例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者臨床特征分析

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者免疫學(xué)指標(biāo)特征分析張文忠( 鄭州市第六人民醫(yī)院, 河南 鄭州 450000)【摘要】目的 分析原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis PBC）患者免疫學(xué)指標(biāo)，總結(jié)其特征，以提高對(duì)該病的診斷水平。方法 回顧性分析37例PBC 患者的細(xì)胞免疫、體液免疫、自身抗體等的特征變化。結(jié)果 37例患者中NK細(xì)胞與對(duì)照組比較（9.57±4.85 VS 21.5±28.60），p<0.05,PBC組IgM值與對(duì)照組比較（228.55±49.17 VS 108.06±64.66），<0.05，AMA陽(yáng)性患者3

2、7例（100%），AMA-M2陽(yáng)性患者20例（50.05%），ANA陽(yáng)性29例（78.37%）。ANA免疫熒光模型分類中，核膜型15例（40.54%），著絲點(diǎn)型12例（32.43%），其他顆粒型、均質(zhì)型少見(jiàn)。結(jié)論 PBC患者免疫學(xué)指標(biāo)異常表現(xiàn)在自然殺傷細(xì)胞減少，免疫球蛋白M升高、及自身抗體AMA、AMA-M2、ANA陽(yáng)性，自然殺傷細(xì)胞減少的原因需進(jìn)一步探討?！娟P(guān)鍵詞】原發(fā)性膽汁性肝硬化；免疫學(xué)指標(biāo)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，主要累及中年女性，遺傳因素和環(huán)境因素導(dǎo)致的免疫異常與發(fā)病有關(guān)，血清抗線粒體抗體（antimitochondrial antibody，AMA）

3、尤其是M2亞型（AMA-M2）陽(yáng)性對(duì)診斷該病具有特異性，病理上表現(xiàn)為進(jìn)行性膽管破壞，最終可發(fā)展至肝硬化和（或）門脈高壓癥1。早期患者應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）治療可以延緩疾病的進(jìn)展，終末期患者適合肝移植治療。本病的家族聚集傾向明顯，尤其是女性親屬更易受累2。遺傳因素和環(huán)境因素導(dǎo)致機(jī)體免疫異常，血清及膽管上皮細(xì)胞產(chǎn)生AMA，識(shí)別的主要抗原為線粒體內(nèi)膜的丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2（pyruvate dehydrogenase complex E2，PDCE2）成分，人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，H L A ） 異常表達(dá)的膽管上皮細(xì)胞表面有酷似PDCE2的抗原決定簇，成

4、為T細(xì)胞攻擊的目標(biāo)3,實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清堿性磷酸酶（ALP）和-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT）升高為本病突出的生化異常，而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）通常為輕至中度升高。早期患者的血清膽紅素水平正常，隨著疾病進(jìn)展，膽紅素（主要是直接膽紅素）水平可逐步升高。血清膽汁酸水平常升高，反映膽汁淤積的敏感性高于血清膽紅素。90%95%的病例血清AMA陽(yáng)性，為本病最突出的免疫學(xué)指標(biāo)異常，也是最重要的診斷手段，其中M2亞型診斷PBC的特異性最高。20%50%患者抗核抗體和（或）平滑肌抗體陽(yáng)性，70%80%的患者血清IgM升高，IgG、IgA正?；蜉p度升高，補(bǔ)體水平一般正常4。隨著臨床醫(yī)生

5、對(duì)PBC認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及抗線粒體抗體等檢測(cè)技術(shù)的推廣和普及，我國(guó)PBC的總體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)對(duì)我院近4年來(lái)診斷的37例原發(fā)性膽汁肝硬化患者進(jìn)行回顧性分析, 希望能為PBC的臨床診治提供指導(dǎo)價(jià)值。資料與方法1.研究對(duì)象 1.1 選取2008 年1 月至2012 年12 月我院收治的PBC 住院患者37例，其中男性9例（24.3%），女性28例（75.7%），年齡3675 歲，平均年齡53.6±12.6歲。病程1 月9年，平均19.6 月。所有病例發(fā)病前無(wú)靜脈藥癮、酗酒、應(yīng)用肝損害藥物及輸血史。排除甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝，排除EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染。診斷符合美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（

