先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑(2010年版)(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑（2010年版）一、先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足（ICD-10:Q66.801）。 用對象：行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）、小兒外科學2006年第三版（衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社），實用小兒骨科學

2、Practice of Pediatric Orthopaedics2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。1.臨床表現(xiàn)：出生后一足或雙足呈現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻改變。2.體格檢查：前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形等。3.影像學檢查：X線檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）、小兒外科學2006年第三版（衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社），實用小兒骨科學Pr

3、actice of Pediatric Orthopaedics2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。 用對象：行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。1.非手術(shù)治療失敗或未能完全矯正畸形。2.無其他畸形。（四）標準住院日為57天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q66.801先天性馬蹄內(nèi)翻足疾病編碼且需行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的

4、臨床路徑實施時，可以進入路徑。3.需要進行肌力平衡手術(shù)以及僵硬型馬蹄足、神經(jīng)源性和肌源性馬蹄足不進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）23天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能；（3）感染性疾病篩查；（4）心電圖；（5）足部X線；（6）胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：骶尾椎平片或MRI。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。3.術(shù)中1次，術(shù)后23天。（八）手術(shù)日為入院第34天。1.麻醉方式：聯(lián)合麻醉（基礎(chǔ)椎管內(nèi)麻醉）。2

5、.手術(shù)方式：足后內(nèi)側(cè)松解（含經(jīng)皮跟腱切斷）長腿管型石膏固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：克氏針（嚴重的馬蹄內(nèi)翻足）。4.術(shù)中用藥：靜脈抗菌藥物（按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行）。5.輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復34天。1.必須復查的檢查項目：無。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。（十）出院標準。1.體溫正常。2.石膏完整、足趾血運良好、無明顯腫脹等表現(xiàn)。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。非典型性馬蹄內(nèi)翻足：石膏容易脫落，可考慮先行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)，然后再按照Ponseti方法中手法和石膏矯形的步驟進行治療。二、先天性

6、馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足（ICD-10:Q66.801）行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長）（ICD9：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：57天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史以及體格檢查 初步診斷和確定治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估 向患兒監(jiān)護人交代病情、簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書 輔助檢查項目結(jié)果核查 安排手術(shù) 麻醉醫(yī)生看病人并簽署麻醉同意書等 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理

7、 普食臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 凝血功能 肝、腎功能 感染性疾病篩查 足X線片 心電圖 腰骶椎MRI（必要時） 腰骶椎X光片（必要時）長期醫(yī)囑： 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 手術(shù)醫(yī)囑 清潔皮膚 術(shù)前預防性應(yīng)用抗菌藥物主要護理工作 入院宣教，介紹醫(yī)護人員、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 執(zhí)行術(shù)前檢查 術(shù)前宣教 術(shù)前準備病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 向患兒家屬交代手術(shù)中情況以及術(shù)后注意事項 完成術(shù)后病程記錄 完成手術(shù)記錄 患兒生命體征監(jiān)護 觀察患兒一般狀態(tài)，患肢血運情況 石膏或外固定架

8、固定 觀察患兒術(shù)后情況 上級醫(yī)生查房 檢查石膏足趾活動及循環(huán)情況 觀察傷口有無滲出重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 普食 抬高患肢，注意患肢血運活動情況 石膏護理 抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑： 術(shù)后6小時禁食水 基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測 靜脈補液 觀察傷口出血情況長期醫(yī)囑： 一級護理 普食 抬高患肢，注意患肢血運活動情況 石膏護理 抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 觀察傷口出血情況主要護理工作 術(shù)后護理 觀察生命體征 注意患肢血運、腫脹及活動情況 石膏護理 飲食護理 觀察一般情況 注意患肢血運、腫脹及活動情況 石膏護理 按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物 術(shù)后宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽

9、名醫(yī)師簽名 時間住院第 5天（術(shù)后第2天）住院第 6 天（術(shù)后第3天）住院第 7天（出院日）主要診療工作 觀察切口情況 檢查石膏情況 檢查足趾活動及循環(huán)情況 上級醫(yī)生查房 觀察患肢石膏情況 依患兒情況可安排出院 觀察患肢石膏或外固定情況 完成出院志、病例首頁 向家屬交代出院后注意事項、復診的時間、地點、發(fā)生特殊情況的處理等 康復宣教重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 抬高患肢，注意患肢血運、活動情況 石膏護理臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患兒情況決定繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物 可能需要的相關(guān)影像學檢查長期醫(yī)囑： 二級護理 普食 抬高患肢，注意患肢血運、活動情況 石膏護理出院醫(yī)囑： 石膏護理宣教 定期隨訪主要護理工作 術(shù)后宣教 觀察一般情