培訓(xùn)資料麻疹

1、麻疹 ：(一)發(fā)病原因麻疹病毒屬副黏液病毒科(paramyxoviridae)、麻疹病毒屬(morbillivirus)，與其他副黏液病毒不同之處為無(wú)特殊的神經(jīng)氨酸酶活力。麻疹病毒為單股負(fù)鏈核糖核酸(RNA)病毒，對(duì)較大，鏡下一般呈球形，徑150300nm，形態(tài)多變，有時(shí)可呈絲狀。病毒中心由核糖核酸和對(duì)稱的螺旋形衣殼組成，外蓋脂蛋白包膜，上有短小突起帶血凝素，可凝集猴紅細(xì)胞。對(duì)最早分離的麻疹病毒Edm株進(jìn)行基因測(cè)序，已知其基因組不分節(jié)，長(zhǎng)度約15893bp，共有六個(gè)結(jié)構(gòu)基因，編碼六個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白，從3'端開始依次為：核蛋白(N)分子量60×103、磷酸蛋白(P)分子量72

2、5;103、膜蛋白(M)分子量37×103、血溶素(F)分子量60×103、血凝素蛋白(H)分子量78×10380×103以及依賴于RNA的RNA聚合酶-大蛋白(L)分子量210×103，其中N、P、L蛋白與病毒RNA結(jié)合，而另外三種M、H、F蛋白則與病毒包膜結(jié)合。N蛋白為麻疹病毒的主要蛋白，以磷酸化形式存在，在基因包裝、復(fù)制和表達(dá)方面發(fā)揮主要作用，還參加RNA的結(jié)合，核膜結(jié)構(gòu)的形成等。P基因可編碼三種長(zhǎng)度不同的蛋白，即P、C、V蛋白。P蛋白為磷酸化的聚合酶結(jié)合蛋白，與N及mRNA結(jié)合成復(fù)合物，參與RNA的包膜和調(diào)控N蛋白的細(xì)胞定位。V蛋白和C

3、蛋白可能具有調(diào)控復(fù)制與轉(zhuǎn)錄的功能。L基因編碼的蛋白與一般依賴RNA的RNA聚合酶相同。P與L蛋白和核衣殼共同形成核蛋白復(fù)合物。M基因編碼的膜蛋白處于病毒包膜與核殼體之間，為一種非糖基化蛋白，形成病毒包膜的內(nèi)層，維持病毒顆粒的完整，作用于病毒的繁殖，與病毒裝配和芽生有關(guān)。F基因編碼融合蛋白，為一種糖基化蛋白，在包膜表層，其前體F0無(wú)生物活性，裂解為F1和F2蛋白時(shí)才具活性。F蛋白與病毒的血溶活性和細(xì)胞膜融合活性有關(guān)，當(dāng)病毒擴(kuò)散時(shí)，使細(xì)胞與細(xì)胞融合。H基因編碼血凝蛋白，為一種糖基化表面蛋白，有血凝作用，為血凝素，在病毒黏附于宿主細(xì)胞時(shí)起作用。現(xiàn)已知H蛋白含細(xì)胞受體結(jié)合位點(diǎn)，可與存在于宿主細(xì)胞表面的

4、麻疹病毒受體(CD46)結(jié)合，啟動(dòng)病毒在宿主體內(nèi)的感染過(guò)程。麻疹感染時(shí)，人體可產(chǎn)生對(duì)這三種包膜復(fù)合蛋白的抗體，F(xiàn)蛋白和H蛋白是麻疹病毒接觸人體免疫系統(tǒng)，引起機(jī)體產(chǎn)生抗體應(yīng)答的主要病毒抗原。有認(rèn)為缺乏對(duì)F蛋白的抗體可在臨床上引起異型麻疹，而缺乏對(duì)M蛋白的抗體則與麻疹亞急性硬化性全腦炎(SSPE)的發(fā)病相關(guān)。麻疹病毒可適應(yīng)人、猴、狗的組織細(xì)胞培養(yǎng)，也易在雞胚細(xì)胞中培養(yǎng)傳代。從患者標(biāo)本中分離病毒，一般應(yīng)用原代人胚腎或猴腎細(xì)胞最易成功。細(xì)胞培養(yǎng)中可出現(xiàn)兩種病變：一為發(fā)生細(xì)胞融合，形成巨大融合細(xì)胞，可含10130余個(gè)核，并有核內(nèi)包涵體;另一種病變?yōu)榧?xì)胞變成梭形或放線狀。人類是麻疹病毒唯一的自然宿主，猴也

5、可發(fā)生感染，癥狀較輕。麻疹病毒野毒株不能感染實(shí)驗(yàn)室中小動(dòng)物，但疫苗株麻疹病毒已可經(jīng)腦內(nèi)注射感染新生乳鼠。麻疹病毒在體外較不穩(wěn)定，易失活，對(duì)熱、干燥、紫外線及脂肪溶劑如乙醚、氯仿等極為敏感，故煮沸、日照及一般消毒劑均易滅活，在56 30min即可滅活，在pH7時(shí)病毒生存好，而pH<5或>10均不能存活。隨患者飛沫排出體外的麻疹病毒在一般室溫下其活力至少可維持34h，若病毒懸存于含有蛋白質(zhì)的物質(zhì)如黏液中，則其存活時(shí)間可延長(zhǎng)，因蛋白質(zhì)可保護(hù)病毒不受熱和光的影響，受蛋白質(zhì)保護(hù)的麻疹病毒可在-70下保存活力5年以上。長(zhǎng)年以來(lái)一直認(rèn)為麻疹病毒是遺傳性、抗原性穩(wěn)定的一種病毒，只有一個(gè)血清型，但從

