梅毒的診斷與治療2014年3月5日

1、佛山市南海區(qū)婦幼保健院 王欣 二零一四年三月有意思的疾病有意思的疾病-梅毒是人類最重要的疾病之一，不但在醫(yī)學發(fā)展史上有其重要性，而且和許多歷史人物與事件相關(guān)；涉及多個學科的疾病涉及多個學科的疾病-累及人體多個系統(tǒng)，涉及多個相關(guān)學科；危害嚴重的疾病危害嚴重的疾病-多臟器受累，而且可通過母嬰傳播影響胎兒，危害嚴重；撲朔迷離的疾病撲朔迷離的疾病-梅毒一方面臨床癥狀表現(xiàn)復雜，極具迷惑性，另一方面又可以毫無癥狀而呈潛伏狀態(tài)，給臨床診斷帶來極大挑戰(zhàn)； Osler在1897年有一句名言“掌握了梅毒的全部表現(xiàn)及其聯(lián)系，你就掌握了疾病的臨床?！倍x定義病原體病原體流行病學流行病學傳播途徑傳播途徑臨床表現(xiàn)、分期、

2、分型臨床表現(xiàn)、分期、分型實驗室檢查實驗室檢查治療治療疑難探討疑難探討定定 義義l梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性、經(jīng)典的性傳播疾病。病病 原原 體體l蒼白螺旋體 treponema pallidum l 特性：特性：l 長約1014um，直徑0.1 0.2um, 有612個螺旋。l 一般染色不易著色。l 體外不易生長，在干燥條件下不易生存。肥皂水和一般消毒劑以及加溫42以上均極易將其殺滅。但在-78 以下可保持活性甚久。l 繁殖方式：橫斷分裂繁殖。流流 行行 病病 學學l梅毒一詞出現(xiàn)于1530年，疫情最早流行于15世紀末的歐洲，適逢哥倫布從美洲大陸返回后，故被認為該病由美洲傳入，有意思

3、的是，哥倫布本人死于梅毒性主動脈炎。l20世紀上半葉，該病在全球相當普遍，人群血清陽性率可達5-10%，第二次世界大戰(zhàn)后由于抗生素廣泛應(yīng)用，梅毒急劇減少。20世紀80年代，因同性戀和吸毒，梅毒重新流行，1990年達到峰值后又穩(wěn)定下降，美國1999年甚至提出了消滅梅毒的國家目標，然而2000年以后梅毒又呈復蘇趨勢。l我國自20世紀80年代有新發(fā)梅毒報道以來，患者人數(shù)持續(xù)走高，2008年報道梅毒278215例，發(fā)病率21/10萬，在傳報的5種性病中占37.5%。傳傳 播播 途途 徑徑l梅毒患者是唯一的傳染源梅毒患者是唯一的傳染源l傳播途徑：傳播途徑：l 直接接觸傳染l 性交及其它性行為（男性同性戀

4、）l 非性接觸：普通接吻、握手、婦檢、 哺乳、產(chǎn)道分娩l 間接感染l 輸血傳染l 胎傳臨床表現(xiàn)、分型、分期臨床表現(xiàn)、分型、分期l根據(jù)傳播途徑分類：根據(jù)傳播途徑分類： l 后天梅毒（獲得性）l 先天梅毒（胎傳） l依據(jù)感染時間依據(jù)感染時間2年為界分期：年為界分期： l 早期梅毒l 晚期梅毒 分類 臨床分期 后天梅毒后天梅毒 先天梅毒先天梅毒 早早期期 一期 硬下疳 二期 早發(fā)梅毒 復發(fā)梅毒早期潛伏期梅毒特點 病期2年，傳染性強 無一期梅毒疹 直接發(fā)生相當于二期梅毒的損害 早期潛伏期梅毒特點 年齡2歲， 傳染性強 晚晚期期三期 晚期皮膚、粘膜、骨、 眼梅毒等。 心血管梅毒 神經(jīng)梅毒 晚期潛伏期梅毒

5、特點 病期2年 傳染性弱或無傳染性晚期先天梅毒同后天梅毒三期 先天晚期潛伏期梅毒特點 病期2年 傳染性弱或無傳染性l一、獲得性梅毒一、獲得性梅毒（后天梅毒）l 1、一期梅毒、一期梅毒(primary syphilis)：l 在螺旋體侵入處出現(xiàn)初瘡，稱硬下疳(chancre)。l 1）潛伏期：平均3周（1周2月）l2）皮疹特點：l 多單發(fā)、質(zhì)地較硬、園形、淺潰瘍，基底平坦、肉紅色、表面 少許滲液。l 3）主觀癥狀：l 不痛不癢。4）好發(fā)部位：90%發(fā)生于生殖器l5）其它癥狀：近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（ “橫痃”）l 6）實驗室：暗視野顯微鏡l 梅毒血清反應(yīng)(下疳發(fā)生后 12周)l 7）轉(zhuǎn)歸：l 早期確診，

