子宮頸病變?cè)\斷與治療規(guī)范性 (2)

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共72頁(yè)l應(yīng)用細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織學(xué)即三階梯技術(shù)規(guī)范化診治管理女性下生殖道的癌前病變是目前國(guó)際上公認(rèn)的準(zhǔn)則。lLEEP就是三階梯中組織學(xué)診斷常用的方法?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共72頁(yè)l高頻電波刀的電圈切除術(shù)（LEEP）, 子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(LEEP)l或環(huán)形電挖術(shù)錐切（ Loop Electric-sufgical Excisional Procedure LEEP Cone）。l它是1981年法國(guó)學(xué)者首次報(bào)道的?，F(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。 lLEEP的另一個(gè)提法是大環(huán)狀宮頸移行帶切除術(shù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共72頁(yè)l子宮頸病變子宮頸病變是一個(gè)尚未限定的，比是一個(gè)尚未限定的，

2、比較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)較泛化的概念。系指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變。包括炎癥、損傷、生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。是女性最常見的宮內(nèi)膜異位癥等。是女性最常見的疾患之一，其疾患之一，其最嚴(yán)重最嚴(yán)重的情況是的情況是子子宮頸癌宮頸癌。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共72頁(yè)l現(xiàn)今我們通常所指的宮頸病變主要限定在宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intra-epithelial Neonlasia， CIN），即先前所說的宮頸細(xì)胞非典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展的過程，也是宮頸癌防治的重要階段。鑒于HPV感染的特

3、殊性和重要性，亦主張將HPV感染和亞臨床濕疣 （Subclinic Papillomavirus Infection， SPI）考慮其中?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共72頁(yè)l子宮頸上皮內(nèi)瘤變（ CIN）的概念，是 1967年 Richart首次提出的，包括了細(xì)胞不典型增生和原位癌（CIS）。CI N是一組與浸潤(rùn)性宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共72頁(yè)l宮頸不典型增生宮頸不典型增生：宮頸上皮細(xì)胞宮頸上皮細(xì)胞部部分或大部分被不同程度分或大部分被不同程度異型細(xì)胞異型細(xì)胞所所替代，異型細(xì)胞起于基底膜以上向替代，異型細(xì)胞起于基底膜以上向鱗狀上皮表面延伸。鱗狀上皮表面延伸。是公認(rèn)的宮頸是公認(rèn)的宮

4、頸癌前病變，癌前病變，根據(jù)其異型程度和上皮根據(jù)其異型程度和上皮累及范圍，宮頸不典型增生分累及范圍，宮頸不典型增生分輕、輕、中、重三級(jí)。中、重三級(jí)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共72頁(yè) 輕度輕度(級(jí)級(jí))：病變占上皮層下病變占上皮層下1/3 中度中度(級(jí)級(jí))：病變占上皮層下病變占上皮層下2/3 重度重度(級(jí)級(jí))：病變幾乎累及全層上皮，病變幾乎累及全層上皮，與原位癌難鑒別與原位癌難鑒別現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共72頁(yè)原位癌原位癌(上皮內(nèi)癌上皮內(nèi)癌) 有核分裂相。僅限上皮內(nèi)，未穿有核分裂相。僅限上皮內(nèi)，未穿基底膜，基底膜， 無間質(zhì)浸潤(rùn)無間質(zhì)浸潤(rùn) 宮頸原位癌累及腺體宮頸原位癌累及腺體 異型細(xì)胞沿移行帶區(qū)的宮頸腺異型

5、細(xì)胞沿移行帶區(qū)的宮頸腺腔開口進(jìn)入腺體，使原柱狀上皮被腔開口進(jìn)入腺體，使原柱狀上皮被多層異型鱗狀上皮細(xì)胞所替代，但多層異型鱗狀上皮細(xì)胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整腺體基底膜仍保持完整現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共72頁(yè)lHPVHPV感染：感染：l潛伏期感染潛伏期感染（無臨床或組織異常表現(xiàn)）（無臨床或組織異常表現(xiàn)）l亞臨床感染亞臨床感染（無癥狀，但有細(xì)胞形態(tài)學(xué)（無癥狀，但有細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：改變：SPISPI）l臨床型感染臨床型感染（既有癥狀又有肉眼可見（既有癥狀又有肉眼可見病灶）病灶）l組織學(xué)組織學(xué)上分三類：外生型、內(nèi)生型和扁上分三類：外生型、內(nèi)生型和扁平型。平型。l后者最常見，易誤為后者最常見，易誤為