6、AASLD）2000 年版PBC 診斷指導(dǎo)建議，即（1）堿性磷酸酶（ALP）等反映膽汁淤積的生化指標(biāo)升高；（2）影像學(xué)檢查示膽管正常；（3）血清抗線粒體抗體（AMA）或AMA-M2 亞型陽(yáng)性；（4）對(duì)AMA 及AMA-M2 陰性者，肝組織病理學(xué)檢查符合PBC 改變。1.2 選取我院健康體檢者37例作為對(duì)照，兩組之間進(jìn)行均衡性實(shí)驗(yàn)。2.觀察指標(biāo) 采用HITACHI7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA 法檢測(cè)HBV M、抗- HAV、抗- HCV、抗- HDV、抗- HEV、抗- EBV 及抗- CMV（北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)公司生產(chǎn)的試劑盒）；采用熒光定量PCR 法檢測(cè)HBV DN

7、A 及HCV RNA（上?？迫A生物公司生產(chǎn)的試劑盒）；采用免疫熒光法檢測(cè)AMA、ANA 及SMA（歐蒙試劑）；采用免疫印跡法檢測(cè)AMA-M2 亞型（歐蒙試劑）；患者入院時(shí)常規(guī)行影像學(xué)檢查。T細(xì)胞亞群的監(jiān)測(cè)？3.肝臟活檢常規(guī)行肝組織病理學(xué)檢查，病理學(xué)分期按文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，P0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果1.PBC患者的一般特征表1.PBC患者一般資料及生化指標(biāo)比較指標(biāo)PBC組（n=37）對(duì)照組（n=37）tp年齡(歲)59.35士9.5856.29士6.061.642&g

8、t;0.05性別(男/女)9/286/31AST(U/L)52.95士22.8836.23士10.374.048<0.05ALT(U/L)58.76士49.3331.51士16.593.184<0.05ALP(U/L)189.25±148.34116.02士36.982.913<0.05-GGT(U/L)210.01士262.1551.80士29.063.648<0.05TBA(µmol/L)31.09士41.2213.95士10.082.456<0.05TBil(µmol/L)24.15士27.2612.90士5.052.468&l

9、t;0.05DBII(µmol/L)14.09士21.494.37士2.052.73<0.05IBil(µmol/L)11.50士9.189.23士4.561.347>0.05ALB(g/L)40.49士4.1342.36士5.881.583>0.05GLB(g/L)35.60士5.1136.16士5.250.464>0.05CHE(U/L)7192.60士2276.527213.32士2261.760.039>0.05注:AST門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,ALP堿性磷酸酶-GGT：-谷氨酞酰轉(zhuǎn)肽酶,TBA總膽汁酸,TBil總膽

10、紅素,DBil直接膽紅素,IBil間接膽紅素,ALB白蛋白，GLB球蛋白,CHE膽堿醋酶。2.PBC患者的細(xì)胞免疫功能特征變化表2.PBC的T細(xì)胞水平與正常值比較細(xì)胞免疫指標(biāo)PBC組（n=37）對(duì)照組（n=37）PCD4+(%)43.14±10.5439.43±9.81>0.05CD8+(%)30.77±4.7231.08±4.28>0.05CD4+/CD8+1.40±2.231.26±2.29 >0.05NK 細(xì)胞9.57±4.8521.5±28.60 <0.053.PBC患者的體液免疫功

11、能特征變化表3.PBC患者體液免疫指標(biāo)與正常值比較體液免疫指標(biāo)PBC 組（n=37）對(duì)照組（n=37）pIgM(mg/dL)228.55±49.17108.06±64.66<0.05IgG(mg/dL)297.98±48.18289.44±34.79 >0.05IgA(mg/dL)127.43±60.16112.23±59.10>0.054.PBC患者的自身抗體特征表4.PBC患者自身抗體陽(yáng)性率自身抗體陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率AMA37100AMA-M22054.05ANA2978.37SMA1027.02LKM821.62L

12、C-11335.13SLA/LP821.625. PBC患者ANA分類特征表5.PBC患者ANA分類陽(yáng)性率ANA 熒光模陽(yáng)性例數(shù)陽(yáng)性率（%）核膜型1540.54著絲點(diǎn)型1232.43顆粒型821.62均質(zhì)型25.4討 論P(yáng)BC 是一種慢性進(jìn)行性疾病，多見(jiàn)于中年女性，有一定的遺傳易感性，其發(fā)病重要環(huán)節(jié)之一是膽管上皮細(xì)胞凋亡，病程中患者可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如門靜脈高壓、骨質(zhì)疏松等，肝功能異常往往是PBC 患者就診的原因之一。PBC患者的血清生化學(xué)指標(biāo)中主要以ALP及GGT升高為主的肝功異常, 對(duì)疾病的診斷有提示作用, 還伴有膽紅素的不同程度的升高, 張立偉5等分析114例PBC患者肝功指標(biāo)中ALT、

