藥理學(xué)第十四章局麻藥

1、.第第 十十 四四 章章局局 醉醉 藥藥.內(nèi)容提要1. 1. 構(gòu)效關(guān)系構(gòu)效關(guān)系 2. 2. 局麻作用及作用機(jī)制局麻作用及作用機(jī)制 3. 3. 常用局麻藥常用局麻藥 普魯卡因普魯卡因 利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 羅哌卡因羅哌卡因 4. 4. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 5. 5. 不良反應(yīng)及防治不良反應(yīng)及防治 .概念概念: : 以以適當(dāng)?shù)臐舛冗m當(dāng)?shù)臐舛葢?yīng)用于局部神經(jīng)末梢或應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍，能神經(jīng)干周圍，能暫時(shí)、完全和可逆性暫時(shí)、完全和可逆性地阻斷地阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下可使下可使局部痛覺(jué)局部痛覺(jué)等感覺(jué)暫時(shí)消失，

2、局麻作用等感覺(jué)暫時(shí)消失，局麻作用消失后，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，同時(shí)對(duì)各類消失后，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，同時(shí)對(duì)各類組織無(wú)損傷性影響。組織無(wú)損傷性影響。分類：分類：酯類，如普魯卡因、丁卡因等。毒性相對(duì)酯類，如普魯卡因、丁卡因等。毒性相對(duì)大，大，TITI低，變態(tài)反應(yīng)多，主要由低，變態(tài)反應(yīng)多，主要由AChEAChE代謝。代謝。酰胺類，如利多卡因、布比卡因等。酰胺類，如利多卡因、布比卡因等。TITI較較大，不良反應(yīng)較少，主要由肝藥酶代謝。大，不良反應(yīng)較少，主要由肝藥酶代謝。.構(gòu)效關(guān)系 化學(xué)結(jié)構(gòu)上由三部分組成，即芳香族環(huán)、中間化學(xué)結(jié)構(gòu)上由三部分組成，即芳香族環(huán)、中間鏈和胺基團(tuán)，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。鏈和胺基

3、團(tuán)，中間鏈可為酯鏈或酰胺鏈。 根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，可將常用局麻藥分為兩類：根據(jù)中間鏈的結(jié)構(gòu)，可將常用局麻藥分為兩類： 第一類為酯類，結(jié)構(gòu)中具有第一類為酯類，結(jié)構(gòu)中具有COOCOO基團(tuán)，屬于這基團(tuán)，屬于這一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等；一類的藥物有普魯卡因、丁卡因等； 第二類為酰胺類，結(jié)構(gòu)中具有第二類為酰胺類，結(jié)構(gòu)中具有CONHCONH基團(tuán)，屬于基團(tuán)，屬于這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。這一類的藥物有利多卡因、布比卡因等。.局麻作用及作用機(jī)制 1.局麻作用 (1)局麻藥在治療量(低濃度)時(shí)，能選擇性阻斷感覺(jué)神經(jīng)的沖動(dòng)和傳導(dǎo)，使感覺(jué)和痛覺(jué)均消失，產(chǎn)生麻醉作用。. （2）高濃度(大劑量)的局麻藥對(duì)

4、各類神經(jīng)纖維均有阻斷作用，如交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及中柜神經(jīng)系統(tǒng)；此外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用。.（3 3）局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維的作用是提高神經(jīng)）局麻藥對(duì)神經(jīng)纖維的作用是提高神經(jīng)纖維的興奮閾纖維的興奮閾( (或電剌激閾或電剌激閾) )，降低興奮，降低興奮性及動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，直至性及動(dòng)作電位幅度，延長(zhǎng)不應(yīng)期，直至動(dòng)作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺(jué)和感動(dòng)作電位、興奮性、傳導(dǎo)性、痛覺(jué)和感覺(jué)全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。覺(jué)全部喪失而產(chǎn)生麻醉作用。.（4 4） 神經(jīng)纖維的種類對(duì)局麻藥作用的影響。神經(jīng)纖維的種類對(duì)局麻藥作用的影響。 局麻藥對(duì)不同種類的神經(jīng)纖