6、CINCIN。lSPISPI視為與視為與CINCIN和宮頸癌相關(guān)的最早期病和宮頸癌相關(guān)的最早期病變，具有癌變的潛在危險(xiǎn)，故納入變，具有癌變的潛在危險(xiǎn)，故納入癌前癌前病變病變的范疇。的范疇?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共72頁(yè)lHPVHPV是一組雙股是一組雙股DNA病毒，具有嗜病毒，具有嗜上皮性。在人和動(dòng)物中存在廣泛，上皮性。在人和動(dòng)物中存在廣泛，有高度的特異性，據(jù)感染上皮所有高度的特異性，據(jù)感染上皮所在部位不同分為在部位不同分為皮膚型皮膚型HPVHPV和生殖和生殖道型道型。低危險(xiǎn)型低危險(xiǎn)型如如HPV6，11，42，43，44常引起外生殖道濕疣等良性常引起外生殖道濕疣等良性病變，病變，高危型高危型HPV

7、HPV如如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等與宮頸癌及宮頸上皮等與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變（內(nèi)瘤變（CIN）有關(guān)。）有關(guān)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共72頁(yè)lHPV感染率的高低主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣：宮頸宮頸HPVHPV感染感染是與年齡相關(guān)的，高峰年是與年齡相關(guān)的，高峰年齡在齡在1818 2828歲歲。文獻(xiàn)報(bào)道生育年齡。文獻(xiàn)報(bào)道生育年齡的的正常婦女正常婦女（包括（包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢宮頸細(xì)胞學(xué)檢查查無異常發(fā)現(xiàn)）無異常發(fā)現(xiàn)）HPVHPV感染率在感染率在5%5% 50%50%。對(duì)。對(duì)有性行為有性行為的的大學(xué)生大學(xué)生的的研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，43%43

8、%的的正常宮頸正常宮頸組織組織HPV DNAHPV DNA陽性陽性。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共72頁(yè)大于大于3030歲歲的婦女的婦女HPVHPV感染率下降感染率下降。由于。由于已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及由于性伴侶相對(duì)固定的緣故。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)由于性伴侶相對(duì)固定的緣故。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道報(bào)道正常宮頸正常宮頸HPVHPV感染感染的的陽性率陽性率為為11%11% 37%37%，且有明顯的年齡相關(guān)性，與國(guó)，且有明顯的年齡相關(guān)性，與國(guó)外文獻(xiàn)一致。外文獻(xiàn)一致?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共72頁(yè)l鱗狀上皮內(nèi)病變（鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）：是TBS報(bào)告中提

9、出的宮頸病變的另一個(gè)新名詞。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）包括HPV感染和輕度不典型增生（CIN-1）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括中度不典型增生（CIN-2）、重度不典型增生和原位癌（CIN-3）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共72頁(yè)正常宮頸上皮的生理正常宮頸上皮的生理：原始鱗柱交界原始鱗柱交界原始鱗柱交界變化原始鱗柱交界變化 新生兒新生兒幼女期幼女期 外移外移 內(nèi)移內(nèi)移 青春、生育期青春、生育期絕經(jīng)期絕經(jīng)期 外移外移 內(nèi)移內(nèi)移二度外移與內(nèi)移主要受二度外移與內(nèi)移主要受體內(nèi)雌激素影響體內(nèi)雌激素影響現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共72頁(yè)生理性鱗柱交界生理性鱗柱交界隨生理變化