13、AST 、GGT、TBIL、ALP等指標(biāo)均存在不同程度的異常, ALT及AST輕度升高, GGT及ALP明顯升高, TBIL也高于正常，王蕊等6分析204例患者顯示與乙肝、丙肝及酒精肝失代償期肝硬化相比，失代償期患者女性比例較多，血清堿性磷酸酶顯著升高。自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）確切的來(lái)源還不十分清楚，一般認(rèn)為直接從骨髓中衍生，其發(fā)育成熟依賴于骨髓的微環(huán)境。小鼠和人的體外實(shí)驗(yàn)表明，胸腺細(xì)胞在體外IL-2等細(xì)胞因子存在條件下培養(yǎng)也可誘導(dǎo)出NK細(xì)胞。小鼠脾臟在體內(nèi)IL-3誘導(dǎo)下可促進(jìn)NK細(xì)胞的分化。NK細(xì)胞主要分布于外周血中，占PBMC 510%，淋巴結(jié)和骨髓中也有NK活性，但水平較外周血低。自然殺

14、傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，不僅與抗腫瘤、 抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，而且在某些情況下參與超敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生。NK細(xì)胞與PBC的關(guān)系目前無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)，需進(jìn)一步觀察。本資料顯示NK 細(xì)胞較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮NK細(xì)胞水平下降，導(dǎo)致細(xì)菌、病毒特異性感染肝組織，引起分子模擬，導(dǎo)致PBC發(fā)生7-9，IgM是初次體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，是機(jī)體抗感染的“先頭部隊(duì),血清中檢出IgM 提示新近發(fā)生感染，可用于感染的早期診斷。在感染過(guò)程中IgM首先出現(xiàn)，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，是近期感染的標(biāo)志。因此可以認(rèn)為IgM升高提示患者持續(xù)存在感染，免疫

15、球蛋白IgM升高是PBC的一個(gè)特點(diǎn)，王兆彬【10】報(bào)道86 例PBC 患者血清中IgA 和IgG 指標(biāo)正常，但48%的患者IgM 水平明顯升高，平均為(3.6±2.4)g/L。張嫣11報(bào)道患者表現(xiàn)的特異學(xué)特征支持先天免疫系統(tǒng)在肝臟損害的發(fā)生和發(fā)展上起著重要作用,特征表現(xiàn)包括對(duì)細(xì)菌抗原應(yīng)答的血清 水平升高、上皮性肉芽腫的形成、細(xì)胞因子應(yīng)答水平的升高、通過(guò)自然殺傷細(xì)胞（細(xì)胞）及單核細(xì)胞對(duì)病原體相關(guān)分子模式（）應(yīng)答性提高。本資料顯示PBC患者IgM水平升高，與相關(guān)報(bào)道一致，提示PBC患者體液免疫異常，持續(xù)存在感染。血清AMA 異常為本病最突出的標(biāo)志性免疫學(xué)指標(biāo)，也是最重要的診斷手段7，其中

16、M2、M4、M8、M9 亞型與PBC 密切相關(guān)，且M2 抗原只在肝臟的膽管上皮表達(dá)，在肝細(xì)胞不表達(dá)，故M2 抗體對(duì)PBC 的診斷最具特異性，M2 診斷PBC 的敏感性為98%，特異性為96%12,王仲霞13報(bào)道61例PBC患者中73.8%的患者抗線粒體抗體（anti-mitochondrialantibody, AMA）和（或）AMA-M2 亞型陽(yáng)性，而57.4%的患者抗核抗體陽(yáng)性。查翔遠(yuǎn)14報(bào)道23例PBC患者中19 例（82.6%）血清AMA 及其M2 亞型陽(yáng)性，14 例（60.9%）ANA 陽(yáng)性。本資料顯示37例PBC患者中，AMA陽(yáng)性患者37例（100%），AMA-M2陽(yáng)性患者20例（

17、50.05%），ANA陽(yáng)性29例（78.37%）。ANA免疫熒光模型分類中，核膜型15例（40.54%），著絲點(diǎn)型12例（32.43%），其他顆粒型、均質(zhì)型少見(jiàn)。 PBC患者肝功能指標(biāo)異常多見(jiàn)，表現(xiàn)在堿性磷酸酶、-谷氨酞酰轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，免疫學(xué)指標(biāo)異常表現(xiàn)在自然殺傷細(xì)胞減少，免疫球蛋白M升高、及自身抗體AMA、AMA-M2、ANA陽(yáng)性，自然殺傷細(xì)胞減少的原因需進(jìn)一步探討。參考文獻(xiàn)1 Leuschner U. Primary biliary cirrhosispresentation and diagnosis. Clin Liver Dis 2003; 7: 741-7582 Hi

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