。l 注射硬化劑時患者通常取臥位。在連接著注射器的穿刺針穿刺進入靜脈后，要確認穿刺針位于血管內(nèi)。l 血管內(nèi)注射硬化劑時宜緩慢，盡可能分段注射，隨時確認穿刺針位于血管內(nèi)。注射時出現(xiàn)劇烈疼痛提示可能注射到皮膚下血管旁，應(yīng)停止注射，重新穿刺。l 硬化劑注射完畢后，拔除穿刺針，立即延硬化靜脈行程走向進行局部壓迫。l 硬化治療后被治療肢體維持壓迫。對于蜘蛛形靜脈曲張的硬化，有多種方法進行壓迫。

11、彈力襪和彈力綁帶均可使用。l 局部壓迫于當日傍晚或次日去除。根據(jù)曲張靜脈的直徑和部位，完成硬化治療后壓迫持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天或數(shù)周。l 使用傳統(tǒng)方法完成一個硬化療程后，患者應(yīng)行走片刻（機械性預(yù)防血栓）。必須連續(xù)自己觀察過敏反應(yīng)的所有征象。l 硬化治療后的最初幾天應(yīng)避免劇烈運動、熱水浴、桑拿浴和強烈的紫外線照射（日光浴室）。（二）彩色多普勒超聲引導的硬化治療技術(shù)彩超引導的硬化治療技術(shù)已經(jīng)被證實有益于隱股靜脈連接點、隱腘靜脈連接點附近的主干靜脈和穿通靜脈的硬化治療。在操作過程中，患者取臥位，通過彩超顯示靶靜脈，在目視操作下行靜脈穿刺。在超聲圖像上穿刺針清晰可見，并可監(jiān)控血管內(nèi)注射。一些作者推薦在注射硬

12、化劑后用超聲探頭進行間斷壓迫，可使已注射靜脈節(jié)段被壓縮，并可評價已硬化部分的長度。這種方法的目的在于更好的控制操作過程以減少并發(fā)癥和增加療效。（三）使用泡沫硬化劑的硬化治療技術(shù)文獻中關(guān)于使用泡沫硬化劑的硬化治療技術(shù)已經(jīng)有不少報道。最近幾年，隨著技術(shù)的改進，泡沫硬化療法已經(jīng)特別地成為治療粗大靜脈曲張的方法。清潔劑類硬化劑聚桂醇注射液可通過特殊的技術(shù)轉(zhuǎn)變成為微泡沫。1、泡沫硬化劑的制備手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù)（Tessari technique），制備方法：三通閥連接裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和裝有6ml空氣或CO2的10ml注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20

13、次，在完成前10次交換后將三通閥盡可能關(guān)小，常用的液、氣的比例為1:2-4。2、泡沫硬化劑特點l 泡沫表面張力產(chǎn)生的“驅(qū)趕血流”效應(yīng)，具有抗稀釋并保持藥物濃度在血管內(nèi)的相對恒定而提高療效。l 最大限度的增加與血管內(nèi)皮的接觸面積和時間。l 有效的減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng)。l 為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。影響患者充分告知操作過程以及泡沫硬化療法的獲益和風險并征得患者同意，方準許使用或許可的液體硬化劑（聚桂醇注射液）按標準話技術(shù)轉(zhuǎn)變成的泡沫硬化劑。及時泡沫是標識外使用，已發(fā)表的證據(jù)和數(shù)據(jù)記錄也可作為標準流程。3、治療前準備l 實驗室常規(guī)檢查，深靜脈通暢試驗。l 詢問并詳細

14、記錄病史，必要時完善心臟超聲檢查。l 與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書。l 備皮，超聲、介入導管等相關(guān)設(shè)備的準備。l 注射針4.5-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。l 準備彈力繃帶/相應(yīng)型號的醫(yī)用彈力襪、止血帶。l 術(shù)前仔細檢查，用甲紫標明注射的部位。l 準備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。4、治療原則l 改善和促進靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。l 多點位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射。l 大隱靜脈反流其主干直徑8mm者，應(yīng)在阻斷大隱主干及交通支反流術(shù)式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。5、穿刺和注射：l 直接穿刺行大隱靜脈治療時，建議于股部近側(cè)靜脈穿刺。如果使用長導管，建