10、而移位隨生理變化而移位的鱗柱交界的鱗柱交界 移行帶區(qū)移行帶區(qū)原始與原始與生理性鱗柱交界部生理性鱗柱交界部形成的區(qū)域形成的區(qū)域現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共72頁(yè)鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生 移行帶區(qū)的柱狀上移行帶區(qū)的柱狀上皮受皮受陰道酸性陰道酸性的影響的影響，其下的，其下的未分化儲(chǔ)備未分化儲(chǔ)備細(xì)胞細(xì)胞開始增生，逐漸開始增生，逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，使轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，使表層柱狀上皮脫落，表層柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀上皮替代被復(fù)層鱗狀上皮替代現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共72頁(yè)鱗狀上皮化：鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間而替代柱狀上皮，此上皮與之

11、間而替代柱狀上皮，此上皮與正常的鱗狀上皮相同。多見在宮正常的鱗狀上皮相同。多見在宮頸糜爛愈合過程中。頸糜爛愈合過程中。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共72頁(yè)化生上皮化生上皮 下唇新下唇新生的化生上皮薄生的化生上皮薄而透明，舌型向而透明，舌型向內(nèi)伸出，外方見內(nèi)伸出，外方見腺體開口，頸管腺體開口，頸管為柱狀上皮，呈為柱狀上皮，呈葡萄狀結(jié)構(gòu)。葡萄狀結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共72頁(yè)lCINCIN是發(fā)生在癌前的病變，它的表面是發(fā)生在癌前的病變，它的表面可以是正常的，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)有可以是正常的，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)有了異常增殖的改變，即了異常增殖的改變，即CINCIN介于介于“病病理醫(yī)生眼下的病和病人的病理

12、醫(yī)生眼下的病和病人的病”之間，之間，既具有上皮細(xì)胞的異型性，又保持一既具有上皮細(xì)胞的異型性，又保持一定的分化功能，在某種意義上定的分化功能，在某種意義上CINCIN有雙有雙相發(fā)展的可能性。相發(fā)展的可能性。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共72頁(yè)lCIN-1、CIN-2、CIN-3有時(shí)它們的差別有時(shí)它們的差別可能非常的微小，發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分可能非常的微小，發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分別為別為15%、30%和和45%，甚至，甚至CIN-1、CIN-2可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)可以直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過過CIN-3（包括（包括CIS）階段。雖仍有不）階段。雖仍有不治療就自然消退的，但對(duì)每個(gè)案例都治療就自然消退

13、的，但對(duì)每個(gè)案例都難以估計(jì)，都有進(jìn)一步惡變發(fā)展的可難以估計(jì)，都有進(jìn)一步惡變發(fā)展的可能。能。CIN發(fā)展為發(fā)展為原位癌原位癌是是正常的正常的2020倍倍，發(fā)展為發(fā)展為浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌為為正常的正常的7 7倍倍，這是要對(duì)，這是要對(duì)CINCIN予以重視和正確處理的理由。予以重視和正確處理的理由?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共72頁(yè)l宮頸病變的治療宮頸病變的治療有效地有效地扼制其病變扼制其病變，即在即在CINCIN早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌的連早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過程中，由于續(xù)發(fā)展過程中，由于治療而予以阻治療而予以阻斷。斷。l從從宮頸病變宮頸病變到到癌癌的自然演變一般需的自然演變一般需1010年左右年左右，這將是重

14、要的不可忽視的時(shí)，這將是重要的不可忽視的時(shí)間。間?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共72頁(yè)l所謂宮頸癌是可以預(yù)防、可以治所謂宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病，其愈的疾病，其關(guān)鍵關(guān)鍵亦在于亦在于CINCIN期期的的及時(shí)診斷及時(shí)診斷和和正確處理正確處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共72頁(yè)l認(rèn)真地普查認(rèn)真地普查和和隨診隨診，積極地，積極地處處理癌前病變理癌前病變 ，治愈率幾乎達(dá)治愈率幾乎達(dá)100100。l篩查同樣重要的是篩查同樣重要的是對(duì)人群的健對(duì)人群的健康教育康教育，注意性衛(wèi)生注意性衛(wèi)生 。l治療治療HPV感染，目前仍無十分感染，目前仍無十分有效的方法，有效的方法，HPV疫苗疫苗可能會(huì)可能會(huì)成為成為一種新的

