腫瘤病人抗生素的合理應用

1、腫瘤患者抗菌藥物腫瘤患者抗菌藥物的合理應用的合理應用南昌大學第一附屬醫(yī)院陳璿瑛內(nèi) 容一一 腫瘤病人感染的特點腫瘤病人感染的特點二二 NCCN NCCN指南推薦藥物的特點指南推薦藥物的特點三三 預防及經(jīng)驗性應用抗菌藥物預防及經(jīng)驗性應用抗菌藥物 四、四、小小 結(jié)結(jié) 一 腫瘤病人感染的特點v宿主的易感因素宿主的易感因素v主要的病原學類型主要的病原學類型v癌癥并發(fā)感染的臨床特點癌癥并發(fā)感染的臨床特點宿主易感因素v(1)(1)與原發(fā)惡性腫瘤相關的免疫缺陷與原發(fā)惡性腫瘤相關的免疫缺陷v(2)(2)中性粒細胞減少中性粒細胞減少v(3)(3)的破壞的破壞v(4)(4)骨髓造血功能低下骨髓造血功能低下v(5)(

2、5)皮質(zhì)激素和其它淋巴毒性藥物皮質(zhì)激素和其它淋巴毒性藥物v(6)(6)脾切除和功能性無脾脾切除和功能性無脾癌癥并發(fā)感染的臨床特點v(1) (1) 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型, ,炎癥反應不完全炎癥反應不完全, ,發(fā)熱常為惟發(fā)熱常為惟一表現(xiàn)一表現(xiàn)v(2) (2) 診斷困難診斷困難, ,多次血液、體液等標本培養(yǎng)致病菌多次血液、體液等標本培養(yǎng)致病菌的陽性率不一致的陽性率不一致v(3) (3) 感染的常見部位是呼吸道、口腔、感染的常見部位是呼吸道、口腔、v(4) (4) 感染易擴散感染易擴散, ,敗血癥的發(fā)生率、死亡率高敗血癥的發(fā)生率、死亡率高病原學特點溶血性溶血性腸球菌腸球菌主要致病菌為主要致病菌

3、為念珠菌念珠菌，曲霉菌曲霉菌綠膿桿菌和腸桿菌對第三代頭孢菌綠膿桿菌和腸桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥率均達到素的耐藥率均達到9%9%16%16%，個別甚至達，個別甚至達30% 30% 以以上上內(nèi) 容一一 腫瘤病人感染的特點腫瘤病人感染的特點二二 NCCN NCCN指南推薦藥物的特點指南推薦藥物的特點三三 預防及經(jīng)驗性應用抗菌藥物預防及經(jīng)驗性應用抗菌藥物 四、四、小小 結(jié)結(jié) 二 NCCN指南推薦藥物特點v內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類：抗假單胞菌青霉素，頭孢三、四抗假單胞菌青霉素，頭孢三、四 代，碳青霉烯類代，碳青霉烯類v氟喹諾酮類氟喹諾酮類: :環(huán)丙沙星等環(huán)丙沙星等v糖肽類：糖肽類：萬古霉素萬古霉素 、去甲萬

4、古霉素、去甲萬古霉素 、替考拉寧、替考拉寧 v氨基糖苷類：氨基糖苷類：阿米卡星、依替米星、阿米卡星、依替米星、異帕米星異帕米星等等v其他：其他：利奈唑胺，替加環(huán)素等利奈唑胺，替加環(huán)素等抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素 特點：特點：廣譜，對部分腸桿菌科細菌，銅綠假單廣譜，對部分腸桿菌科細菌，銅綠假單 胞菌和其他假單胞菌屬，部分胞菌和其他假單胞菌屬，部分G+G+，厭氧菌厭氧菌有效有效 推薦：推薦：本類藥物聯(lián)合氨基糖甙類本類藥物聯(lián)合氨基糖甙類 / /環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 可用于粒缺伴發(fā)熱的經(jīng)驗治療可用于粒缺伴發(fā)熱的經(jīng)驗治療 各代頭孢菌素抗菌譜各代頭孢菌素抗菌譜 抗抗G+菌菌抗抗G菌菌一代一代 +二代二代

