ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估

1、LOGOICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、瞻妄評(píng)估.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估現(xiàn)狀35%-55%的的ICU護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛；護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛；64%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過(guò)程中沒(méi)有接受任何藥物的干預(yù)。的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過(guò)程中沒(méi)有接受任何藥物的干預(yù)。在研究中，有近在研究中，有近50%的病人主訴過(guò)疼痛，的病人主訴過(guò)疼痛，15%的患者稱(chēng)一半的時(shí)間的患者稱(chēng)一半的時(shí)間感受過(guò)中度和嚴(yán)重的疼痛，近感受過(guò)中度和嚴(yán)重的疼痛，近15%的患者不滿意對(duì)疼痛的處理。的患者不滿意對(duì)疼痛的處理。 不準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估和隨之不充分的治療會(huì)明顯影響患者的生理狀態(tài)，如不準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估和隨之不充分的治療會(huì)

2、明顯影響患者的生理狀態(tài)，如增加心肌氧耗，肺不張等等。增加心肌氧耗，肺不張等等。 1. Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care Clin. 1999;15:3554.2 . Puntillo KA. Pain experiences of intensive care unit patients. Heart Lung. 1990;19:526533.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估重要性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估重要性 相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)IC

3、U患者的鎮(zhèn)患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度適度”的概念；的概念； “過(guò)度過(guò)度”與與“不足不足”都可能給患者帶來(lái)?yè)p害；為此，需都可能給患者帶來(lái)?yè)p害；為此，需要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。 對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。. 不理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜很大程度是由于沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，系統(tǒng)一致的疼痛鎮(zhèn)靜評(píng)估對(duì)于疼痛治療至關(guān)重要1 Payen JF, Bru O, Boss

4、on JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29:225822632 Mularski RA. Pain management in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2004;20:381401.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)方法鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)方法 主觀方法（subjectiv

5、e） 客觀方法（objective） Validated tools that are easy to use, precise, accurate, and sufficiently robust 方便、精確、穩(wěn)定.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo)u患者安靜合作患者安靜合作 評(píng)分達(dá)目標(biāo)評(píng)分達(dá)目標(biāo)u無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)循環(huán)波動(dòng)u無(wú)躁動(dòng)發(fā)生無(wú)躁動(dòng)發(fā)生u及時(shí)診斷調(diào)整治療及時(shí)診斷調(diào)整治療.疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估n數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）n描述性疼痛的程度分級(jí)法描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）n面部表情疼痛量

6、表面部表情疼痛量表n疼痛行為列表疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）n重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT).1. 數(shù)字評(píng)分法數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10輕度中度重度無(wú)痛無(wú)痛 疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠 無(wú)法入睡無(wú)法入睡 劇痛劇痛 程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：無(wú)

7、痛；：無(wú)痛；13：輕度疼痛；：輕度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛.2描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS） 0級(jí)級(jí)：無(wú)疼痛 I 級(jí)（輕度）級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 II級(jí)（中度）級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估. 疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估3.面部表情評(píng)分法面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale,FPS) 由六種面部表情及由六種面部表情及0-10分構(gòu)成，程

8、度從不痛到疼痛難忍。分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度 .4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估.BPS評(píng)分 總分：312分u 3分代表沒(méi)有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)分代表沒(méi)有疼痛相關(guān)行為反應(yīng)u 12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估. 5 5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志

9、2012年8月第51卷第8期疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估.CPOT評(píng)分評(píng)分 中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估.CPOT評(píng)分評(píng)分u CPOT總分為08分，評(píng)分3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為754，特異度為64。u ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過(guò)82的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。u 重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。u CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛

10、評(píng)估工具。中文版ICU患者疼痛觀察工具在機(jī)械通氣患者應(yīng)用的信度與效度 中華內(nèi)科雜志2012年8月第51卷第8期作者單位：116011大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李青棟、萬(wàn)獻(xiàn)堯、谷春梅、黃偉、周峻峰)疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估.鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估 Ramsay評(píng)分評(píng)分 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS) RASS評(píng)分評(píng)分 腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（BIS）.鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay評(píng)分評(píng)分.鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS).RASSRASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表鎮(zhèn)靜評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估.RASS評(píng)估步驟評(píng)估步驟.u客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性客觀性

11、評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證u腦電雙頻譜指數(shù)（腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral Index， BIS指數(shù)）：指數(shù)）：1996年，年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于手術(shù)麻醉過(guò)程的監(jiān)測(cè)批準(zhǔn)用于手術(shù)麻醉過(guò)程的監(jiān)測(cè) 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估.BIS監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè).腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS） 測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電

12、信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估.BIS值是一個(gè)無(wú)單位值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài)：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài)：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉）抑制狀態(tài)（麻醉） 0：完全無(wú)腦電活動(dòng)：完全無(wú)腦電活動(dòng)客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估.清醒清醒輕輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉 深度催眠

13、狀態(tài)深度催眠狀態(tài)無(wú)腦電信號(hào)無(wú)腦電信號(hào)中度催眠狀態(tài)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估 鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)價(jià)方法例如BIS在ICU的臨床資料有限，作為C級(jí)推薦。Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41. 危重病人的譫妄危重病人的譫妄v80%的ICU病人會(huì)出現(xiàn)譫妄癥狀v譫妄的

14、特點(diǎn) 精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng) 注意力不集中 思維紊亂 意識(shí)狀態(tài)改變 伴有或不伴有躁動(dòng). 譫妄病人的臨床表現(xiàn)譫妄病人的臨床表現(xiàn)v白天醒覺(jué)狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒v情緒過(guò)于低沉，或過(guò)于興奮，或兩者兼有 情緒低沉型譫妄：表情安靜、呆滯，注意力不集中，活動(dòng)減少。往往預(yù)后差 情緒活躍型譫妄：言語(yǔ)激動(dòng)、攻擊行為、定向力差，給予鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂Trzepacz PT. Psychiatr Clin North Am. 1996;19:429-49.Meagher DJ, et al. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:75-85.監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模

15、糊評(píng)估法監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU). CAM-ICU的敏感性為93-100%，特異性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均實(shí)施時(shí)間2+/-1min ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(B級(jí))Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.CAM-ICU譫妄評(píng)估譫妄評(píng)估u第一步：第一步：RASSRASS評(píng)分評(píng)分n如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評(píng)估，過(guò)一會(huì)再評(píng)估n如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估）u第二步：評(píng)估譫妄第二步：評(píng)估譫妄n監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(