6、20世紀(jì)80年代以來(lái)世界各地分離到的麻疹病毒野毒株，與五六十年代相比，在生物學(xué)特性和抗原性上出現(xiàn)不少差異，主要表現(xiàn)為血凝和血吸附性消失，細(xì)胞培養(yǎng)敏感范圍縮小及發(fā)生抗原性漂移。通過(guò)測(cè)定各地流行的麻疹病毒野毒株基因序列，發(fā)現(xiàn)存在各種基因變異。2001年WHO將其劃分為八個(gè)基因組(A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H)和20余個(gè)基因型(A，B1-3，C1-3，D1-9，E，F(xiàn)，G1-3，H1-2)。A型首次于1954年分離到，在全世界分布廣泛，幾乎包含了所有疫苗株病毒，B型1983首先在非洲分離到，C型70年代曾在美國(guó)分離出，以后則在歐洲流行，近年來(lái)在高免疫率地區(qū)中造成幾次暴發(fā)流行。D1型于1974年在英

7、國(guó)首先發(fā)現(xiàn)，其后D3D5型在亞洲流行，我國(guó)臺(tái)灣也分離到D3型，在南非、美洲近年來(lái)有D3，D6型流行。E型1971在美國(guó)發(fā)現(xiàn)，德國(guó)也有，現(xiàn)已不再流行。F型1979于西班牙SSPE患者中發(fā)現(xiàn)，G型1983于美國(guó)發(fā)現(xiàn)。1998年我國(guó)首次報(bào)道麻疹野毒株分子流行病學(xué)情況，證實(shí)1993、1994年分離到H型，湖南、山東、河北、北京、海南、安徽等地分離到了H1型，后在越南分離到H2型。上述麻疹野毒株的分子流行病學(xué)研究有利于找到麻疹病毒發(fā)生變異的因素;鑒定變異毒株及其起源地，流行途徑等，對(duì)改進(jìn)現(xiàn)有麻疹疫苗，更好更快地達(dá)到消除麻疹的世界目標(biāo)十分重要。(二)發(fā)病機(jī)制1.發(fā)病機(jī)制 通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和志愿者的試感染，對(duì)無(wú)

8、并發(fā)癥的麻疹病毒感染過(guò)程有比較完整的了解。麻疹病毒隨患者噴射的飛沫小滴侵犯易感者的鼻咽部和呼吸道其他部位或眼結(jié)合膜進(jìn)入人體，病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起感染。發(fā)病過(guò)程參見(jiàn)表1。 受感染后第12天病毒在入侵的局部病灶黏膜細(xì)胞中迅速繁殖，并侵入局部淋巴組織，進(jìn)入白細(xì)胞，并引起第一次病毒血癥(13天)。病毒隨血循環(huán)由單核白細(xì)胞攜帶，散播到肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮組織及其他臟器的淋巴組織中大量繁殖擴(kuò)散，第37天時(shí)發(fā)生第二次大量的病毒血癥。血液中受病毒侵犯的主要為單核白細(xì)胞，病毒在T細(xì)胞、B細(xì)胞中也都繁殖良好。機(jī)體的上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可受病毒感染，引起炎癥和壞死。受感染的組織廣泛，包

9、括肝、脾、胸腺、淋巴結(jié)、皮膚、眼結(jié)合膜，整個(gè)呼吸系統(tǒng)從上呼吸道直到肺部等，此時(shí)臨床癥狀達(dá)高峰(前驅(qū)期)。隨呼吸道卡他癥狀出現(xiàn)13天后，口腔黏膜出現(xiàn)科氏斑(Koplikspots)，繼而皮膚發(fā)生斑丘疹。此時(shí)麻疹病毒在入侵細(xì)胞內(nèi)增生，破壞細(xì)胞，引起炎癥，導(dǎo)致臨床癥狀明顯(第1114天)，癥狀也可由于炎癥產(chǎn)物引發(fā)過(guò)敏所致。對(duì)皮疹和科氏斑的發(fā)生機(jī)制一般有三種解釋：病毒直接損害黏膜皮膚的血管內(nèi)皮細(xì)胞;皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞中病毒抗原與機(jī)體抗體發(fā)生作用，激活不同反應(yīng)引起皮膚損害;皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞中T細(xì)胞誘導(dǎo)病毒抗原發(fā)生遲發(fā)超敏反應(yīng)。臨床上T細(xì)胞缺陷者感染麻疹病毒后常不出現(xiàn)皮疹，而無(wú)丙種球蛋白血癥患者感染麻疹病毒

10、后則照樣出疹。第1517天時(shí)各臟器、血液內(nèi)的麻疹病毒量隨體內(nèi)特異性抗體的上升而迅速下降，直至消失，基本進(jìn)入恢復(fù)期。2.病理變化 當(dāng)麻疹病毒侵犯各類組織和細(xì)胞時(shí)，主要引起炎癥，有廣泛?jiǎn)魏思?xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞壞死、融合形成多核巨細(xì)胞，此種巨細(xì)胞大小不等，形狀不一，可含100個(gè)以上的細(xì)胞核，胞質(zhì)內(nèi)及胞核內(nèi)均可見(jiàn)到嗜酸性包涵體，也可見(jiàn)到聚合的病毒衣殼體，尤以胞質(zhì)內(nèi)為多。在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中見(jiàn)到的多核巨細(xì)胞稱為華-佛巨細(xì)胞(Warthin-Finkeldey cell)，廣泛存在于咽部淋巴組織、扁桃體、支氣管旁及腸系膜淋巴結(jié)、闌尾及腸壁淋巴組織中;在呼吸道和腸道黏膜、皮膚上皮表層等組織找到的融合多核巨細(xì)胞稱之