5、 +三代三代 +四代四代 + +頭孢三代的藥理特點v抗菌譜：抗菌譜：G+G+弱，弱，G-G-強，部分有抗厭氧菌作用，強，部分有抗厭氧菌作用，如頭孢哌酮、如頭孢哌酮、頭孢曲松頭孢曲松v無腎毒性無腎毒性v對對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對ESBLsESBLs（超廣譜超廣譜- 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶）不穩(wěn)定不穩(wěn)定三代頭孢v頭孢他定（復達欣）頭孢他定（復達欣）v頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深）舒巴坦（舒普深）v頭孢曲松（羅氏芬）頭孢曲松（羅氏芬）v頭孢地嗪頭孢地嗪( (高德）高德）v頭孢克肟頭孢克肟( (世福素）等世福素）等 頭孢他啶Ceftazidimev對對G+G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差

6、v對銅綠假單胞菌具強抗菌活性對銅綠假單胞菌具強抗菌活性v頭孢他啶對頭孢他啶對G-G-桿菌的耐藥性增加桿菌的耐藥性增加 ，達到，達到30%30%以上，目前已較少用。以上，目前已較少用。頭孢哌酮v特點：特點：抗抗G-G-強，耐藥率低，可引起凝血功能障礙強，耐藥率低，可引起凝血功能障礙v凝血障礙機制：凝血障礙機制：1. 1. 含有甲硫四氮唑基團，與谷氨含有甲硫四氮唑基團，與谷氨酸分子結(jié)構(gòu)相似，與酸分子結(jié)構(gòu)相似，與VitKVitK競爭性結(jié)合谷氨酸競爭性結(jié)合谷氨酸- -羧化羧化酶，使得依賴酶，使得依賴VitKVitK的凝血因子生成障礙。的凝血因子生成障礙。2. 2. 抑制抑制了腸道中合成了腸道中合成Vi

7、tK VitK 的菌群，造成的菌群，造成VitKVitK缺乏缺乏v凝血障礙治療：凝血障礙治療：停用頭孢哌酮，應用凝血酶原復合停用頭孢哌酮，應用凝血酶原復合物，補充物，補充Vit KVit K，輸注新鮮冰凍血漿以補充凝血因，輸注新鮮冰凍血漿以補充凝血因子子 頭孢四代頭孢四代品種品種：頭孢吡肟：頭孢吡肟( (馬斯平馬斯平) ) 、頭孢匹羅、頭孢匹羅特點特點： 對對G G菌作用強，對銅綠假單胞菌有活性菌作用強，對銅綠假單胞菌有活性 有較強抗有較強抗G+G+菌作用，對耐藥肺炎球菌、化膿性鏈菌作用，對耐藥肺炎球菌、化膿性鏈 球菌、球菌、金葡菌金葡菌作用強作用強 厭氧菌厭氧菌推薦：推薦：v中性粒細胞缺乏伴

8、發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療 v耐藥肺鏈炎球菌感染耐藥肺鏈炎球菌感染v多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染碳青霉烯類碳青霉烯類v注射用比阿培南注射用比阿培南( (天冊天冊) )v注射用美羅培南注射用美羅培南( (美平美平) )v帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆( (克倍寧克倍寧) )v亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁鈉西司他丁鈉( (泰能泰能) ) 藥理特點：藥理特點：1. 1. 抗菌譜極廣：對抗菌譜極廣：對G+G+、G-G-、厭氧菌均有較強作用。、厭氧菌均有較強作用。 2. 2. 對產(chǎn)對產(chǎn)ESBLsESBLs株及高產(chǎn)株及高產(chǎn)AMPcAMPc酶的菌株

9、有效；酶的菌株有效；適應證：適應證： 1. 1. 多種耐藥多種耐藥G-G-感染；感染； 2. 2. 兩種以上復數(shù)菌感染；兩種以上復數(shù)菌感染； 3. 3. 需氧和厭氧混合感染；需氧和厭氧混合感染； 4. 4. 病原菌未明的免疫缺陷者中重癥感染的經(jīng)驗治療病原菌未明的免疫缺陷者中重癥感染的經(jīng)驗治療碳青霉烯類 美羅培南美羅培南 亞胺培南亞胺培南 帕尼培南帕尼培南 美平美平 泰能泰能 克倍寧克倍寧 G + + + + 腸桿菌科腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌綠膿桿菌 + + + 厭氧菌厭氧菌 + + + 中樞毒性中樞毒性 + + +u比阿培南抗菌活性與亞胺培南相似，對比阿培南抗菌活性與亞胺培南相似，對G-

