肺脹中醫(yī)診療方案

1、肺脹?。宰枞苑渭膊。┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分（中國中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版）“肺脹病”（ZYYXH/T4492008）和2010年全國中醫(yī)內(nèi)科肺系病第十四次學(xué)術(shù)研討會通過“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南”進(jìn)行診斷。（1）喘息、胸悶、氣短或呼吸困難、咳嗽、咳痰，動(dòng)則氣短、呼吸困難，早期僅于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。（2）常有吸煙、反復(fù)的加重病史。（3）或伴有消瘦、納差、心煩等。（4）肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%表示存在不可逆氣流受限

2、。2.西醫(yī)診斷： 疾病診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部慢性阻塞性肺病診療規(guī)范（2011年版）進(jìn)行診斷。（1）癥狀1）慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀。初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著。少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示明顯氣流受限。2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨較多。合并感染時(shí)痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。3）氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)。早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。4）喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。5）全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（2）體征COPD早

3、期體征不明顯。隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1）一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。2）呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)語顫減弱；肺叩診可呈過清音，肺肝界下移；兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時(shí)可聞干性啰音和（或）濕性啰音。3）心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮?。恍囊暨b遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí)P2A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁音陽性。5）其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾

4、，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（3）肺功能檢查肺功能檢查，尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義。1）第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值）常用于COPD病情嚴(yán)重程度的分級評估，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，提示為不能完全可逆的氣流受限。2）肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。3）一氧化碳彌

5、散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，表明肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%且FEV1絕對值增加超過200ml，作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。其臨床意義在于：有助于COPD與支氣管哮喘的鑒別，或提示二者可能同時(shí)存在；不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)及疾病的進(jìn)展；受藥物治療等因素影響，敏感性和可重復(fù)性較差。（4）胸部X線影像學(xué)檢查1）X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變；發(fā)生肺氣腫時(shí)可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大，胸廓前

6、后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的X線征象外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等。胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ鐨庑?、肺大皰、肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等）鑒別有重要意義。2）胸部CT檢查：高分辨CT（HRCT）對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。（5）血?dú)夥治鰴z查可據(jù)以診斷低氧血

7、癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。（6）其他實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高。合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可升高，中性粒細(xì)胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物。可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查。COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽

8、、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。COPD分期：分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 (二)證候診斷：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分(中國中醫(yī)藥出版社2008年7月第一版) 1.急性加重期：（1）寒飲伏肺：咳嗽氣急，甚則喘鳴有聲，痰多易

9、咯，色白清稀多泡沫，胸膈滿悶，形寒背冷，喜熱飲，咳多持續(xù)，時(shí)有輕重。舌淡苔白滑，脈細(xì)弦或沉弦。（2）痰濁阻肺：胸滿，咳嗽痰多，咯痰白粘或帶泡沫，氣喘，勞則加重，怕風(fēng)易汗脘腹痞脹，便溏，倦怠乏力。舌體淡胖，或紫暗，苔薄膩或濁膩；脈細(xì)滑。（3）痰熱壅肺：但熱不寒，氣急脹滿，咳喘煩躁，痰黃粘稠，不易咯出，面紅，口干但飲水不多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象浮數(shù)。（4）陽虛水泛：面浮足腫，腹?jié)M尿少，心悸喘咳不得臥，咳清稀痰，形寒怕冷，氣短動(dòng)則甚，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)或結(jié)代。（5）痰蒙神竅：咳逆喘滿不得臥,痰鳴聲響;意識朦朧,表情淡漠,或譫妄,煩躁不安, 撮空理線，嚴(yán)重者昏迷;或肢體震顫,抽搐。舌

10、質(zhì)暗紅或紫絳，苔白膩或黃膩；脈細(xì)滑數(shù)。2穩(wěn)定期：（1）肺脾氣虛證：咳嗽或喘息、氣短，動(dòng)則加重，神疲、乏力或自汗，動(dòng)則加重，惡風(fēng)，易感冒，納呆或食少，胃脘脹滿或腹脹或便溏，舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。（2）肺腎氣虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，乏力或自汗，動(dòng)則加重，易感冒，惡風(fēng)，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或面目虛浮，小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿，舌質(zhì)淡、舌苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。（3）肺腎氣陰兩虛證：喘息、氣短，動(dòng)則加重，自汗或乏力，動(dòng)則加重，易感冒，腰膝酸軟，耳鳴，頭昏或頭暈，干咳或少痰、咳痰不爽，盜汗，手足心熱，舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。二、治療方案(一)辨證

11、選擇口服中藥湯劑或中成藥。1急性加重期：（1）寒飲伏肺證治法：溫肺化痰，滌痰降逆。方藥：小青龍湯加減。麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝、半夏、五味子。加減：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鳴氣促甚者可加地龍、僵蠶化痰解痙；氣逆者，加代赭石降氣；便秘者，加全栝蔞通腑滌痰。無表證者可予以苓甘五味姜辛湯。（2）痰濁阻肺證治法：化痰降逆平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。半夏、陳皮、蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓。加減：痰濁壅盛，胸滿，氣喘難平加葶藶子、杏仁；脾胃虛弱加黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等；痰濁夾瘀：唇甲紫暗，舌苔濁膩者滌痰湯加丹參、地龍、桃仁、紅花、赤芍、水蛭。中成藥：橘紅痰咳液 1支，每