11、為上皮巨細(xì)胞。呼吸道卡他癥狀明顯時(shí)，呼吸道上皮巨細(xì)胞常從表面脫落，可在呼吸道分泌物中找到，有一定診斷意義。麻疹皮疹病理活檢中可找到典型的上皮巨細(xì)胞，皮膚上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性，出現(xiàn)壞死，繼而角化脫屑。皮疹真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生，伴淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，血管擴(kuò)張，也曾在皮疹處找到病毒抗原?？剖习卟∽兣c皮疹相仿，可壞死成小潰瘍，大多為病毒血癥結(jié)果，而非原發(fā)病灶。單純麻疹過(guò)程中，病理?yè)p傷以呼吸系統(tǒng)、淋巴組織及黏膜皮膚為主。整個(gè)呼吸系統(tǒng)病變較顯著，黏膜有充血水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至黏膜壞死，形成潰瘍。肺部發(fā)生間質(zhì)性肺炎，以多核巨細(xì)胞病變?yōu)橹鳎Q麻疹巨細(xì)胞肺炎(Hacht巨細(xì)胞肺炎)，尤多見(jiàn)

12、于免疫功能低下的患者。當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，則可有肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥。在腸壁和小腸闌尾的淋巴細(xì)胞中可見(jiàn)含包涵體的多核巨細(xì)胞和炎癥改變，麻疹腦炎患者的腦和脊髓可呈現(xiàn)腫脹充血，可見(jiàn)散在出血灶，血管周圍滲血及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，后期可見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的脫髓鞘病變。3.免疫反應(yīng)(1)特異抗體的升降：麻疹病毒自然感染后410天血凝抑制抗體和中和抗體就在血液中開始上升，而于46周達(dá)高峰，1年后下降到1/4，但幾乎終身保存一定水平，如不再接觸麻疹病毒，15年后抗體水平可降至1/16，仍有一定免疫力。補(bǔ)體結(jié)合抗體出現(xiàn)較晚，持續(xù)時(shí)間也短。原發(fā)感染后產(chǎn)生的抗體基本都存在于IgM和IgG中，IgM抗體在發(fā)熱后23天即可在血液

13、中檢查到，迅速上升，約10天達(dá)高峰，其水平可達(dá)110萬(wàn)，3060天后逐漸下降消失，陽(yáng)性表示近期感染。IgG抗體可與IgM同時(shí)或稍晚出現(xiàn)，2530天達(dá)高峰，以后抗體水平漸漸下降，6個(gè)月內(nèi)降至1/41/2，以后下降緩慢，維持在低水平，陽(yáng)性常表示以往感染，在呼吸道局部還可檢出sIgA分泌增高。一般在出疹后幾天IgG抗體就可高達(dá)110萬(wàn)、血凝抑制抗體1512?；悸檎詈竽荛L(zhǎng)期保存抗麻疹病毒的免疫力，其機(jī)制至今尚不十分清楚，有人認(rèn)為與患病后曾反復(fù)再接觸麻疹病毒有關(guān)。再接觸麻疹病毒后往往不發(fā)生明顯癥狀而呈隱性感染，但體內(nèi)抗體滴度可再次上升，增強(qiáng)特異免疫力。此外，認(rèn)為對(duì)麻疹病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫在預(yù)防麻疹再感染中

14、發(fā)揮重要作用，即使在抗體水平下降到最低時(shí)也能保護(hù)機(jī)體不發(fā)生再感染。從麻疹病毒分子生物學(xué)分析中觀察到病毒各種基因編碼的結(jié)構(gòu)蛋白在感染機(jī)體后都可引起各自相應(yīng)的抗體，其消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)也各不相同。如抗N、P蛋白抗體在麻疹出疹時(shí)就能查到，且滴度上升很迅速，不久即達(dá)高水平。抗H蛋白抗體能阻止病毒吸附于敏感的宿主細(xì)胞，在皮疹出現(xiàn)時(shí)也已可檢出，23周內(nèi)滴度明顯上升?？笷蛋白抗體能阻止病毒在細(xì)胞間擴(kuò)散，其血液中抗體滴度始終穩(wěn)定在較低水平，H血凝抑制抗體和F血溶抑制抗體都在中和病毒時(shí)起作用，是防止再感染的主要抗體，后者比前者更重要。M膜蛋白抗體在疾病初期3周內(nèi)只能有50%患者呈陽(yáng)性，抗體水平也較低。(2)特異的細(xì)胞免疫

15、反應(yīng)：麻疹病毒感染可引起宿主細(xì)胞免疫反應(yīng)，使T細(xì)胞致敏，可出現(xiàn)對(duì)麻疹病毒特異的I和類具有細(xì)胞毒的T細(xì)胞，可引起細(xì)胞病變，釋放淋巴細(xì)胞活性因子，導(dǎo)致單核細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞形成和受侵細(xì)胞的壞死，同時(shí)也使病毒感染終止。麻疹感染過(guò)程中，CD8+和CD4+T細(xì)胞被激活，參與清除病毒和導(dǎo)致出疹的過(guò)程。(3)干擾素的作用：感染麻疹病毒或接種麻疹活疫苗后611天時(shí)可在血清中出現(xiàn)干擾素水平上升，持續(xù)30天后消失，此種由麻疹病毒引起的干擾素具有保護(hù)作用。(4)麻疹的恢復(fù)和抗再感染麻疹病毒感染的恢復(fù)主要依靠細(xì)胞免疫、特異抗體和干擾素的產(chǎn)生，三者同時(shí)在疾病早、中、晚期發(fā)生復(fù)雜的互動(dòng)作用。單純免疫球蛋白缺乏者如得麻疹