15、治療手段一種新的治療手段?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共72頁(yè)l宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查的的目的目的是是發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CINCIN?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共72頁(yè)l不典型增生不典型增生級(jí)級(jí) 宮頸口宮頸口周圍有較大周圍有較大片病變，加片病變，加醋酸后全部醋酸后全部變白，邊界變白，邊界清楚，上唇清楚，上唇的白色上皮的白色上皮中可見一片中可見一片細(xì)鑲嵌細(xì)鑲嵌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共72頁(yè)l目前世界范圍內(nèi)，子宮頸癌主要危害目前世界范圍內(nèi)，子宮頸癌主要危害那些無法得到或充分利用篩查的婦女。那些無法得到或充分利用篩查的

16、婦女。當(dāng)前的目標(biāo)一方面是加強(qiáng)防癌和保健當(dāng)前的目標(biāo)一方面是加強(qiáng)防癌和保健的宣傳工作，使她們了解危險(xiǎn)因素和的宣傳工作，使她們了解危險(xiǎn)因素和早期信號(hào)，防患于未然。另一方面是早期信號(hào)，防患于未然。另一方面是制定出敏感度和特異度都較高、成制定出敏感度和特異度都較高、成本本效益較合理并適合我國(guó)國(guó)情的篩效益較合理并適合我國(guó)國(guó)情的篩查方案。查方案。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共72頁(yè)l任何有三年以上性行為或任何有三年以上性行為或21歲以上有歲以上有性行為的婦女。性行為的婦女。l高危人群高危人群： 多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；性伴；l 早期性行為早期性行為l 性伴有宮頸癌性伴性伴有宮頸癌性伴l 曾

17、經(jīng)患有或正患有生殖道曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPVHPV感感染染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共72頁(yè)l HPVHPV感染者感染者l患有其他患有其他STDSTD者者l正在接受免疫抑制劑治療者正在接受免疫抑制劑治療者l吸煙、毒癮者吸煙、毒癮者l 有過宮頸病變、宮頸癌、子宮有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰 癌等病史癌等病史者者l 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共72頁(yè)l盡管宮頸癌可發(fā)生在21歲左右的年輕婦女，但最常見于40歲以上的婦女中。通常從CIN到癌，大約需要10年時(shí)間。30歲是癌前病變的高峰期。因此，一般人群，在發(fā)達(dá)的大中城市，篩查起始年齡可2

18、5-30歲；欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可35-40歲。我們把30歲后作為常規(guī)。65歲后患宮頸癌的危險(xiǎn)性極低，故一般不主張常規(guī)篩查?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共72頁(yè)l傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片傳統(tǒng)巴氏細(xì)胞學(xué)涂片：1941年始用于子宮頸癌的初篩，成為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，但由于它的準(zhǔn)確性受到許多因素 的影響，假陰性率約為15%40%，因而它的敏感度還遠(yuǎn)不能達(dá)到實(shí)際的要求，常引起法律糾紛。 其中50-60%由于制片誤差引起，1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了改變的制片技術(shù)薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共72頁(yè)l目前有ThinPrep和AutoCyte Prep兩種，標(biāo)本取出后洗入裝有特殊

19、細(xì)胞保存液的容器里，幾乎保存了容器上所有的細(xì)胞，均勻分散于樣本中，可制備多張玻片。細(xì)胞單層均勻分布在玻片上，除去了血液、黏液及過多炎性細(xì)胞的干擾，避免了細(xì)胞過度的重疊。識(shí)別高度病變的的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共72頁(yè)l對(duì)于對(duì)于陰道細(xì)胞學(xué)的檢查陰道細(xì)胞學(xué)的檢查，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用TBS（The Bethesda system）宮頸細(xì)胞學(xué)分類）宮頸細(xì)胞學(xué)分類逐漸取代巴氏逐漸取代巴氏5級(jí)分類，級(jí)分類，TBS的主要報(bào)告的主要報(bào)告結(jié)果是，結(jié)果是，低度鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、）、未明確未