15、議于膝下建立入路。l 直接穿刺行小隱靜脈治療時，建議于小腿近側(cè)或中段行靜脈穿刺。l 治療穿通靜脈時，建議不宜直接注射入受累靜脈。泡沫的制作、濃度和用量l 建議對所有適應(yīng)癥均采用Tessari法制作泡沫硬化劑。l 接受和（或）建議對所有適應(yīng)癥均采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分。也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。l 制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1:4（1分液體加4份氣體）。1:1和1:5之間的比例用于網(wǎng)狀性和蜘蛛形靜脈曲張，但多數(shù)使用1:4的比例。l 每次靜脈穿刺的泡沫推薦用量見表1。l 每條腿每個療程（單次治療或多次注射給予）的推薦最大液體硬化劑用量為10ml。l 在治療較粗大

16、的曲張靜脈時，泡沫硬化劑應(yīng)盡可能粘稠。6、治療操作規(guī)范（1）單純性泡沫硬化治療（門診模式）l 適用于曲張靜脈直徑<6mm，深靜脈通暢并能行走患者。l 止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，使靜脈充盈，酒精消毒皮膚。l 制備泡沫硬化劑（如前所示）。l 穿刺曲張靜脈，注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑到靶靜脈腔內(nèi)。l 待曲張靜脈變硬后換點注射。l 注射完畢后立即穿醫(yī)用彈力襪，行走30min無異常者即可回家。注：每次治療泡沫硬化劑總量12ml/次，一月后可行第二次硬化治療，一般二次可達100%硬化。 （2）超聲引導下泡沫硬化治療l 適用于曲張靜脈直徑位于6-8mm之間患者。l 止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜

17、脈。l 彩超探查曲張靜脈、瓣膜返流和交通支部位。l 確定穿刺點，消毒皮膚。l 制備泡沫硬化劑。l 穿刺曲張靜脈，注射2-3ml聚桂醇泡沫硬化劑到曲張靜脈腔內(nèi)。l 待曲張靜脈變硬后，彩超觀察泡沫流向，若泡沫即將進入深靜脈，用探頭壓迫交通支入口至局部血栓形成。l 穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30min。穿刺 隱靜脈探查硬化劑失蹤配圖：秦老師PPT（3）大隱靜脈主干阻斷術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療適用于曲張靜脈直徑>10mm，有潰瘍的C5，6或慢性肺功能不全患者。 術(shù)前 術(shù)后6m 術(shù)前 術(shù)后6m隱靜脈主干阻斷術(shù)聯(lián)合泡沫硬化 治療后隨訪靜脈曲張C 6(淤積性潰瘍） 閉塞隱靜脈后局部硬化隨訪l 大、小隱靜脈高位結(jié)

18、扎+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行大、小隱曲張靜脈的高位結(jié)扎術(shù)。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點注射。Ø 采用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎后，淺表曲張靜脈硬化治療配圖：秦老師PPTl 大、小隱靜脈剝脫+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行大、小隱曲張靜脈剝脫術(shù)。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期，多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2-4ml聚

19、桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點注射。Ø 采用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。l 功能不全的交通靜脈結(jié)扎+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行功能不全的交通靜脈結(jié)扎術(shù)。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點注射。Ø 采用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。l 靜脈內(nèi)激光治療（EVLT）+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行EVLT術(shù)燒灼粗大主干靜脈。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。

20、6; 術(shù)后擇期多點穿刺殘留的曲張靜脈，每點注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點注射。Ø 穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30min。泡沫硬化療法以全面、徹底治療下肢靜脈曲張為目的，其可以聯(lián)合一種療法進行治療，也可依據(jù)病情選擇泡沫硬化聯(lián)合多種療法的治療方案。（4）介入導管法泡沫硬化治療l 下肢靜脈曲張Ø 需要在有血管造影設(shè)備的介入導管室內(nèi)開展。Ø 常規(guī)檢查后平臥為行局部麻醉。Ø 應(yīng)用Seldinger技術(shù)，行治療對側(cè)股靜脈穿刺，安置4-5F血管鞘后，插入導管，經(jīng)髂外、髂總靜脈將導管置于患側(cè)髂外靜脈。Ø 在髂外、股總靜脈注射造影