5、維有不同的選局麻藥對(duì)不同種類的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性；擇性和敏感性； 粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥的敏感性低，所需的劑量大；對(duì)局麻藥的敏感性低，所需的劑量大； 細(xì)的神經(jīng)纖維或無(wú)髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，細(xì)的神經(jīng)纖維或無(wú)髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥的敏感性高，所需的劑量小。對(duì)局麻藥的敏感性高，所需的劑量小。.因?yàn)榧?xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于因?yàn)榧?xì)的神經(jīng)纖維，表面積小，藥物易于飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹的神經(jīng)飽和，產(chǎn)生作用快；有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。纖維，藥物滲透慢，所需要的劑量大。 交感、副交感對(duì)局麻藥敏感性高

6、，運(yùn)動(dòng)交感、副交感對(duì)局麻藥敏感性高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)敏感性低。神經(jīng)敏感性低。.【局麻作用機(jī)制局麻作用機(jī)制】局麻藥對(duì)任何神經(jīng)都有阻斷作用，使其興奮閾升高、局麻藥對(duì)任何神經(jīng)都有阻斷作用，使其興奮閾升高、動(dòng)作電位降低、傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)、直至動(dòng)作電位降低、傳導(dǎo)速度減慢、不應(yīng)期延長(zhǎng)、直至完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。其完全喪失興奮性和傳導(dǎo)性。其阻斷的順序阻斷的順序依次為：依次為：痛覺(jué)痛覺(jué)冷覺(jué)冷覺(jué)溫覺(jué)溫覺(jué)觸覺(jué)觸覺(jué)壓覺(jué)，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻壓覺(jué)，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹。痹。由于局麻藥并不影響神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)的物質(zhì)代謝，所以局麻藥的作用是可逆的由于局麻藥并不影響神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)的物質(zhì)代謝，所以局麻藥的作用是可逆的. 局麻藥的作用機(jī)制是

7、：穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低細(xì)胞膜對(duì)Na+的通透性，阻斷Na+通道，阻滯Na+內(nèi)流，阻止神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的產(chǎn)生而抑制沖動(dòng)、傳導(dǎo)。. 局麻藥是怎樣阻斷NaNa+ +通道，阻滯NaNa+ +內(nèi)流的？ 胺基在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與NaNa+ +通道閘門(mén)的磷脂結(jié)合形成橫橋關(guān)閉NaNa+ +通道。. 局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式局麻藥在體內(nèi)以兩種形式存在，而兩種形式存在受存在受PHPH的影響的影響 .【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】常用于五官科手術(shù)：常用于五官科手術(shù)：將將穿透力強(qiáng)的局麻藥涂于穿透力強(qiáng)的局麻藥涂于粘膜表面，使粘膜下感粘膜表面，使粘膜下感覺(jué)神經(jīng)末梢麻醉。可用覺(jué)神經(jīng)末梢麻醉?？捎糜诒?、咽、喉、眼及尿于鼻、咽、喉、眼

8、及尿道等粘膜部位的手術(shù)。道等粘膜部位的手術(shù)。常用于常用于將藥液注入將藥液注入皮下或手術(shù)切口部皮下或手術(shù)切口部位，使局部感覺(jué)神位，使局部感覺(jué)神經(jīng)末梢被麻醉。常經(jīng)末梢被麻醉。常用于用于淺表小手術(shù)淺表小手術(shù). 傳導(dǎo)麻醉（阻滯麻醉）傳導(dǎo)麻醉（阻滯麻醉）：將藥液注射于神經(jīng)干周圍將藥液注射于神經(jīng)干周圍，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域被麻醉。經(jīng)所支配的區(qū)域被麻醉。常用于四肢及口腔手術(shù)。常用于四肢及口腔手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻、脊髓麻醉）：（腰麻、脊髓麻醉）：將藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，使該部位的將藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，使該部位的脊神經(jīng)被麻醉。常用于下腹部及下肢脊神經(jīng)被麻醉。

9、常用于下腹部及下肢手術(shù)。手術(shù)。硬脊膜外麻醉硬脊膜外麻醉（硬膜外麻）：將藥液（硬膜外麻）：將藥液注入硬脊膜外腔，使該處神經(jīng)干麻醉。注入硬脊膜外腔，使該處神經(jīng)干麻醉。適用范圍廣，可用于頸部至下肢的手適用范圍廣，可用于頸部至下肢的手術(shù)。特別適用于上腹部手術(shù)。術(shù)。特別適用于上腹部手術(shù)。. 區(qū)域鎮(zhèn)痛：圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，與阿片類藥物合用，尤其羅哌卡因（首選）使感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離。.【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1 1吸收作用吸收作用 局麻藥可從給藥部局麻藥可從給藥部位吸收入血，當(dāng)達(dá)到足夠濃度時(shí)，位吸收入血，當(dāng)達(dá)到足夠濃度時(shí)，就會(huì)引發(fā)全身作用而產(chǎn)生不良反就會(huì)引發(fā)全身作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。應(yīng)。（1 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用）中樞