20、明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（AGCUS）報(bào)告。）報(bào)告。l細(xì)胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)果不是宮頸病變的細(xì)胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷。最后診斷。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共72頁(yè)lHPV感染是子宮頸癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變）的主要病因，因此檢測(cè)HPV感染作為子宮頸的一種篩查手段。lHPV檢測(cè)方法有細(xì)胞學(xué)法，斑點(diǎn)印跡法，熒光原位雜交法，原位雜交法，SOUTHERN雜交法，多聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法，和近年的第二代雜交捕獲試驗(yàn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共72頁(yè)l綜合近年研究，對(duì)于檢測(cè)HPV D

21、NA 的意義有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí):(1) HPV檢測(cè)作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，比通常采容用的細(xì)胞檢測(cè)更有效。（2）對(duì)于未明確診斷意義的不典型磷狀細(xì)胞/腺細(xì)胞（ASC-US/AGUS）和磷狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）， HPV檢測(cè)是一種有效的再分類方法。（3） HPV檢測(cè)可單獨(dú)應(yīng)用或與細(xì)胞學(xué)方法聯(lián)合使用進(jìn)行子宮頸癌的初篩。（4）還可用于子宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥治療的監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共72頁(yè) l陰道鏡檢查：是早期診斷子宮頸癌及癌陰道鏡檢查：是早期診斷子宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，與前病變的重要輔助方法之一，與HPV檢檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)合用可減少假陰性的發(fā)生，測(cè)或細(xì)胞學(xué)合用可減少假陰性

22、的發(fā)生，并顯著提高并顯著提高CIN和子宮頸癌的早診率，和子宮頸癌的早診率，并在可疑病變區(qū)定位活檢，提高活檢的并在可疑病變區(qū)定位活檢，提高活檢的陽性率和診斷的準(zhǔn)確率。陽性率和診斷的準(zhǔn)確率。l陰道鏡檢的目的是評(píng)定病變，確定并采陰道鏡檢的目的是評(píng)定病變，確定并采取活體組織，作出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一取活體組織，作出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)步處理提供依據(jù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共72頁(yè)l陰道鏡檢查的目的在于：l及時(shí)診斷下生殖道的癌前病變，以降低癌癥的發(fā)生率；l及時(shí)診斷原位癌、鏡下早浸等早期癌，使患者能得到早期診斷及期治療，從而提高惡性腫瘤患者的生存率；l避免盲目地對(duì)下生殖道進(jìn)行創(chuàng)傷性的多點(diǎn)活檢，在

23、陰道鏡下僅對(duì)可疑病變處作活檢，既減少損傷，又提高陽性檢出率； 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共72頁(yè)l提高對(duì)生殖道濕疣的亞臨床型的診斷陽性率，以提高治療效果，有效地控制性病的傳播，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防下生殖道惡性腫瘤發(fā)生的目的；確定病變范圍，制定正確的治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共72頁(yè)l 1有異常的臨床癥狀和體征 如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。 2陰道細(xì)胞學(xué)異常 巴氏涂片二級(jí)或以上。 3臨床可疑病灶 臨床上肉眼檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶或不能確診的新生物。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共72頁(yè)l 4病理切片可疑 病理切片可疑時(shí)可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。 l 5臨床

24、與病理不符 臨床診斷和病例診斷不符時(shí)，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。 6宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。 7宮頸轉(zhuǎn)移癌可疑者。 8陰道病變 如陰道贅生物、結(jié)節(jié)等性質(zhì)不明者。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共72頁(yè)l 9外陰病變?cè)\斷 對(duì)外陰瘙癢、外陰色素改變及外陰贅生物性質(zhì)不明等。l 10尖銳濕疣的診斷 尤其是診斷亞臨床型的病變。 11隨訪 宮頸炎、宮頸癌前病變、尖銳濕疣、陰道病變、外陰病變等治療后，均可通過陰道鏡檢查來評(píng)價(jià)治療效果和動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共72頁(yè) 具有取得組織病理學(xué)確診的價(jià)值具有取得組織病理學(xué)確診的價(jià)值。l 宮頸活檢宮頸活檢應(yīng)在應(yīng)在有一定的深度有一定的深度，