12、日3次，口服。（3）痰熱壅肺證治法：清熱化痰平喘。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯。麻黃（炙）、杏仁、石膏、甘草、葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加減：內(nèi)熱較重，加黃芩、梔子、蘆根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘結(jié)加大黃、芒硝。中成藥：5%GS 250ml + 痰熱清針20ml ivgtt qd 5%GS 250ml + 清開靈針20ml ivgtt qd 鮮竹瀝口服液 10ml/次，口服，每日3次蛇膽川貝液 10ml/次，口服，每日3次（4）陽虛水泛證治法：益氣溫陽，健脾利水。方藥：真武湯合五苓散。茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子（炮去皮）、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。加減：若水寒射肺而咳者，加干姜、

13、細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽衰而下利甚者，去白芍藥之陰柔，加干姜以助溫里散寒；水寒犯胃而嘔者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔。中成藥：喘可治針，2ml4ml，肌注，每日2次。5%GS 250ml + 參附針20-60ml ivgtt qd（5）痰蒙神竅證治法：滌痰，開竅，熄風(fēng)。方藥：滌痰湯。半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實(shí)、竹茹、人參、菖蒲、膽南星。加減：痰熱內(nèi)盛者,加黃芩、桑白皮、葶藶子、竺黃、竹瀝；熱結(jié)大腸者,用涼膈散或增液承氣湯；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),加鉤藤、全蝎、羚羊角粉；熱傷血絡(luò),加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黃等。中成藥：安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每6-

14、8小時(shí)1次。5%GS 250ml + 清開靈針20ml ivgtt qd；5%GS 250ml + 醒腦靜針20ml ivgtt qd2穩(wěn)定期：（1）肺脾氣虛證治法：補(bǔ)肺健脾，降氣化痰。推薦方藥：六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草。中成藥：健脾丸聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒；金咳息膠囊（參蛤補(bǔ)肺膠囊）等。 （2）肺腎氣虛證治法：補(bǔ)腎益肺，納氣定喘。推薦方藥：補(bǔ)肺湯合金匱腎氣丸加減。黨參、黃芪、生熟地、山藥、山萸肉、干姜、陳皮、法半夏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、五味子、炙甘草。中成藥：金水寶膠囊、金匱腎氣丸等。（3）肺腎氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰滋腎，納氣定喘。推薦方藥：四君子湯合

15、生脈散加減。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、熟地、山萸肉、陳皮、法半夏、茯苓、黨參、麥冬、五味子、炙甘草。中成藥：黃芪生脈飲、麥味地黃丸（膠囊）等。（二）穴位貼敷：1.藥物組成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等組成，磨成粉，姜汁調(diào)敷。2.穴位選擇：選取膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓，或辨證選穴。3.操作方法：患者取坐位，暴露所選穴位，局部常規(guī)消毒后，取帖敷劑敷于穴位上，于612h后取下即可。4.外敷后反應(yīng)及處理：嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。外敷后多數(shù)患者局部有發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)癢感，或伴少量小水泡，此屬外敷的正常反應(yīng)，一般不需處理；如果出現(xiàn)較大水泡，可先用消毒毫針將泡壁刺一針孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清潔，避免

16、摩擦，防止感染；外敷治療后皮膚可暫有色素沉著，但57天會消退，且不會留有疤痕，不必顧及。穴位貼敷每10天一次，視病人皮膚敏感性和反應(yīng)情況對貼敷次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。（三）益肺灸（督灸）：是在督脈的脊柱段上施以隔藥灸來治療疾病的特色療法，匯集督脈、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的治療作用于一爐；每月12次，36次為一療程。（四）拔罐療法：選擇背部太陽經(jīng)及肺經(jīng)，辨證取穴，運(yùn)用閃罐、走罐、留罐等多種手法進(jìn)行治療，每周2次。（五）穴位注射：可選曲池穴、足三里、尺澤、豐隆穴，或者辨證取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5 ml，1次/3日，7次為1療程。（六）穴位埋線法：根據(jù)不同證候辨證選穴，15天1次，3次為1療程

17、。（七）針灸：根據(jù)不同證候選擇熱敏灸、雷火灸等，辨證取穴或循經(jīng)取穴，如肺脾氣虛證配氣海、豐隆，肺腎氣虛證配太溪等。（八）其他中醫(yī)特色療法：根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、電針療法、沐足療法、砭石療法、經(jīng)絡(luò)刺激療法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針治療儀等設(shè)備。（九）冬令膏方：辨證選用不同的補(bǔ)益方藥。（十）肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、導(dǎo)引等方法進(jìn)行訓(xùn)練。（十一）護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進(jìn)行個(gè)體化飲食和心理指導(dǎo)。1.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。2.起居護(hù)理：加強(qiáng)鍛煉，勞

18、逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。3.情志護(hù)理：本病纏綿難愈，患者精神負(fù)擔(dān)較重，指導(dǎo)患者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護(hù)理。4.其他：積極治療原發(fā)病，定期去醫(yī)院復(fù)查。三、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 臨床癥狀和呼吸困難為評價(jià)指標(biāo)，在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評價(jià)。表1 臨床癥狀評分表癥狀得分評分標(biāo)準(zhǔn)0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時(shí)有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咳痰無晝夜咳痰1020ml晝夜咳痰2030ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動(dòng)偶發(fā)，不影響正?；顒?dòng)多數(shù)日?；顒?dòng)發(fā)生但休息時(shí)不發(fā)生休息時(shí)亦發(fā)生胸悶無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時(shí)作，活動(dòng)加重胸悶較甚，休息時(shí)亦發(fā)生氣短無較重活動(dòng)時(shí)即感氣短稍事活動(dòng)時(shí)即感氣短休息時(shí)即感氣短乏力