10、神經(jīng)系統(tǒng)作用（2 2）心血管系統(tǒng)作用）心血管系統(tǒng)作用產(chǎn)生先興奮、后抑制的作用其中以產(chǎn)生先興奮、后抑制的作用其中以普魯卡普魯卡因最為常見(jiàn)因最為常見(jiàn)，因此臨床常選用對(duì)中樞神經(jīng)，因此臨床常選用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小的系統(tǒng)影響較小的利多卡因利多卡因代替。若發(fā)生驚代替。若發(fā)生驚厥，可靜脈注射厥，可靜脈注射地西泮地西泮對(duì)抗。對(duì)抗。直接抑制心肌和血管平滑肌直接抑制心肌和血管平滑肌。心臟抑制，心臟抑制，BPBP下降。下降。由于心肌對(duì)局麻藥的耐受性較高，中毒后最常見(jiàn)由于心肌對(duì)局麻藥的耐受性較高，中毒后最常見(jiàn)呼吸首先停止，故宜采用呼吸首先停止，故宜采用人工呼吸人工呼吸進(jìn)行搶救。進(jìn)行搶救。. 2 2變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)

11、 防治：防治： 詢問(wèn)變態(tài)反應(yīng)史和家庭史，麻醉詢問(wèn)變態(tài)反應(yīng)史和家庭史，麻醉前做試敏，用藥時(shí)可先給予小劑量，若前做試敏，用藥時(shí)可先給予小劑量，若病人無(wú)特殊主訴和異常再給予適當(dāng)量。病人無(wú)特殊主訴和異常再給予適當(dāng)量。 另外局麻前給以適當(dāng)巴比妥類藥另外局麻前給以適當(dāng)巴比妥類藥物，使局麻藥分解加快，一旦發(fā)生變態(tài)物，使局麻藥分解加快，一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并搶救。反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并搶救。 .特點(diǎn)：特點(diǎn)：1. 1. 毒性較小，水溶液不穩(wěn)定，不耐熱；毒性較小，水溶液不穩(wěn)定，不耐熱；2. 2. 脂溶性低，只作注射用藥；作用脂溶性低，只作注射用藥；作用h h短短(0.5-1h)(0.5-1h)3. 3.

12、穿透力和局麻作用均較弱，不用于表面麻醉穿透力和局麻作用均較弱，不用于表面麻醉 ; ;4. 4. 臨用前應(yīng)加入少量臨用前應(yīng)加入少量ADAD，目的是延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)，目的是延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間和減少不良反應(yīng)間和減少不良反應(yīng); ;5. 5. 其代謝產(chǎn)物其代謝產(chǎn)物PABAPABA可拮抗磺胺類藥物的抗菌作用可拮抗磺胺類藥物的抗菌作用; ;6. 6. 易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，用藥前應(yīng)做皮試。易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，用藥前應(yīng)做皮試。 普魯卡因（普魯卡因（procaine，奴佛卡因，奴佛卡因，novocaine）.【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 1. 1. 用于各種局麻：如浸潤(rùn)麻醉用于各種局麻：如浸潤(rùn)麻醉（0.5-1%0.5-1%）、傳

13、導(dǎo)麻醉、腰麻、）、傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外麻硬膜外麻(2%)(2%)；2. 2. 用于損傷部位的局部封閉。用于損傷部位的局部封閉。.利多卡因（利多卡因（lidocaine，賽羅卡因，賽羅卡因，xylocaine）穿透力強(qiáng)，麻醉作用出現(xiàn)快，且強(qiáng)而持久，安穿透力強(qiáng)，麻醉作用出現(xiàn)快，且強(qiáng)而持久，安全范圍大全范圍大可用于各種局部麻醉，常用于傳導(dǎo)和硬膜外麻可用于各種局部麻醉，常用于傳導(dǎo)和硬膜外麻醉。浸潤(rùn)麻醉一般采用醉。浸潤(rùn)麻醉一般采用0.25%0.25%0.5%0.5%溶液；表面溶液；表面麻醉、阻滯麻醉和硬膜外麻醉采用麻醉、阻滯麻醉和硬膜外麻醉采用1%1%2%2%溶液溶液該藥還具有抗心律失常作用，主要用于