25、以資判，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)。別界限和包括足夠的上皮和間質(zhì)。 頸管診刮頸管診刮用于用于評(píng)估宮頸管內(nèi)看不到評(píng)估宮頸管內(nèi)看不到的區(qū)域的區(qū)域，以明確其有無病變或癌瘤是，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管否累及頸管現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共72頁(yè)l 宮頸活檢不能完全代替錐切。宮頸活檢不能完全代替錐切。l 錐切錐切在宮頸病變的診斷中仍居重在宮頸病變的診斷中仍居重要地位，包括要地位，包括冷刀錐切冷刀錐切和和環(huán)形電挖環(huán)形電挖術(shù)術(shù)(LEEP)，其也是宮頸病變的，其也是宮頸病變的治療方治療方法法?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共72頁(yè)l宮頸病變的程度不同，病人的情況宮頸病

26、變的程度不同，病人的情況有別，而治療手段卻有多種。宮頸有別，而治療手段卻有多種。宮頸病變的治療應(yīng)注意根據(jù)病變的治療應(yīng)注意根據(jù)CINCIN級(jí)別明級(jí)別明確診療原則，使治療規(guī)范化，對(duì)病確診療原則，使治療規(guī)范化，對(duì)病人的年齡、婚育情況、病變程度、人的年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級(jí)別，以及隨診、技術(shù)條件范圍、級(jí)別，以及隨診、技術(shù)條件等綜合考慮，做到等綜合考慮，做到治療個(gè)體化治療個(gè)體化?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共72頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共72頁(yè)l陰道鏡檢滿意的婦女陰道鏡檢滿意的婦女：l 處理：處理：包括不治療僅僅隨訪，l 或者采用破壞性療法l 以及切除療法進(jìn)行治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共72頁(yè)

27、l隨訪：6個(gè)月或12個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞l 學(xué)及 陰道鏡檢查；l 或者12個(gè)月HPV DAN高危l 型檢測(cè)。l隨訪過程中發(fā)現(xiàn)病變消退者，發(fā)生病變的風(fēng)險(xiǎn)依然很高，推薦12個(gè)月后重復(fù)檢查。l持續(xù)性CIN-1是否應(yīng)該治療，則根據(jù)患者、醫(yī)生的傾向性而定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共72頁(yè)l治療治療：l1 1、陰道鏡檢查滿意而選擇治療的患者，如下的治療都是可以接受的：l包括冷凍、電灼、激光破壞、冷凝固和 LEEP。l方法的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的臨床判斷而定，應(yīng)由醫(yī)生、醫(yī)療資源、具體患者的臨床效果加以指引：l破壞性療法之前，應(yīng)行頸管內(nèi)搔刮。l先前接受過破壞性療法，而活檢又證實(shí)為復(fù)發(fā) CINCIN者，切除療法為首選?，F(xiàn)

28、在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共72頁(yè)l2 2、陰道鏡檢查不滿意的婦女 l診斷性切除術(shù)應(yīng)為首選，包括LEEP、激光錐切術(shù)或者冷刀錐切術(shù)。l妊娠和免疫功能低下的婦女，也可以考慮隨訪。l小于21歲的青少年女性，由于CIN2-3罕見，可以隨訪，不必處理。l3 3、不考慮的治療方法：l陰道鏡檢不滿意的患者不接受破壞療法。全宮切不可取?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共72頁(yè)l破壞性療法，是指在體內(nèi)摧毀受累的宮頸組織，包括冷凍療法、電灼術(shù)、激光治療及冷凝術(shù)。必須是針對(duì)陰道鏡檢查滿意、通過陰道鏡指導(dǎo)的活檢以及頸管搔刮術(shù)排除了宮頸浸潤(rùn)癌后方可實(shí)施。l切除療法：是去除受累的宮頸組織，并獲得病理標(biāo)本送檢，包括LEEP、激光和冷

