急診顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫

1、急診顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫        【摘要】     目的 總結(jié)早期顯微手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的經(jīng)驗。 方法 回顧性分析20例顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫病人的顯微手術(shù)時機、手術(shù)入路、術(shù)中和術(shù)后的處理等。 結(jié)果 術(shù)后恢復(fù)良好 14例，單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 2例，植物狀態(tài)2例，死亡 2例。 結(jié)論 早期診斷及顯微手術(shù)處理可以提高顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫病人的生存率及改善預(yù)后。術(shù)中操作輕柔，施行控制性降壓，暫時阻斷載瘤動脈等措施可有效地預(yù)防動

2、脈瘤術(shù)中破裂出血。     【關(guān)鍵詞】  顱內(nèi)動脈瘤； 血腫； 神經(jīng)外科手術(shù)        1    對象與方法    1.1    一般資料    本院1999年1月2006年12月收治20例顱內(nèi)動脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫病人，其中男13例，女7例；年齡2266歲，平均46歲。首發(fā)癥狀為劇烈頭痛繼而昏迷，偏癱12例。單側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大3例。動脈瘤

3、首次破裂16例，第2次破裂4例。Hunt-Hess分級：級17例，級3例。    1.2    神經(jīng)影像學(xué)檢查    術(shù)前均行急診頭顱CT檢查，17例行DSA檢查，3例行CTA檢查。CT示額葉血腫6例，顳葉血腫9例，外側(cè)裂血腫5例。血腫破入腦室3例，非交通性腦積水3例。DSA和CTA示動脈瘤位于大腦動脈分叉處15例 （左側(cè)8例，右側(cè)7例），前交通動脈5例。巨型動脈瘤 （2.5 cm） 4例，大型 （1.52.5 cm） 5例，中型 （0.61.4 cm） 5例，小型 （0.6 cm） 6例。 &

4、#160;  1.3    手術(shù)治療    對5例前交通動脈瘤采用冠狀開顱，行矢狀竇前1/3結(jié)扎，經(jīng)前縱裂入路清除血腫并夾閉動脈瘤。15例大腦中動脈瘤中，10例伴側(cè)裂血腫者采用側(cè)裂遠(yuǎn)端入路，在大腦表面打開側(cè)裂，清除血腫并夾閉動脈瘤；5例伴顳葉血腫者采用顳上回入路，首先清除血腫，減壓后夾閉動脈瘤。    2    結(jié)    果    術(shù)后2例因腦血管痙攣死亡，術(shù)后13個月18例復(fù)查DSA，證實動脈瘤均不顯影。

5、術(shù)后恢復(fù)良好 （Karnofsky 評分6分） 14例，遺留一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹2例，術(shù)后植物生存2例 （均為術(shù)前出現(xiàn)腦疝的病人）。    3    討    論    以顱內(nèi)血腫為首發(fā)癥狀的動脈瘤破裂需與高血壓腦出血加以鑒別。本組17例行DSA檢查，3例腦疝病人行CTA檢查，診斷為動脈瘤破裂出血；其中大腦中動脈瘤破裂15例，前交通動脈瘤破裂5例。    本組對5例前交通動脈瘤合并血腫病人采用冠狀開顱，行矢狀竇前1/3結(jié)扎后經(jīng)前縱裂入路手術(shù)，雖然創(chuàng)傷

6、較大，但對顱底前循環(huán)大血管有利。另外，該術(shù)式可處理前顱底縱裂處的血腫，兼有翼點入路的作用。如顱高壓明顯，術(shù)后可行側(cè)腦室穿刺降壓，亦可在必要時行額極切除減壓。    本組對10例大腦中動脈瘤合并側(cè)裂血腫的病人采用翼點入路，此時骨窗應(yīng)盡量靠近顱前窩及顱中窩底，蝶骨嵴的磨除很重要，即使磨除12 cm也可以明顯提高顱底Wiliss環(huán)的暴露程度1。術(shù)中應(yīng)保持較深的麻醉，并保持病人處于輕微的脫水狀態(tài)，在剪開硬腦膜前0.5 h快速靜脈滴注甘露醇，以降低病人顱內(nèi)壓。術(shù)中腦池的解剖與腦脊液的釋放是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可減少過分牽拉造成的不必要損傷，同時可降低動脈瘤完全暴露前破裂出血的概