16、，其疾病過(guò)程仍如一般正常人，病愈后也未出現(xiàn)重復(fù)感染;而細(xì)胞免疫低下者患麻疹即使采用大劑量免疫球蛋白治療，其麻疹病程常較嚴(yán)重、遷延不愈，常因而致死。故認(rèn)為在麻疹恢復(fù)過(guò)程中細(xì)胞免疫所起的作用可能比體液免疫更為重要，然而在預(yù)防麻疹感染中血清抗體卻起著重要作用，被動(dòng)免疫的防病機(jī)制即在于此。因此，對(duì)麻疹病毒的免疫應(yīng)答應(yīng)該是機(jī)體綜合的免疫功能。(5)非特異免疫反應(yīng)：麻疹過(guò)程中尚伴有其他非特異免疫反應(yīng)：如急性期中性粒細(xì)胞移動(dòng)能力減弱，白細(xì)胞(包括中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)總數(shù)下降，血小板減少。補(bǔ)體系統(tǒng)也受抑制，C3，C4，C1q及C5下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)受抑，T細(xì)胞和B細(xì)胞均減少。血清免疫球蛋白IgA下降、I

17、gM上升，而IgG改變不多。皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)在自然感染和疫苗接種后都可減弱，這可能與麻疹時(shí)細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，常由抑制性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4的上升引起。由于麻疹病毒感染過(guò)程中機(jī)體各種免疫反應(yīng)明顯下降，因而使患者原有的濕疹、哮喘癥、腎病綜合征等疾病暫時(shí)得到緩解，但患者卻容易出現(xiàn)肺部繼發(fā)感染，原有結(jié)核病灶可出現(xiàn)惡化，結(jié)核菌素反應(yīng)原先呈陽(yáng)性者，麻疹時(shí)或其后可暫時(shí)轉(zhuǎn)陰性，傷口愈合也往往遲緩等不良后果?！九R床表現(xiàn)】1.典型麻疹(1)潛伏期：一般為10天±2天(621天)，感染嚴(yán)重或經(jīng)輸血獲得感染者潛伏期可短至6天，接受過(guò)免疫制劑(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接種過(guò)麻疹疫苗而發(fā)病時(shí)，則潛伏期

18、可延長(zhǎng)至34周。在潛伏期末12天已可從上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接觸麻疹患者數(shù)小時(shí)后，可出現(xiàn)暫時(shí)性輕度上呼吸道癥狀及低熱，甚至有一過(guò)性皮疹，但甚罕見(jiàn)。麻疹典型病程可劃分為三個(gè)階段：前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期(圖1)。 (2)前驅(qū)期：一般持續(xù)35天，體弱及重癥可延長(zhǎng)至78天，而曾接種過(guò)麻疹疫苗或有被動(dòng)免疫力者則可短至1天。此期臨床上主要表現(xiàn)為上呼吸道(包括眼結(jié)合膜)炎癥的卡他癥狀。有發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、流眼淚、畏光等，伴有不同程度的全身不適。發(fā)熱常日低夜高，逐日升高，可達(dá)3940，嬰幼兒可發(fā)生高熱驚厥，年長(zhǎng)兒或成人常訴頭痛、頭昏、乏力、嗜睡?？人詽u加重，多半為干咳，因上呼吸道

19、黏膜炎癥常下延至喉部、氣管、支氣管，咳嗽往往帶嘶啞聲，年幼兒甚至出現(xiàn)呼吸急促和困難。常伴胃納減退，甚至嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查可見(jiàn)口腔及咽部黏膜充血明顯，發(fā)病后23天可在第一磨牙對(duì)面的頰黏膜上出現(xiàn)科氏斑，為麻疹前驅(qū)期的特征性體征，有麻疹早期診斷價(jià)值。此種細(xì)小口腔內(nèi)疹，呈白色，為0.51mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤(rùn)的頰黏膜上。初起時(shí)僅幾個(gè)，很快增多，且可融合，擴(kuò)散至整個(gè)頰黏膜，以及口唇內(nèi)側(cè)、牙齦等處，也偶見(jiàn)于眼瞼結(jié)合膜上，極少發(fā)生于硬、軟腭。斑點(diǎn)數(shù)目少時(shí)易在日光下見(jiàn)到細(xì)小白點(diǎn)，周圍紅暈，數(shù)目眾多時(shí)可融合成片，僅見(jiàn)充血的頰黏膜上有細(xì)鹽樣突起顆粒。科氏斑一般維持23天，迅速消失，有時(shí)在出疹后