29、刀錐切（診斷性切除）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共72頁(yè)l陰道鏡檢滿意：陰道鏡檢滿意：l 包括破壞療法l 切除療法l 全宮切除術(shù)（年齡較大，無生育要求，或過于擔(dān)心癌變。）l陰道鏡檢不滿意：陰道鏡檢不滿意：診斷性切除術(shù)l （冷刀、激光、LEEP） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共72頁(yè)l復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性CIN2-3CIN2-3：切除療法為首選。l特殊時(shí)期特殊時(shí)期CIN2-3CIN2-3：妊娠期主張隨訪，除非不能除外浸潤(rùn)癌。lHIVHIV感染的婦女：感染的婦女：治療效果不滿意，但亦能降低致癌風(fēng)險(xiǎn)。l診斷錐切邊緣陽性：診斷錐切邊緣陽性：可重復(fù)性診斷性切除術(shù)。若行不通，則全宮切。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性者，可考慮全宮切?，F(xiàn)

30、在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共72頁(yè)l原位癌原位癌或或原位腺癌是否原位腺癌是否LEEPLEEP治療有治療有爭(zhēng)議。爭(zhēng)議。lSPISPI可用可用藥物治療藥物治療。但若是。但若是HPV16HPV16、1818型型，或合并，或合并CINCIN，或，或病變范圍較病變范圍較大大，或，或無隨診條件無隨診條件，應(yīng)行物理治療，應(yīng)行物理治療或或LEEPLEEP?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九頁(yè)，共72頁(yè)l任何級(jí)別的任何級(jí)別的CIN,CIN,任何手段的治療后，任何手段的治療后，均應(yīng)進(jìn)行均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨診細(xì)胞學(xué)隨診，經(jīng)術(shù)后，經(jīng)術(shù)后3 36 6個(gè)月個(gè)月的的第一次復(fù)查第一次復(fù)查，確定日后的，確定日后的隨診計(jì)劃。隨診計(jì)劃?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六

31、十頁(yè)，共72頁(yè)l高頻電波刀是采用高頻無線電刀通過LOOP金屬絲由電極尖端產(chǎn)生3.8兆HZ定向超高頻（微波）射頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波產(chǎn)生高熱，使目標(biāo)組織內(nèi)的水分子在射頻電波作用下瞬間振蕩活化，引起細(xì)胞破裂蒸發(fā)，同時(shí)起到止血和促進(jìn)組織重建，改善微循環(huán)的目的，可以達(dá)到非常精細(xì)的手術(shù)效果，而且不影響切口邊緣組織，這點(diǎn)是不同于傳統(tǒng)電刀的關(guān)鍵：傳統(tǒng)電刀是由電極本身阻抗，因電流通過而產(chǎn)生高熱來達(dá)到手術(shù)目的，輸出頻率是0.3-1.0兆HZ，而高頻電波刀射頻轉(zhuǎn)化的熱能產(chǎn)生于組織內(nèi)部，由射頻產(chǎn)生正弦波使細(xì)胞內(nèi)水分震蕩，產(chǎn)熱蒸發(fā)，發(fā)射所接觸的細(xì)胞破裂從而使組織分開，而射頻發(fā)射極本身不發(fā)熱。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁(yè)，共72頁(yè)l1.高頻電波刀是由多種電極組成，包括環(huán)形、三角形、方形，球形，針形等。l2.包括射頻技術(shù)所有的功能：切割、凝血、消融、蒸發(fā)、清楚、收縮、電灼（包括激光和電刀的所有功能，且沒有他們的副作用）l3.手術(shù)精確，可以達(dá)到傳統(tǒng)電刀達(dá)不到的非常精細(xì)的手術(shù)效果現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十二頁(yè)，共72頁(yè)l4.一次性根治。一次性治愈率超過95%，告別了傳統(tǒng)治療療效不理想、療程長(zhǎng)、久治不愈等缺點(diǎn)； l5.微創(chuàng)。無壓力切割