10、略強略強注意事項注意事項1.1.不用于治療輕癥感染和預防性用藥，易引起耐不用于治療輕癥感染和預防性用藥，易引起耐藥藥2.2.亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可能引亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應統(tǒng)不良反應 ESBLs()菌株的治療建議菌株的治療建議vESBLs ：“ Extended Spectrum Beta- Lactamases ” vG-G-需氧菌產(chǎn)生需氧菌產(chǎn)生如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，v滅活青霉素類，頭孢菌素類滅活青霉素類，頭孢菌素類；不滅活碳青霉不滅活碳

11、青霉 烯類和頭霉素類烯類和頭霉素類v可被可被酶抑制劑酶抑制劑克拉維酸，舒巴坦和克拉維酸，舒巴坦和他他唑巴坦唑巴坦抑制抑制 ESBLs()菌株的治療建議菌株的治療建議加加酶抑制劑的復合藥：酶抑制劑的復合藥：阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸哌拉西林鈉哌拉西林鈉/ /三唑巴坦三唑巴坦( (特治星，康得力）特治星，康得力）頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦（舒普深），舒巴坦（舒普深），頭孢哌酮頭孢哌酮/ /他唑巴坦（凱斯）他唑巴坦（凱斯）頭霉素類：頭霉素類：頭孢美唑頭孢美唑( (先鋒美他醇），頭孢米諾先鋒美他醇），頭孢米諾嚴重感染碳青霉烯類：嚴重感染碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南美羅培南，亞胺培南喹諾

12、酮類喹諾酮類：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星：環(huán)丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷類氨基糖苷類：阿米卡星，依替米星：阿米卡星，依替米星 第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表藥物代表藥物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星左氧左氧帕珠沙帕珠沙星星吡哌酸吡哌酸環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星依諾沙依諾沙星星莫西沙星莫西沙星抗菌譜抗菌譜G-桿菌桿菌G-桿菌為桿菌為主主G-桿菌桿菌 G-桿菌桿菌G+球菌球菌G+球菌球菌厭氧菌厭氧菌應用范圍應用范圍尿路與腸尿路與腸道道感染感染各各系統(tǒng)系統(tǒng)感染感染各各系統(tǒng)系統(tǒng)感染感染各各系統(tǒng)系統(tǒng)感染感染氟喹諾酮類氟喹諾酮類 藥物的新分類方法藥物的新分類方法藥理特點：藥理特點：1. 1. 抗菌譜廣，

13、尤其對抗菌譜廣，尤其對G-G-桿菌活性強；對桿菌活性強；對結(jié)核桿菌，傷寒桿菌有效，對軍團菌、沙門菌、支結(jié)核桿菌，傷寒桿菌有效，對軍團菌、沙門菌、支原體、衣原體等作用良好；原體、衣原體等作用良好； 2. 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；度高；. . 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；. .口服生物利用度高，可用于序貫治療口服生物利用度高，可用于序貫治療喹諾酮類 Quinolonesv不良反應不良反應中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：v失眠、頭暈、頭痛失眠、頭暈、頭痛v較嚴重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作較嚴重：幻覺、煩躁、

14、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于14d)14d)利奈唑胺與骨髓毒性有關利奈唑胺與骨髓毒性有關, ,最常見的是血小板減少（最常見的是血小板減少（0.3-10%0.3-10%） 替加環(huán)素v廣譜抗菌，對廣譜抗菌，對G-G-，厭氧菌，臨床相關性耐藥，厭氧菌，臨床相關性耐藥G+G+菌（包括菌（包括VREVRE和和MRSAMRSA）有效；）有效；v其對復雜軟組織和腹內(nèi)感染有效。其對復雜軟組織和腹內(nèi)感染有效。 NCCN指南推薦的抗真菌藥物v1 1）三唑類：氟康唑，）三唑類：氟康唑， 伊曲康唑，伊曲康唑， 伏立康唑伏立康唑 v2 2）棘白球菌素類：卡泊芬凈（科賽斯），）棘白球菌素