21、劑，并且囑患者做屏氣試驗、小腿擠壓放松試驗觀察反流。Ø 使患肢與床面成角45-60°應(yīng)用導絲、導管技術(shù)插入導管，經(jīng)股隱匯合開口深入大隱靜脈主干約5-15cm段。Ø 制備聚桂醇泡沫硬化劑，在X線監(jiān)視下經(jīng)導管向大隱主干內(nèi)勻速推注6-8ml，等侯約10-15min，分別行大隱主干的股靜脈開口端和股靜脈造影觀察，視主干關(guān)閉情況可酌情追加硬化劑2-4ml，股靜脈造影囑患者作屏氣試驗，造影顯示股靜脈通暢無大隱主干反流即可拔管結(jié)束治療，術(shù)后平臥4h可下地慢走。注：需要時可以擇期行大隱屬支的硬化治療。導管法隱靜脈干泡沫硬化l 生殖靜脈曲張Ø 局部麻醉采用Seldinge

22、r技術(shù)行股靜脈穿刺，插入5-6FCobra導管，經(jīng)下腔、腎靜脈將導管置入精索或卵巢靜脈主干，造影觀察后將導管送入生殖靜脈骨盆上段（距離腎靜脈兩個椎體以上），勻速推注聚桂醇泡沫4-6ml總量控制<10ml，隨即撤導管至中上段推注硬化劑泡沫2-4ml，囑患者重復屏氣（Valsalva動作）緩慢退出導管，10min后于生殖靜脈主干近端及腎靜脈造影，主干封堵滿意可拔管結(jié)束治療。Ø 術(shù)后分別在1、3、6個月隨訪復查，臨床癥狀消失或顯著改善，陰囊曲張精索靜脈消退，精子計數(shù)、活動率和活動能力較治療前改善為治療有效指征。 導管法精索內(nèi)靜脈泡沫硬化（左側(cè)精索靜脈曲張） 導管法卵巢靜脈曲張泡沫硬化

23、7、安全措施l 采取以下措施提高大隱靜脈和小隱靜脈泡沫硬化治療中的安全性：Ø 避免立即壓迫注射區(qū)Ø 使用超聲監(jiān)控泡沫的分布Ø 注射高度粘稠的泡沫Ø 保證患者或腿部2-5min不移動，不行Valsalva動作，其他肌肉也不能運動Ø 如果在深靜脈系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)大量泡沫，鼓勵主動活動肌肉，如反復屈曲足部l 已知在卵圓孔未閉這為泡沫硬化治療的相對禁忌癥，對于這種患者，建議采取以下措施：Ø 患者應(yīng)保持臥位較長時間（8-30min）Ø 僅適用于小劑量的泡沫（2ml）或使用液體硬化治療Ø 避免Valsalva動作Ø 患者腿部

24、抬高30cml 在泡沫硬化治療前，沒有必要進行卵圓孔未閉的特殊檢查l 患者病史中具有血栓栓塞高度風險這和已知血栓形成傾向者（特別是同時存在血栓栓塞高度風險者）為泡沫硬化治療的相對禁忌癥。對于這些患者，建議采取以下措施：Ø 實施藥物性血栓預(yù)防，使用適量低分子肝素（遵循相關(guān)指南/建議）Ø 實施機械性血栓預(yù)防Ø 根據(jù)個體的具體星狂決定（進行基于特殊適應(yīng)癥的效益風險評估）表1 每次靜脈穿刺的泡沫用量每次穿刺的平均泡沫用量（ml）每次穿刺的最大泡沫用量（ml）大隱靜脈2-46小隱靜脈2-44交通靜脈46復發(fā)性靜脈曲張48穿通靜脈24網(wǎng)狀性靜脈曲張0.51蜘蛛形靜脈曲張0.50.5靜脈畸形2-68l 泡沫硬化治療前，沒有必要進行血栓形成傾向的特殊檢查8、患者告知：l 在泡沫硬化治療前，應(yīng)告知患者治療的風險和可能的不良反應(yīng)；液體硬化劑治療前亦然。另外還應(yīng)告訴患者：Ø 存在素素沉著過度和驗證的稍高風險Ø 存在漸進性（短暫的）神經(jīng)癥狀的