國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三 結(jié)核病患者管理表格_第1頁
國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三 結(jié)核病患者管理表格_第2頁
國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三 結(jié)核病患者管理表格_第3頁
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文檔簡介

1、附件1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表姓名： 編號-隨訪時間年 月 日隨訪方式1門診2.家庭患者類型1初治2復治痰菌情況1陽性2陰性3未查痰耐藥情況1耐藥2非耐藥3未檢測癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5惡心納差6頭痛失眠7視物模糊8皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降/其他：用藥化療方案用法1每日2 間歇藥品劑型1 固定劑型復合制劑3 板式組合藥2 散裝藥4 注射劑督導人員選擇.1醫(yī)生2家屬3自服藥4 其他家庭居住環(huán)境評估.單獨的居室1有2無通風情況1良好 2一般 3差生活方式評估吸 煙 / 支/天飲 酒 / 兩/天健康教育及培訓取藥地點時間地點: 時間: 年 月

2、 日服藥記錄卡的填寫1掌握2未掌握服藥方法及藥品存放1掌握2未掌握肺結(jié)核治療療程1掌握2未掌握不規(guī)律服藥危害1掌握2未掌握服藥后不良反應(yīng)及處理1掌握2未掌握治療期間復診痰檢1掌握2未掌握外出期間如何堅持服藥1掌握2未掌握生活習慣及注意事項1掌握2未掌握密切接觸者檢查1掌握2未掌握下次隨訪時間年 月 日評估醫(yī)生簽字附件2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號-隨訪時間年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治療月程第 月第 月第 月第 月督導人員1醫(yī)生 2家屬3 自服藥4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥4 其他1醫(yī)生 2家屬3 自服藥4 其他隨訪方式1門診2家庭3電話

3、 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥狀及體征：0沒有癥狀1咳嗽咳痰2低熱盜汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5惡心納差6 關(guān)節(jié)疼痛7頭痛失眠8視物模糊9皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降/其他其他其他其他生活方式指導吸煙 /支/天 /支/天 /支/天 /支/天飲酒 /兩/天 /兩/天 /兩/天 /兩/天用藥化療方案用法1每日2 間歇 1每日2 間歇 1每日2 間歇 1每日2 間歇 藥品劑型1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 1 固定劑量復合制劑 2 散裝藥 3 板式組合藥 4 注射劑 漏服藥次數(shù)次次次次藥物不良反應(yīng)1無 2有_1無 2有_1無 2有_1無 2有_并發(fā)癥或合并癥1無 2有_1無 2有_1無 2有_1無 2有_轉(zhuǎn)診科別原因2周內(nèi)隨訪，隨訪結(jié)果處理意見下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽字停止治療及原因1 出現(xiàn)停止治療時間 年 月 日2 停止治療原因：完成療程 死亡 丟失 轉(zhuǎn)入耐多

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