20、12天還可見(jiàn)到。個(gè)別患者在前驅(qū)期開始時(shí)見(jiàn)到頸、胸、腹部出現(xiàn)風(fēng)疹樣或猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，數(shù)小時(shí)內(nèi)就消退，稱為前驅(qū)疹。有時(shí)在腭垂(又稱懸雍垂)、扁桃體、咽后壁、軟腭處可發(fā)現(xiàn)棕紅色斑點(diǎn)，出疹期初迅速隱去。(3)出疹期：起病后35天當(dāng)呼吸道卡他癥狀及發(fā)熱達(dá)高峰時(shí)開始出現(xiàn)皮疹，常在見(jiàn)到科氏斑后12天。首先從耳后發(fā)際出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，漸及頭部前額、臉面、頸部，自上而下擴(kuò)展至胸、腹、背，最后達(dá)四肢，直至手心腳底，23天就波及全身。皮疹以斑丘疹為主，開始時(shí)顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，平均直徑25mm，分布稀疏分明，至出疹高峰時(shí)皮疹數(shù)目增多，聚集融合成片，色澤也漸轉(zhuǎn)暗，但疹間皮膚仍屬正常，偶見(jiàn)小皰疹或細(xì)小

21、出血性皮疹。病情嚴(yán)重時(shí)，尤其伴有心肺衰竭時(shí)，皮疹顏色可突然轉(zhuǎn)暗，并快速隱退。隨出疹達(dá)到高峰全身中毒癥狀加重，體溫進(jìn)一步升高，可達(dá)40以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或終日煩躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽極度充血、眼瞼浮腫，分泌物多。頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大，肺部常聞干、濕啰音。胸部X線檢查，可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)增大，肺紋理增粗。普種疫苗前年代成人較少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒癥狀成人常比小兒為重，皮疹也都密集，但并發(fā)細(xì)菌感染似較嬰幼兒為少。(4)恢復(fù)期：在單純麻疹患者，當(dāng)皮疹和中毒癥狀發(fā)展到高峰后，體溫常于1224h內(nèi)較快下降，隨之患者精神好轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀減輕，但咳嗽?？裳永m(xù)較久，食欲大大

22、好轉(zhuǎn)。一般體溫下降后23天皮疹按出疹順序依次消退，留下淺棕色色素沉著斑，伴糠麩樣細(xì)小脫屑，以軀干為多，23周內(nèi)退盡。若無(wú)并發(fā)癥，單純麻疹自起病至疹退一般病程為1014天。2.非典型麻疹 根據(jù)麻疹病毒基因差異、毒力強(qiáng)弱，進(jìn)入人體數(shù)量多少，以及患者年齡大小、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)優(yōu)劣、免疫力的高低等，麻疹的臨床發(fā)展過(guò)程除大多為典型麻疹外，在部分病例尚可呈現(xiàn)以下非典型表現(xiàn)。(1)重型麻疹：大多由于患者體質(zhì)弱，有其他疾病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下或伴有繼發(fā)性細(xì)菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染嚴(yán)重，起病不久即出現(xiàn)高熱40以上，伴有嚴(yán)重中毒癥狀，往往神志不清，反復(fù)驚厥，呼吸急促，唇指發(fā)紺，脈搏細(xì)

23、速，皮疹密集，呈暗紅色，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴發(fā)內(nèi)臟出血、嘔血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有時(shí)皮疹呈皰疹樣可融合成大皰(皰疹樣麻疹)。有些年幼體弱小兒麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隱沒(méi)，體溫下降低于常溫，面色蒼白或青灰色(中醫(yī)稱白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循環(huán)衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則或困難。并發(fā)重癥細(xì)菌性(金黃色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常屬重癥，常發(fā)生心力衰竭，病情重危，病死率高。(2)輕型麻疹：大多因體內(nèi)對(duì)麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6個(gè)月前嬰兒尚留有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫抗體，或近期注射被

24、動(dòng)免疫制劑，或以往曾接種過(guò)麻疹疫苗，以及第二次感染發(fā)病者，都可表現(xiàn)為輕癥。輕型麻疹潛伏期可延長(zhǎng)至34周，發(fā)病輕，前驅(qū)期短而不明顯，呼吸道卡他癥狀較輕，科氏斑不典型或不出現(xiàn)，全身癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低中度熱。皮疹稀疏色淡，病程較短，很少并發(fā)癥，但病后所獲免疫力，特異抗體上升滴度與患典型麻疹者基本相同?，F(xiàn)已證實(shí)麻疹也有不少隱性感染或無(wú)皮疹型麻疹，只能依據(jù)病后血清特異抗體增加來(lái)證實(shí)。(3)異型麻疹：主要發(fā)生在以往接種過(guò)麻疹滅活疫苗者，當(dāng)接種46年后再接觸麻疹急性期患者，就可引起異型麻疹。潛伏期為714天，前驅(qū)期可突發(fā)高熱，達(dá)39以上，伴頭痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他癥狀不明顯，可有干咳，

25、多半無(wú)流鼻涕、眼淚、眼結(jié)合膜炎等。多數(shù)患者無(wú)典型科氏斑。起病后23天出現(xiàn)皮疹，從四肢遠(yuǎn)端腕部、踝部開始，向心性擴(kuò)散到達(dá)四肢近端及軀干，以下身為多，很少擴(kuò)散到乳頭線以上部位，偶見(jiàn)于頭面部。皮疹一般呈黃紅色斑丘疹，有時(shí)呈23mm大小的小皰疹，有癢感，消退時(shí)不結(jié)痂，皮疹偶呈瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣，常伴四肢水腫。呼吸道癥狀雖不嚴(yán)重，但肺部有時(shí)可聞啰音。X線檢查可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大及肺部片狀陰影。此種肺炎可反復(fù)延續(xù)12年。有些患者可表現(xiàn)為肝、脾腫大、肢體麻木、無(wú)力和癱瘓，也可臨床上不出現(xiàn)明顯皮疹，而有其他臟器病變癥狀。本病最重要的診斷依據(jù)為恢復(fù)期麻疹血凝抑制抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度急劇上升。有報(bào)告異型麻疹患者