15、類：卡泊芬凈（科賽斯）， 米卡芬凈（米開民）米卡芬凈（米開民）v3 3）兩性霉素）兩性霉素B B：兩性霉素：兩性霉素B B脂質(zhì)體脂質(zhì)體L-AmbL-Amb（鋒（鋒克松），兩性霉素克松），兩性霉素B B膽固醇脂質(zhì)復合體膽固醇脂質(zhì)復合體ABCD ABCD （安浮特克）（安浮特克）氟康唑氟康唑Fluconazole （大扶康，唯力佳）（大扶康，唯力佳）主要抗菌作用主要抗菌作用 1.1.深部深部念珠菌念珠菌病、侵襲性念珠菌病的預防和治病、侵襲性念珠菌病的預防和治療療 ，急性，急性隱球菌隱球菌性腦膜炎、對多數(shù)新生隱球菌性腦膜炎、對多數(shù)新生隱球菌有抗菌作用。有抗菌作用。 2.2.對曲霉耐藥。對曲霉耐藥。適

16、應癥：適應癥：IDSAIDSA指南推薦用于念珠菌感染的預防或經(jīng)指南推薦用于念珠菌感染的預防或經(jīng)驗性治療一線用藥驗性治療一線用藥 伊曲康唑（伊曲康唑（ItraconazoleItraconazole）主要抗菌作用主要抗菌作用 對白念、組織胞漿菌、曲霉、新生隱球菌均具對白念、組織胞漿菌、曲霉、新生隱球菌均具有抗菌作用。有抗菌作用。 適應證適應證 1.1.適應于粒細胞缺乏患者懷疑真菌感染的經(jīng)驗治療。適應于粒細胞缺乏患者懷疑真菌感染的經(jīng)驗治療。 2.2.不能耐受兩性霉素不能耐受兩性霉素B B 或兩性霉素或兩性霉素B B 治療無效的曲霉病。治療無效的曲霉病。伏立康唑（伏立康唑（VoriconazoleV

17、oriconazole）抗菌譜抗菌譜 1.1.抗菌譜廣，幾乎覆蓋所有真菌（毛霉菌外）抗菌譜廣，幾乎覆蓋所有真菌（毛霉菌外） 2.2.對曲霉屬有殺菌作用，對臨床難治煙曲霉對曲霉屬有殺菌作用，對臨床難治煙曲霉有較好療效。有較好療效。 3.3.對念珠菌屬、隱球菌屬的活性比氟康唑高對念珠菌屬、隱球菌屬的活性比氟康唑高8-1308-130倍，對氟康唑耐藥菌依然有效倍，對氟康唑耐藥菌依然有效; ; 適應證適應證 主要適應于治療免疫功能減退患者威脅生主要適應于治療免疫功能減退患者威脅生命的感染。侵襲性曲霉菌的首選標準治療命的感染。侵襲性曲霉菌的首選標準治療 不良反應v可逆性視力損害可逆性視力損害v消化道反應

18、消化道反應v一過性肝損害一過性肝損害棘白菌素類卡泊芬凈卡泊芬凈 （科賽斯），米卡芬凈（米開民）（科賽斯），米卡芬凈（米開民） ，阿尼芬凈阿尼芬凈v1 1治療由治療由曲霉菌曲霉菌和和念珠菌念珠菌引起的真菌血癥引起的真菌血癥 、呼、呼吸道真菌病、吸道真菌病、 胃腸道真菌病，對氟康唑和伊胃腸道真菌病，對氟康唑和伊曲康唑耐藥的念珠菌有強效曲康唑耐藥的念珠菌有強效v2 2對隱球菌屬無效對隱球菌屬無效v3 3毒副反應小毒副反應小卡泊芬凈（卡泊芬凈（CaspofunginCaspofungin）科賽斯）科賽斯 適應證適應證 主要用于粒細胞缺乏發(fā)燒患者的經(jīng)驗治療。主要用于粒細胞缺乏發(fā)燒患者的經(jīng)驗治療。v用法：

19、用法：70mg qd70mg qd150mg qd150mg qdv肝功不全肝功不全 維持量維持量35mg qd35mg qdv注意事項：不用葡萄糖配制注意事項：不用葡萄糖配制 兩性霉素兩性霉素B B 1. 1. 廣譜，廣譜，幾乎對所有真菌有活性，毛霉菌屬唯一幾乎對所有真菌有活性，毛霉菌屬唯一可選藥物；可選藥物； 2. 2. 不良反應多：不良反應多： 靜滴過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等；給靜滴過程中發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐等；給藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥藥前可給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥 腎損傷：腎損傷：幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，度的