6、正確治療，可完全治愈。l 未治療經(jīng) 3-8w 自行消退 l 再經(jīng)3-4w二期l 潛伏期：下疳后34周l1）全身癥狀：菌血癥引起。l2）皮膚損害：二期梅毒疹多種多樣l “萬能模仿者”l 斑疹：玫瑰疹占7080%。斑丘疹掌跖梅毒疹l3）粘膜損害：見于口腔、舌、喉或生殖器l 紅斑糜爛性梅毒疹l 粘膜斑和乳白斑l 梅毒性舌炎l 梅毒性咽峽炎l粘膜斑l 4）二期梅毒疹特點：l 皮疹廣泛對稱（但復發(fā)二期除外）；l 不痛不癢 ； l 全身淋巴結(jié)腫大；l 梅毒血清反應(yīng)100%陽性；l 傳染性大、破壞性小、可自行消退，不留 疤痕。l5）除皮膚、粘膜疹外，其他表現(xiàn)l 梅毒性脫發(fā)l 全身淋巴結(jié)腫大l 梅毒性骨膜炎、

7、關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、二期內(nèi)臟梅毒、神經(jīng)損害等.l6）實驗室檢查：梅毒血清反應(yīng)陽性l l7）二期復發(fā)梅毒二期復發(fā)梅毒(recurrent secondary syphilis)： 數(shù)少，疹大，形態(tài)奇異，分布不對稱，破壞性大。l3、三期梅毒（晚期梅毒）、三期梅毒（晚期梅毒）tertiary or late syphilisl 1）皮疹：l 結(jié)節(jié)性梅毒疹l 樹膠樣腫l 2）粘膜損害:主要見于口腔、鼻、舌、唇等部位l 3）心血管梅毒：l 4）神經(jīng)梅毒：l5）三期梅毒特點：l 病程緩慢l 皮疹數(shù)目少、不對稱l 傳染性小、破壞性大、愈后留疤l 心血管、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)受累l 梅毒血清反應(yīng)陽性率低。l4、潛伏梅毒

8、潛伏梅毒(latent syphilis)：l 早期潛伏期梅毒(2年以內(nèi)) l 晚期潛伏期梅毒(2年以上)l 兩者共同特點 l -血清反應(yīng)陽性；l -臨床無癥狀或癥狀已消；l -腦脊液檢查正常；l -無陽性體征。l二、二、 先天性梅毒先天性梅毒(胎傳梅毒胎傳梅毒)：l congenital syphilisl 1、早期胎傳梅毒：l 先天性梅毒患兒出生時66%無臨床癥狀，多在出生后48周出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為肝脾腫大、皮疹(膿皰疹、脫皮、斑丘疹)、黃疸、慢性鼻炎、腦膜炎、腸梗阻或出血、間質(zhì)性肺炎、肺膿腫、白內(nèi)障、腦積水等 l 2、晚期胎傳梅毒：l 前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、胸鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚l 實質(zhì)性角

9、膜炎l 赫秦生三聯(lián)征 神經(jīng)性耳聾l 哈欽森牙 l 3、胎傳潛伏梅毒： 早期胎傳梅毒 l哈欽森牙（Hutchinsonteeth）：切牙切緣呈半月狀，上寬下窄，牙體短而厚呈圓柱狀，牙間隙增寬。 馬鞍鼻 l 4、胎傳梅毒特點：、胎傳梅毒特點：l 胚胎期血行感染;l 無一期梅毒疹，直接進入二期階段; l 心血管受累少，感官系統(tǒng)（眼、耳、鼻)及骨l 骼受累多見;l 影響發(fā)育。三、三、 鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)一期梅毒要與下列疾病鑒別：l 1、生殖器皰疹l 2、軟下疳l 3、固定性藥疹l 4、下疳樣膿皮病l二期梅毒要與下列疾病鑒別l 1、玫瑰糠疹 5、扁平苔蘚l 2、藥物疹 6、尖銳濕疣 l 3、多形紅斑 7

10、、膿皰瘡 l 4、銀屑病 8、脂溢性皮炎 l 9、瘤型麻風l三期梅毒與下列疾病鑒別：l 1、慢性小腿潰瘍l 2、瘰疬性皮膚結(jié)核l 3、孢子絲菌病l 4、基底細胞癌實驗室檢查實驗室檢查梅毒螺旋體暗視野檢查 梅毒血清學檢查lUSR、RPR、VDRL、TURST（非梅毒螺旋體抗原血清試驗，用于梅毒篩查和療效觀察）lTPHA、TPPA、FTA-ABS、ELISA試驗（梅毒螺旋體抗原血清試驗，用于梅毒驗證，不用于療效觀察）治治 療療l梅毒治療梅毒治療：首選青霉素l 1、原則：、原則：l 明確診斷、及時治療。l 必須早期足量、正規(guī)、按計劃完成療程，并 進行療后追蹤。 l 血中有效濃度達到0.03u/ml，