26、都未找到致病的麻疹病毒，流行病學(xué)資料也指出本病無(wú)傳染性。本病發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是在宿主部分免疫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生對(duì)麻疹病毒超敏反應(yīng)所引起。有研究指出滅活麻疹疫苗缺乏F蛋白抗原(滅活疫苗采用的甲醛破壞了F蛋白)，故不能在人體中誘導(dǎo)抗F蛋白抗體，致使接受滅活疫苗者缺乏阻止麻疹病毒入侵和在宿主細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散的功能，而只產(chǎn)生H蛋白血凝抑制抗體(HI)。接種滅活疫苗數(shù)年后HI抗體逐漸下降，當(dāng)再度接觸麻疹病毒時(shí)HI抗體在早期就迅速上升，10天即可高達(dá)11280，但因缺乏F抗體不能阻止病毒在細(xì)胞間傳播，而引起異型麻疹。(4)孕婦和新生兒麻疹：易感孕婦患麻疹病情相對(duì)較重，有報(bào)告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其他呼吸道并發(fā)癥住院。

27、孕婦患麻疹雖不像患風(fēng)疹易使胎兒發(fā)生畸變，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流產(chǎn)或死產(chǎn)和早產(chǎn)?；悸檎畹脑袐D分娩前可經(jīng)胎盤將病毒傳給胎兒，使剛出生的新生兒也可發(fā)生麻疹，病情輕重不等，但往往無(wú)明顯前驅(qū)癥狀而發(fā)疹較多。故主張給患麻疹母親所產(chǎn)的新生兒在出生后就采用被動(dòng)免疫，注射特異的免疫球蛋白。胎兒可經(jīng)胎盤獲得來(lái)自孕母的麻疹抗體，取得被動(dòng)免疫力。自20世紀(jì)60年代中期國(guó)際上廣泛采用麻疹疫苗后，育齡婦女由于對(duì)麻疹病毒的免疫力大多來(lái)自疫苗所誘導(dǎo)，其麻疹保護(hù)抗體的滴度大多低于患自然麻疹后獲得的抗體滴度，懷孕后通過(guò)胎盤傳遞給胎兒的抗體也少，出生后嬰兒麻疹抗體滴度很快下降至保護(hù)水平之下，故新生兒和小嬰兒麻疹患

28、病率較普種疫苗前有所上升，一般病情不重。(5)免疫低下者患麻疹：無(wú)論患先天性免疫缺陷或繼發(fā)性免疫低下(如腫瘤患者、腎上腺皮質(zhì)激素治療者、營(yíng)養(yǎng)不良免疫力衰弱等)，若發(fā)生麻疹?；贾匕Y，病死率也較高，有報(bào)告腫瘤患者的麻疹常不出現(xiàn)皮疹，而一半以上可發(fā)生麻疹巨細(xì)胞肺炎，并容易并發(fā)腦炎。臨床不易得出確切麻疹診斷，只能依靠從受感染組織中找到麻疹病毒抗原。以往未患過(guò)麻疹的免疫低下者，特別是細(xì)胞免疫低下者，如遇到感染期麻疹患者，應(yīng)采用特異免疫球蛋白進(jìn)行足量被動(dòng)免疫，越早越好，以預(yù)防發(fā)生麻疹或至少減輕病情，即使已接受過(guò)麻疹疫苗者也應(yīng)如此?！驹\斷】典型麻疹根據(jù)流行病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。易感者在34周內(nèi)有麻疹接觸史

29、，表現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚等上呼吸道卡他癥狀，即應(yīng)疑及麻疹，如發(fā)現(xiàn)科氏斑，則可基本確診。出疹后根據(jù)皮疹特點(diǎn)，分布情況也易作出診斷。疹退后有脫屑和色素沉著有助于診斷。出疹期外周血白細(xì)胞總數(shù)減少為麻疹特點(diǎn)。前驅(qū)期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨細(xì)胞，以免疫熒光法還可查到麻疹抗原，可作為早期診斷依據(jù)，從組織培養(yǎng)中分離麻疹病毒陽(yáng)性率不高。血清血凝抑制抗體、中和抗體和補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)，恢復(fù)期滴度較病初上升4倍以上或早期特異IgM增高均有診斷價(jià)值。非典型麻疹臨床診斷不易，大多需借助抗體測(cè)定或分子生物學(xué)基因檢測(cè)，才能確立診斷。麻疹應(yīng)該做哪些檢查？1.細(xì)胞學(xué)和病毒抗原檢查

30、取鼻咽部吸取物或鼻咽拭子或尿液沉渣的脫落細(xì)胞涂片，采用Gemsa或HE染色，在普通光鏡下可見(jiàn)到多核巨細(xì)胞形成和分布于上皮細(xì)胞核內(nèi)和胞漿內(nèi)的嗜酸性包涵體。病程第1周檢查陽(yáng)性率可高達(dá)90%左右，對(duì)麻疹診斷有重要參考價(jià)值。如果對(duì)上述涂片標(biāo)本作特異性抗體標(biāo)記染色，則可進(jìn)一步檢查麻疹病毒抗原。2.血清抗體檢測(cè) 血清特異性IgM抗體是新近感染的標(biāo)志，應(yīng)用免疫熒光或捕獲ELISA法檢測(cè)麻疹I(lǐng)gM抗體，是目前普遍采用的特異性診斷方法，僅需單份血清標(biāo)本，在發(fā)病后3天左右即可檢出(發(fā)病后520天檢出陽(yáng)性率最高)，且不受類風(fēng)濕因子干擾。如果近1個(gè)月內(nèi)未接種過(guò)麻苗，而血清麻疹I(lǐng)gM抗體陽(yáng)性，即可確診。留取病程急性期和