20、腎功能損害，肝毒性少見。肝毒性少見。 低血鉀癥，貧血等低血鉀癥，貧血等兩性霉素兩性霉素B B含酯復合制劑含酯復合制劑 種類種類 兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)體（脂質(zhì)體（L-AmBL-AmB） 兩性霉素兩性霉素B B膽固醇復合體（膽固醇復合體（ABCD ABCD ） 兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)復合體（脂質(zhì)復合體（ABLCABLC） 抗菌作用抗菌作用 同兩性霉素同兩性霉素B B 特點：特點：不良反應小，脂質(zhì)體制劑副作用明顯比兩性不良反應小，脂質(zhì)體制劑副作用明顯比兩性霉素霉素B B小，尤其是腎毒性和輸液反應小，尤其是腎毒性和輸液反應 適應證適應證 1. 不能耐受兩性霉素不能耐受兩性霉素B的患者的患者

21、2. L-AmB適用于粒細胞缺乏患者發(fā)熱適用于粒細胞缺乏患者發(fā)熱 疑為真菌感染的經(jīng)驗治療疑為真菌感染的經(jīng)驗治療 抗真菌藥注意事項v 1 基本上大部分通過肝臟基本上大部分通過肝臟P450P450代謝，所以腎代謝，所以腎功不全時一般無需劑量調(diào)整（除兩性霉素功不全時一般無需劑量調(diào)整（除兩性霉素B B），），而肝功不全時需調(diào)整而肝功不全時需調(diào)整v2 需較長療程長，癥狀消失后仍需繼續(xù)用藥。需較長療程長，癥狀消失后仍需繼續(xù)用藥。內(nèi) 容一一 腫瘤病人感染的特點腫瘤病人感染的特點二二 NCCN NCCN指南推薦藥物的特點指南推薦藥物的特點三三 預防及經(jīng)驗性應用抗菌藥物預防及經(jīng)驗性應用抗菌藥物 四、四、小小 結(jié)

22、結(jié) 三 預防及經(jīng)驗性用藥v1 1 預防用藥預防用藥v2 2 經(jīng)驗性抗感染治療經(jīng)驗性抗感染治療 v3 3 抗真菌治療抗真菌治療是否需要預防用藥？v ANC為一重要指標為一重要指標v ANC5001 000/mm3 時，感染的發(fā)生率時，感染的發(fā)生率為為14%，vANC100/mm3 時，感染發(fā)生率將增加到時，感染發(fā)生率將增加到24%60%感染風險評估感染風險評估低危低危大多數(shù)實體瘤的標準化療方案大多數(shù)實體瘤的標準化療方案預計中性粒細胞減少預計中性粒細胞減少10d 是否需要預防？是否需要預防？無須預防無須預防氟喹諾酮類氟喹諾酮類三唑類三唑類/棘白菌素棘白菌素可用氟喹諾酮或否可用氟喹諾酮或否氟康唑氟康

23、唑v粒缺粒缺+ +發(fā)熱：發(fā)熱：宜使用廣譜抗生素宜使用廣譜抗生素v發(fā)熱，無粒缺：發(fā)熱，無粒缺：病人高度免疫妥協(xié)，如接受病人高度免疫妥協(xié)，如接受大劑量皮質(zhì)激素、嘌呤類似物和阿侖單抗治大劑量皮質(zhì)激素、嘌呤類似物和阿侖單抗治療療 v粒缺，無發(fā)熱：粒缺，無發(fā)熱：ANCANC減少以及有感染的癥狀和減少以及有感染的癥狀和體征（如腹痛，嚴重粘膜炎，肛周疼痛），體征（如腹痛，嚴重粘膜炎，肛周疼痛），應考慮有活動性感染應考慮有活動性感染經(jīng)驗性治療v病原菌不明確：病原菌不明確： 消化系、泌尿系感染經(jīng)驗性選用喹諾酮類或氨基糖甙類；消化系、泌尿系感染經(jīng)驗性選用喹諾酮類或氨基糖甙類； 呼吸系及其他部位感染選用頭孢；呼吸系