11、時間維持78 天 以上(青霉素)。l 同時檢查、治療其性伴侶。2、94年衛(wèi)生部編性病治療手冊方案：方案：l1）早期梅毒早期梅毒l 芐星青霉素 120萬u兩側(cè)臀各i.m.一支l 共240萬u qw23次l 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d 1015天l青霉素過敏者用：l 四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.i.d 15天 總量30g。 l 孕婦、兒童、肝腎功障礙不用四環(huán)素。l2）晚期梅毒晚期梅毒l 芐星青霉素 240萬u i.m. q.w3 次l 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d20天l 青霉素過敏：四環(huán)素或紅霉素 0.5 q.d30天 l (注意事項同前)l3）心血管梅毒心血管梅毒

12、：l 不用芐星青霉素l 只用普魯卡因青霉素 80萬u i. m. q.d15天，l 共2個療程（療程間停藥2周）l 過敏者服四環(huán)素或紅霉素0.5 q.d30天l4）神經(jīng)梅毒）神經(jīng)梅毒：l 水劑青霉素200400萬u i.v.drip. q4h10天l 后繼用芐星240萬u/周 i.m.3次l普魯卡因青霉素 60萬u i.m. 4次/日1014天l 繼用芐星青霉素240萬u/周 i.m. q.w3次l5）妊娠梅毒）妊娠梅毒l 芐星青霉素 120萬u兩側(cè)臀各i.m.一支l 共240萬u qw 共3次l 普魯卡因青霉素 80萬u i.m. q.d 共15天l青霉素過敏者用紅霉素 (禁用四環(huán)素）。l妊

13、娠初3個月及末3個月各一療程。l注意：l1、應(yīng)在妊娠3個月內(nèi)進行篩查和驅(qū)梅治療。如孕婦被確診感染了梅毒，最好是選擇流產(chǎn)；也可在醫(yī)生指導下，進行充分的驅(qū)梅治療。l2、因為在妊娠16周前，胎兒的營養(yǎng)是由絨毛膜供給的，絨毛膜由兩層細胞組成，梅毒螺旋體不易穿過；到懷孕16周后，由于胎盤中的滋養(yǎng)層細胞逐漸萎縮，胎兒的營養(yǎng)供給已由胎盤代替，此時梅毒螺旋體可以順利通過胎盤并進入胎兒體內(nèi)。所以頭3個月及末3個月各一療程。l3、無論妊娠前是否進行過治療，為了確保孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體已無致病性，患者妊娠后均應(yīng)再次進行充分的治療。 l6）先天梅毒）先天梅毒：l腦脊液陽性者：l 水劑青霉素G 5萬u/kg/d 分2次

14、靜滴，共1014天，早期、晚期相同。如過敏只能服紅霉素。l 大齡兒童用量不超過成人同期患者用量。l 普魯卡因青霉素 5萬u/kg/日 肌注10天l腦脊液正常者：l芐星青霉素 5萬u/kg 肌注，一次。隨隨 訪訪l（一）療后觀察療后觀察l 1、觀察時間時間： 第一年每三個月l 第二年每半年復查1次l 第三年末最后復查1次 l 觀察內(nèi)容內(nèi)容：l -臨床方面要詳細檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)及心臟透視。l -血清試驗注意滴度變化。l處理方案處理方案l 三年觀察，如一切正常則停止觀察。l 如有復發(fā)，加倍劑量進行復治。l 如血清反應(yīng)固定，但臨床無復發(fā)者，l 應(yīng)做腦脊液檢查，排除無癥狀神經(jīng)梅l 毒，早期梅毒發(fā)現(xiàn)血清

15、固定應(yīng)再做一l 次驅(qū)梅治療。l2、心血管梅毒及神經(jīng)梅毒、心血管梅毒及神經(jīng)梅毒，應(yīng)由專科醫(yī)師終l 身隨訪。l3、妊娠梅毒治療后、妊娠梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每月檢查一 l 次梅毒血清反應(yīng)，分娩后按一般梅毒病例l 進行隨訪。l4、經(jīng)充分治療的梅毒孕婦所生的嬰兒、經(jīng)充分治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，要觀l 察到梅毒血清轉(zhuǎn)陰為止，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀，l 立即治療。l5、未經(jīng)治療的梅毒孕婦所生的嬰兒、未經(jīng)治療的梅毒孕婦所生的嬰兒，應(yīng)考慮l 進 行檢查治療。l（二）梅毒的治愈標準有：（二）梅毒的治愈標準有： 臨床治愈：臨床治愈：一三期梅毒損害愈合，癥狀消失。 血清學治愈血清學治愈：治療后2年以內(nèi)梅毒血清學反應(yīng)由陽性轉(zhuǎn)為陰性。梅毒治療中特殊現(xiàn)象梅毒治療中特殊現(xiàn)象l1、前帶現(xiàn)象、前帶現(xiàn)象l在不到l的二期梅毒患者中，用其未稀釋血清做RPR呈陰性或弱陽性反應(yīng)，而血清高度稀釋后反而為陽性，即前帶現(xiàn)象(prozone henomenon)，其產(chǎn)生與血清中反應(yīng)素濃度過高，從而抑制陽性反應(yīng)有關(guān)。l2、血清固定現(xiàn)象、血清固定現(xiàn)象l梅毒血清固定