31、恢復(fù)期(病后24周)雙份血清，以血凝抑制(H1)試驗(yàn)和微量中和試驗(yàn)檢測(cè)總抗體，或以 ELISA、IFA 檢測(cè)麻疹I(lǐng)gG抗體，則恢復(fù)期血清抗體滴度4倍增長(zhǎng)，方有診斷價(jià)值，可作為回顧性診斷依據(jù)。鼻咽拭子分離麻疹病毒，肺部X線片可見(jiàn)大片融合病灶。心電圖見(jiàn)低電壓，T波倒置、傳導(dǎo)異常等。腦電圖檢查50%可見(jiàn)異常。麻疹應(yīng)與常見(jiàn)出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下：1.風(fēng)疹 重點(diǎn)應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。風(fēng)疹特點(diǎn)為：多見(jiàn)于幼兒及學(xué)齡前期小兒，成人少見(jiàn)。前驅(qū)期短而癥狀輕，無(wú)熱或低熱，輕咳、流鼻涕，較少發(fā)生眼結(jié)膜炎，無(wú)科氏斑。起病12天后即出疹，迅速見(jiàn)于全身。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，12天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時(shí)耳后

32、、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測(cè)血清特異抗體可助鑒別。2.幼兒急疹 多見(jiàn)于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。驟起高熱，持續(xù)35天，而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時(shí)或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，12天即自動(dòng)消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。3.猩紅熱 前驅(qū)期發(fā)熱咽痛明顯。12天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現(xiàn)一片猩紅，壓之退色。疹退后可發(fā)生大片脫皮，血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。4.腸道病毒感染 柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時(shí)常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。出疹前常有呼吸道癥

33、狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見(jiàn)黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無(wú)特殊變化，或可有白細(xì)胞輕度增加。5.其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過(guò)敏、過(guò)敏性皮疹、川崎病(黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可加以區(qū)分。麻疹可以并發(fā)哪些疾??？麻疹感染過(guò)程中由于體內(nèi)免疫力低下，很易繼發(fā)其他病毒或細(xì)菌性感染，尤其在年幼體弱和營(yíng)養(yǎng)不良患者，也可因環(huán)境惡劣及護(hù)理不當(dāng)引起。呼吸道繼發(fā)感染最為多見(jiàn)，常由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌或大腸桿菌所致;繼發(fā)

34、病毒感染則以腺病毒及呼吸道合胞病毒感染為多，也可發(fā)生細(xì)菌病毒合并感染。1.呼吸道并發(fā)癥(1)肺炎：麻疹病毒感染常波及肺部，約一半以上麻疹患者有肺部病變，有麻疹病毒引起的肺炎大多發(fā)生在病之早期?；颊呖捎休p度氣促，肺部出現(xiàn)啰音，X線檢查肺門淋巴結(jié)增大，肺紋理增粗，兩肺過(guò)度充氣，肺小片浸潤(rùn)，疹退后陰影消失較快。細(xì)菌或其他病毒引起的繼發(fā)性肺炎為麻疹最常見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于出疹期，以嬰幼兒患病為重。臨床上于皮疹出齊后發(fā)熱持續(xù)不降，氣急缺氧癥狀加重，肺部啰音增多，中毒癥狀加劇，尚可出現(xiàn)吐瀉、脫水、酸中毒等代謝紊亂，甚至出現(xiàn)昏迷驚厥、心力衰竭等危重癥狀。肺部X線片可見(jiàn)大片融合病灶。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)膿胸、

35、肺膿腫、心包炎等。病程反復(fù)遷延不愈，遠(yuǎn)期尚可遺留支氣管擴(kuò)張癥。住院麻疹患者中大多并發(fā)肺炎，為引起麻疹死亡最主要的原因。(2)喉炎：麻疹過(guò)程輕度喉炎、氣管炎頗為常見(jiàn)，有時(shí)發(fā)展成嚴(yán)重急性喉炎或喉氣管支氣管炎，多屬細(xì)菌繼發(fā)感染。出現(xiàn)聲音嘶啞、哮吼、頻咳、呼吸困難、缺氧及胸部三凹征等。呼吸道嚴(yán)重阻塞時(shí)必須及早進(jìn)行氣管切開或插管，進(jìn)行搶救。(3)中耳炎：為麻疹常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于年幼病兒，為繼發(fā)細(xì)菌感染?；純嚎蕹巢话?，注意外耳道有無(wú)分泌物流出。2.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 麻疹出疹期中毒癥狀嚴(yán)重，高熱、氣促、缺氧、脫水等常導(dǎo)致心功能不全，患者常表現(xiàn)為呼吸急促、面色蒼白、鼻唇發(fā)紺、煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、心