7、率。對于大腦中動脈遠(yuǎn)近端的動脈瘤，應(yīng)解剖整個側(cè)裂才能良好暴露。清除血腫減壓時，因動脈瘤常指向血腫腔，在血腫腔側(cè)尋找動脈瘤可增加術(shù)中動脈瘤破裂的危險性，合理的辦法是僅清除部分血腫，然后經(jīng)側(cè)裂入路尋找動脈瘤。當(dāng)清除部分血腫不能獲得足夠空間時，應(yīng)切除部分腦組織。    大部分病例在顯微鏡直視下可以解剖蛛網(wǎng)膜池，但對于反復(fù)多次出血的病人，由于蛛網(wǎng)膜增厚，在解剖時難以辨認(rèn)正常結(jié)構(gòu)，有些病例的蛛網(wǎng)膜下腔幾乎完全閉塞，需要耐心、細(xì)致地操作。蛛網(wǎng)膜池閉塞時，通過腦室穿刺或腰蛛網(wǎng)膜下腔置管釋放腦脊液是必要的，但避免過早、過量引流腦脊液，以免引起顱內(nèi)壓波動。  &

8、#160; 合理的暴露是尋找動脈瘤并成功夾閉的關(guān)鍵，暴露不足則難以完成手術(shù)，暴露過多則增加腦損傷出血及動脈瘤破裂的概率。應(yīng)在顯微鏡下暴露動脈瘤頸、載瘤動脈的近遠(yuǎn)端、穿支血管與周圍重要神經(jīng)組織，獲得足夠空間放置動脈瘤夾，并仔細(xì)了解血管的走行，保護穿支動脈。    動脈瘤術(shù)中可能破裂出血，其發(fā)生率為19%50%2，本組發(fā)生4例，占20%。術(shù)中動脈瘤破裂的危害往往不是出血量，而是因出血導(dǎo)致術(shù)野不清和盲目操作，從而損傷腦組織及腦血管。一旦發(fā)生，處理時要保持冷靜，迅速壓迫病側(cè)頸動脈，由麻醉師行控制性降壓，將血壓控制在6080 mmHg，助手用大吸引器吸除血液，術(shù)者用小吸引器

9、尋找出血點，游離載瘤動脈遠(yuǎn)近端并阻斷。切忌盲目電凝或用明膠海棉壓迫止血。采用臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈時，應(yīng)間斷放開23 min后再次阻斷，以控制出血，同時抓緊時間分離瘤頸，安置動脈瘤夾。止血同時應(yīng)立即補充血容量以維持機體循環(huán)，并給予甘露醇、地塞米松靜脈滴注，加強腦保護。在深度麻醉并使用腦保護劑時，頸內(nèi)動脈阻斷25 min、大腦中動脈和大腦前動脈阻斷15 min是較安全的時限。分離瘤頸時需銳性分離，避免過分牽拉。只有當(dāng)瘤頸充分暴露，確認(rèn)其鄰近部位無重要的分支或穿支動脈時，才可選擇合適型號的動脈瘤夾夾閉。再以罌粟堿棉片浸泡手術(shù)區(qū)域血管數(shù)分鐘，對緩解腦血管痙攣可起積極作用。    【參考文獻】  1 SUGAHARA T, KOROGI Y, NAKASHIMA K, et al. Comparison of 2D and 3D digital subtraction angiography in evaluation of intracranial aneurysms J. AJNR, 2002, 23(9): 1545-1552.    2 BATJER H, SAMSON D. ln