醫(yī)院慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

1、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 慢性硬腦膜下血腫（ICD-10： I62.006 ）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9 天時間住院第 1日住院第 2日住院第 3日住院第4 日（術(shù)前1 天）（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第2 天） 病史采集，體格檢 安排局麻 +鎮(zhèn)痛（不 臨床觀察神經(jīng)功能 臨床觀察神經(jīng)功能查，完成病歷書寫配合患者可行全麻）恢復(fù)情況恢復(fù)情況主 相關(guān)檢查下鉆孔引流手術(shù) 觀察切口敷料情況 切口換藥、觀察切口要 上級醫(yī)師查看患者 , 術(shù)后觀察引流

2、液性 觀察引流液性狀及情況診制定治療方案， 完善狀及記量引流量 觀察引流液性狀及療術(shù)前準備 臨床觀察神經(jīng)功能 完成病程記錄引流量工 向患者和 / 或家屬交恢復(fù)情況 完成病程記錄作代病情， 簽署手術(shù)知 完成手術(shù)記錄及術(shù)情同意書后記錄 安排次日手術(shù)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 二級護理 一級護理 一級護理 二級護理 術(shù)前禁食水 手術(shù)當(dāng)天禁食水 術(shù)后流食 術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑： 術(shù)中用抗菌藥物 抗菌藥物預(yù)防感染 繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、重 備皮（剃頭） 補液治療 補液治療補液治療點 抗菌藥物皮試臨時醫(yī)囑：醫(yī) 急查血常規(guī)、凝血功 復(fù)查頭顱 CT囑能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查 頭顱 CT

3、掃描 查心電圖、胸部 X 光片 必要時行 MRI 檢查主 入院宣教 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況要 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢護及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、復(fù)情況復(fù)情況理 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察記錄患者神志、 觀察記錄患者神志、工瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及瞳孔、生命體征瞳孔、生命體征作 完成術(shù)前準備記量 觀察引流液性狀及記量 觀察引流液性狀及記量病情變無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：1.1.1.1.異記錄2.2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5 日住院第 6日住院第 78 日住院

4、第 9日（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第 5 6 天）（術(shù)后第 7 天） 臨床觀察神經(jīng)功 臨床觀察神經(jīng)功能 臨床觀察神經(jīng)功能 根據(jù)切口情況予能恢復(fù)情況恢復(fù)情況恢復(fù)情況以拆線或延期門主 復(fù)查頭部 CT 觀察切口敷料情況 切口換藥， 觀察切口診拆線 根據(jù) CT、引流等 完成病程記錄情況 確定患者能否出要情況，拔除引流 查看化驗結(jié)果 完成病程記錄院診 完成病程記錄 向患者交代出院療注意事項、復(fù)查日工期作 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 通知出院 術(shù)后普食 術(shù)后普食 普食重 二級護理 二級護理 三級護理 拔管后， 患者情況點允許，可停用抗菌醫(yī)藥物囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、凝血功能 觀察患者一般狀 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 幫助患者辦理出主要況及神經(jīng)系統(tǒng)功及切口情況及切口情況院手續(xù)能恢復(fù)情況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能護理 觀察記錄患者神恢復(fù)情況恢復(fù)情況工作志、瞳孔、 生命體 患者