腹腔鏡膽總管探查術(shù)臨床運(yùn)用的探討

1、腹腔鏡膽總管探查術(shù)臨床運(yùn)用的探討宜昌市第二人民醫(yī)院外二科宋文軍 霍磊 吳利達(dá) 吳相柏 蔡駿 王登峰 摘要 目的 探討在基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LBD）的臨床運(yùn)用. 方法 使用常規(guī)的LC設(shè)備和手術(shù)器械，術(shù)中纖維膽道鏡探查取石術(shù)，T型管引流。 結(jié)果 本組115例，成功實(shí)施LBD112例，中轉(zhuǎn)開腹術(shù)3例，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2月拔T型管，發(fā)生膽漏1例。全部病例痊愈出院。 結(jié)論 LBD具有LC的優(yōu)點(diǎn)，與開腹術(shù)比較，它是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后病人疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。基層醫(yī)院只要具備LC技術(shù)，就可以開展LBD。 關(guān)鍵詞 腹腔鏡 膽總管探查術(shù) 纖維膽道鏡本文總結(jié)我院所2005年3月2008年8月應(yīng)用

2、腹腔鏡,纖維膽道鏡,進(jìn)行膽總管探查術(shù)115例,報(bào)告如下:臨床資料1.一般資料:本組115例,其中男性41例,女性74例;年齡2475歲.平均53歲.膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石96例,并膽管擴(kuò)張52例,原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石4例;繼發(fā)膽管結(jié)石15例；急性期37例,并發(fā)胰腺炎85例.術(shù)前常規(guī)檢查B超，MRCP。2.方法：腹部4孔穿刺置套管，顯露膽囊三角，膽總管，膽囊管上1顆鈦夾，不切斷。在膽總管前壁用電鉤或剪刀，切開膽總管1cm。從鎖骨中線孔置入纖維膽道鏡，行膽管探查取石。然后拔出纖維膽道鏡，從此孔放入T型管，縫合膽總管切口；再行膽囊切除。溫氏孔放置引流管1根。手術(shù)時(shí)間80180分鐘,平均120分鐘.術(shù)后2

3、448小時(shí)拔除腹腔引流管。3.結(jié)果:成功實(shí)施LBD112例,中轉(zhuǎn)開腹術(shù)3例;1例是因?yàn)槟懣偣苤睆叫∮?在切開膽總管前壁時(shí),疑有膽總管后壁的損傷;另2例是因?yàn)槟懣偣芟露未蠼Y(jié)石(1cm)嵌頓,術(shù)中及術(shù)后難以有纖維膽道鏡去出.術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘石11例，2月后經(jīng)T型管竇道用纖維膽道鏡去凈。4.術(shù)后:4 34天,平均17天.術(shù)后2月拔T型管，發(fā)生膽漏1例，分析原因肝硬化腹水，T管竇道形成慢。再手術(shù)放T型管，半年后拔管愈合。 討論1.適應(yīng)癥：膽囊多發(fā)結(jié)石 疑有膽管結(jié)石者；良性膽總管擴(kuò)張者；膽總管結(jié)石：初期開展結(jié)石大小以下，數(shù)量少于3個(gè)，膽總管直徑1cm以上。2.手術(shù)操作要點(diǎn)：解剖顯露膽囊三角，膽囊管結(jié)扎1

4、顆鈦夾，牽引膽囊頸部，防止在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生排石。膽總管前壁可以剪開或電鉤切開，用電鉤切開同時(shí)電凝止血，較為方便。膽總管直徑小于1cm時(shí)，電切開注意勿損傷膽總管后壁，本組有1例發(fā)生這種情況中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。有可能切開膽總管就可見(jiàn)結(jié)石，此時(shí)用分離鉗取出放入取物袋。首先，從鎖骨中線肋弓下戮孔放入10#導(dǎo)尿管，上下沖洗膽管，可以沖出部分結(jié)石，而后，用取石鉗，最后，用纖維膽道鏡，探查肝內(nèi)外膽管，取石網(wǎng)取凈結(jié)石。膽總管放置合適的T型管，用4#0的帶針縫線，間斷縫合膽總管。然后切除膽囊，溫氏口放置引流管引出，取出標(biāo)本。3.纖維膽道鏡在LBD中的應(yīng)用：纖維膽道鏡通過(guò)套管針，氣腹使腹壁與膽總管的距離延長(zhǎng)，探查膽總管纖

5、維膽道鏡不夠長(zhǎng)。改進(jìn)方法：鎖骨中線肋弓下戮孔不置套管針，把纖維膽道鏡直接插入腹腔，這樣操作較為方便自如。膽總管下段結(jié)石大于1cm或/及數(shù)量超過(guò)3個(gè)，取石網(wǎng)難以張開，套取結(jié)石困難。本組1例，因?yàn)槟懣偣芟露硕鄠€(gè)結(jié)石（5個(gè)玉米顆粒大?。├w維膽道鏡下取石困難，術(shù)中判斷術(shù)后也難以用纖維膽道鏡取石，故中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。4.殘石：術(shù)后二期取石，于術(shù)后2個(gè)月把T型管，通過(guò)T型管竇道纖維膽道鏡取石。只要把握好適應(yīng)癥，纖維膽道鏡取石均可成功。我們體會(huì)經(jīng)T型管竇道取石比術(shù)中容易，因?yàn)榻?jīng)T管膽道封閉性較好，沖水使膽管擴(kuò)張，便以操作纖維膽道鏡。5.T型管留置時(shí)間:過(guò)去2周，近2年我們拔管時(shí)間延長(zhǎng)至2個(gè)月。因?yàn)樵谶^(guò)去幾年里發(fā)生過(guò)數(shù)例術(shù)后3040天拔T型管后膽漏，引起膽汁性腹膜炎。剖腹探查發(fā)現(xiàn)為T型管竇道未長(zhǎng)好。為什么T型管竇道形成較過(guò)去慢，值的探討。本組1例術(shù)后2個(gè)月拔管發(fā)生膽漏，是因?yàn)楦斡不顾?，再上T型管半年拔管愈合。小結(jié)：在