36、音低鈍、皮疹轉(zhuǎn)暗或突然隱退，肝急劇增大，病情重危。心電圖見(jiàn)低電壓、T波倒置、傳導(dǎo)異常等。少數(shù)患者出現(xiàn)心肌炎或心包炎征象。3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 腦炎為麻疹較常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)普種疫苗前發(fā)病率在0.01%0.5%，即使在無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者中，腦電圖檢查50%可見(jiàn)異常，大多認(rèn)為麻疹腦炎多為麻疹病毒直接侵犯腦組織引起，曾多次從腦組織或腦脊液中檢出麻疹病毒或其抗原，但病毒引起的免疫反應(yīng)在發(fā)病機(jī)制中的作用尚不能除外。麻疹腦炎大多發(fā)生在出疹期，偶見(jiàn)于出疹前或疹退后。臨床常有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、驚厥、強(qiáng)直性癱瘓等。腦脊液有單核細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)增加、糖不低。大多數(shù)患者可痊愈，但少數(shù)可留有智力

37、障礙、肢體癱瘓、癲癇、失明、耳聾等后遺癥。4.其他并發(fā)癥 護(hù)理不當(dāng)、飲食不周、環(huán)境陰暗潮濕常使患者發(fā)生并發(fā)癥。長(zhǎng)期忌口、忌油引起營(yíng)養(yǎng)不良、維生素A缺乏等，使全身免疫力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)角膜軟化甚至穿孔引起失明。忽視口腔衛(wèi)生引發(fā)口腔炎，甚至發(fā)生走馬疳等嚴(yán)重并發(fā)癥。麻疹后可因毛細(xì)血管通透性增加引起皮膚紫斑、黏膜出血。繼發(fā)感染可引起局部淋巴結(jié)炎、化膿性眼結(jié)合膜炎、腸炎、闌尾炎、腦膜炎等。麻疹后人體免疫力下降易發(fā)生百日咳、白喉等呼吸道傳染病，又容易使原有結(jié)核病灶復(fù)發(fā)、擴(kuò)散引起粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎?！绢A(yù)防】提高人群免疫力是預(yù)防麻疹的關(guān)鍵，故對(duì)易感人群實(shí)施計(jì)劃免疫十分重要。如發(fā)現(xiàn)麻疹病人，則應(yīng)采取綜合措

38、施防止傳播和流行。(一)自動(dòng)免疫易感者都應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗。初種年齡不宜小于8個(gè)月，因恐來(lái)自母體的抗體中和疫苗病毒，使之失效。我國(guó)目前定于8個(gè)月時(shí)初種，4歲時(shí)加強(qiáng)一次。國(guó)外主張?jiān)?5個(gè)月時(shí)初次接種更為保險(xiǎn)，并認(rèn)為在1歲以內(nèi)接種者，應(yīng)于1年后加強(qiáng)一次。疫苗應(yīng)保存在210暗處，每次皮下注射0.2ml，1次即可。各年齡劑量相同，于麻疹流行季節(jié)前一個(gè)月接種最好。易感者在接觸麻疹病人后2日內(nèi)，若應(yīng)急接種麻疹疫苗，仍可防止發(fā)病或減輕病情。流行時(shí)易感者80%接種了疫苗，可于2周內(nèi)控制流行。接種疫苗后反應(yīng)輕微，514日后可有低熱數(shù)日，偶見(jiàn)稀疏淡紅皮疹。有發(fā)熱和急、慢性疾病者，應(yīng)暫緩自動(dòng)免疫;有過(guò)敏體質(zhì)、活動(dòng)

39、性結(jié)核、惡性腫瘤、白血病及應(yīng)用免疫抑制劑或放射治療和先天性免疫缺陷者，不應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗;凡8周內(nèi)接受過(guò)輸血或血制品及被動(dòng)免疫制劑，以及4周內(nèi)接受其他病毒減毒活疫苗者均應(yīng)推遲接種，以免影響效果。接種麻疹減毒活疫苗后血清抗體都有上升，陽(yáng)性率可達(dá)95%98%，最早于12天血液中即可出現(xiàn)血凝抑制等抗體，1個(gè)月時(shí)達(dá)高峰，抗體效價(jià)在1161128。26個(gè)月后漸降，一般仍維持一定水平。部分接種者46年后可全部消失，故復(fù)種年齡可在46歲時(shí)。嬰兒主動(dòng)免疫覆蓋率達(dá)到90%以上時(shí)，可形成無(wú)病區(qū)。有些國(guó)家將麻疹疫苗與風(fēng)疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗同時(shí)接種，不影響其免疫效果。(二)被動(dòng)免疫年幼體弱及患病者如接觸麻疹病人，5天內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)免疫可免于發(fā)病，59天內(nèi)進(jìn)行則僅能減輕病情?？杉∽⒈N球蛋白(10%)0.2ml/kg，或胎盤球蛋白0.51.0ml/kg，或成人血漿2030ml。被動(dòng)免疫力僅能維持34周，3周后又接觸麻疹患者需再注射。(三)綜合預(yù)防措施發(fā)現(xiàn)麻疹病人應(yīng)立即作疫情報(bào)告，并招待呼吸道隔離至疹后5天，有并發(fā)癥者延至10天。凡接觸患者的易感兒應(yīng)檢疫3周，并根據(jù)情況給予自動(dòng)免疫或被動(dòng)免疫，接受免疫制劑者，應(yīng)延長(zhǎng)檢疫至4周。在麻疹流行期間，應(yīng)大力宣傳患者不出門，醫(yī)藥送上門，易感兒不患門，集體機(jī)構(gòu)加強(qiáng)晨間檢查，對(duì)可疑者應(yīng)隔離觀察。(一)治療至今尚無(wú)特殊抗