14、室性心該藥還具有抗心律失常作用，主要用于室性心律失常（見(jiàn)第二十二章）。該藥毒性大小與用藥律失常（見(jiàn)第二十二章）。該藥毒性大小與用藥濃度有關(guān)。濃度有關(guān)。.丁卡因（丁卡因（tetracainetetracaine，地卡因，地卡因，dicainedicaine）麻醉強(qiáng)度為普魯卡因的麻醉強(qiáng)度為普魯卡因的10 10 倍，毒性為倍，毒性為101020 20 倍，且穿透力強(qiáng)。主要用于表面麻醉、腰麻和硬膜倍，且穿透力強(qiáng)。主要用于表面麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，外麻醉，不常用于浸潤(rùn)麻醉不常用于浸潤(rùn)麻醉。表面麻醉采用表面麻醉采用0.25%0.25%1%1%溶液；腰麻、硬膜外麻醉用溶液；腰麻、硬膜外麻醉用0.2%0.2

15、%溶液，溶液，腰麻總量腰麻總量不宜超過(guò)不宜超過(guò)16mg16mg。布比卡因（布比卡因（bupivacainebupivacaine，麻卡因，麻卡因，marcainemarcaine）麻醉強(qiáng)度為利多卡因的麻醉強(qiáng)度為利多卡因的4 45 5 倍，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)倍，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 510h10h。主要用于主要用于浸潤(rùn)麻醉（浸潤(rùn)麻醉（0.25%0.25%）、阻滯麻醉）、阻滯麻醉（0.25%0.25%0.5%0.5%）及硬膜外麻醉（）及硬膜外麻醉（0.5%0.5%0.75%0.75%），），一一次極量次極量為為200mg200mg，一日極量一日極量為為400mg400mg。.羅哌卡因（羅哌卡因（rop

16、ivacaine）新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，心臟毒性較低，新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，心臟毒性較低，有明顯縮血管作用，對(duì)痛覺(jué)阻斷作用較強(qiáng)。有明顯縮血管作用，對(duì)痛覺(jué)阻斷作用較強(qiáng)。另外對(duì)子宮胎盤(pán)血流量無(wú)明顯影響，另外對(duì)子宮胎盤(pán)血流量無(wú)明顯影響，特別特別適用于適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉。術(shù)后鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉。.局麻局麻 藥藥 利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因 布比卡因布比卡因 作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 穿透力大，約為穿透力大，約為 穿透力更大，穿透力更大， 穿透力大，約為穿透力大，約為 普魯卡因普魯卡因1.52 為普魯卡因的為普魯卡因的 利多卡因的利多卡因的4 5 倍倍 10倍倍 倍倍持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 1.52h 23h

17、5 10h毒毒 性性 較普魯卡因較普魯卡因 較普魯卡因大較普魯卡因大 較大，與丁卡較大，與丁卡 大大 10-15倍，發(fā)生倍，發(fā)生 因相當(dāng)或略遜。因相當(dāng)或略遜。 率高。率高。用用 途途 用于各種局麻方用于各種局麻方 表面、傳導(dǎo)、腰表面、傳導(dǎo)、腰 浸潤(rùn)、傳導(dǎo)、硬浸潤(rùn)、傳導(dǎo)、硬 法，抗心律失常法，抗心律失常 麻、硬膜外麻醉麻、硬膜外麻醉 膜外麻醉膜外麻醉 .影響局麻藥作用的因素影響局麻藥作用的因素1. 1. 神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)：神經(jīng)神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)：神經(jīng)越細(xì)，對(duì)局麻藥越敏感越細(xì)，對(duì)局麻藥越敏感 2. 體液的體液的pH值：值：體液體液pHpH偏高，非解離型藥物多，局麻作用增強(qiáng)偏高，非解離型藥物多，局麻作用增強(qiáng)體液體液pHpH偏低，非解離型藥物少，局麻作用減弱偏低，非解離型藥物少，局麻作用減弱.3. 3. 藥物濃度：增加藥物濃度并不能延長(zhǎng)局藥物濃度：增加藥物濃度并不能延長(zhǎng)局麻維持時(shí)麻維持時(shí) 間，應(yīng)將等濃度藥物分次注入。間，應(yīng)將等濃度藥物分次注入。4. 4. 血管收縮藥：局麻藥液中常加入微量血管收縮藥：局麻藥液中