24、及其他部位感染選用頭孢； 病灶不明，抗生素應選擇最大抗菌譜病灶不明，抗生素應選擇最大抗菌譜v明確病原菌：明確病原菌： 對對G-G-需氧桿菌和厭氧菌，多藥聯(lián)合應用較單藥治療為好，尤需氧桿菌和厭氧菌，多藥聯(lián)合應用較單藥治療為好，尤其是聯(lián)合應用其是聯(lián)合應用內(nèi)酰胺酶抑制劑，可減少耐藥菌株的出現(xiàn)內(nèi)酰胺酶抑制劑，可減少耐藥菌株的出現(xiàn) 對對G+,G+,克林霉素或萬古霉素，療效顯著克林霉素或萬古霉素，療效顯著 如果必要的話如果必要的話 v對廣譜抗細菌藥無反應的持續(xù)性發(fā)熱性中性對廣譜抗細菌藥無反應的持續(xù)性發(fā)熱性中性粒細胞減少病人應采用經(jīng)驗性抗真菌治療，粒細胞減少病人應采用經(jīng)驗性抗真菌治療，因為有侵襲性真菌感染因

25、為有侵襲性真菌感染(invasive fungal (invasive fungal infections, IFI)infections, IFI)的風險，臨床對這些的風險，臨床對這些感染的早期檢測不夠敏感。感染的早期檢測不夠敏感。 IDSA（美國抗感染協(xié)會）（美國抗感染協(xié)會）對于對于ANC缺乏患者缺乏患者且疑似為念珠菌感染的經(jīng)驗性治療推薦且疑似為念珠菌感染的經(jīng)驗性治療推薦: v兩性霉素兩性霉素B B脂質(zhì)體（脂質(zhì)體（3-5mg/kg 3-5mg/kg 每日）每日）v卡泊芬凈（負荷劑量卡泊芬凈（負荷劑量70mg,70mg,維持維持50mg50mg每日）每日） v伏立康唑（伏立康唑（400mg4

26、00mg，每日兩次，維持，每日兩次，維持200mg200mg每每日兩次）日兩次）v氟康唑（首劑負荷劑量氟康唑（首劑負荷劑量800mg,800mg,維持維持400mg /d400mg /d）v伊曲康唑（伊曲康唑（200mg200mg每日兩次）每日兩次） IDSA推薦對于中性粒細胞缺乏患者推薦對于中性粒細胞缺乏患者的念珠菌感染治療的念珠菌感染治療 v選藥：選藥：v棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素B B推薦用于大部推薦用于大部分患者；病情較輕以及近期未使用過氟康唑分患者；病情較輕以及近期未使用過氟康唑的患者，可選擇氟康唑的患者，可選擇氟康唑v療程：療程：v推薦療程血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，

27、相關癥狀體征消推薦療程血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，相關癥狀體征消失，中性粒細胞恢復后繼續(xù)治療失，中性粒細胞恢復后繼續(xù)治療1414天天侵襲性曲霉菌病v一線：一線：兩性霉素兩性霉素B B，伏立康唑，伏立康唑v伏立康唑可作為粒缺伴發(fā)熱患者或需要覆蓋伏立康唑可作為粒缺伴發(fā)熱患者或需要覆蓋曲霉感染患者的理想選擇曲霉感染患者的理想選擇v二線：二線：卡泊芬凈卡泊芬凈v抗曲霉較弱，用于不能耐受兩性抗曲霉較弱，用于不能耐受兩性B B其他藥物治其他藥物治療無效的補救或與其他藥聯(lián)合療無效的補救或與其他藥聯(lián)合特殊部位評價和感染性疾病治療特殊部位評價和感染性疾病治療v口腔和食道感染口腔和食道感染v腹部腹部直腸和肝臟感染直腸和肝臟感

28、染v血管通路裝置感染血管通路裝置感染v肺部感染肺部感染口腔和食道感染口腔和食道感染v壞死性潰瘍：壞死性潰瘍：應考慮口腔定植菌感染，確保應考慮口腔定植菌感染，確保足夠的抗厭氧菌足夠的抗厭氧菌v鵝口瘡：鵝口瘡：一線治療選氟康唑，必要時可加至一線治療選氟康唑，必要時可加至800mg/d800mg/d，如果氟康唑耐藥，選伏立康唑或棘，如果氟康唑耐藥，選伏立康唑或棘白菌素白菌素 腹部直腸感染腹部直腸感染v癥狀：癥狀：腹痛，腹瀉，腹痛，腹瀉，v病原菌：病原菌：考慮多種病原菌，厭氧菌，念珠菌考慮多種病原菌，厭氧菌，念珠菌v治療選擇：治療選擇：碳青霉烯（亞胺培南，美羅培南）碳青霉烯（亞胺培南，美羅培南） 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦單藥治療他唑巴坦單藥治療 頭孢菌素頭孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑v懷疑念珠菌感染的患者可用氟康唑懷疑念珠菌感染的患者可