二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書

1、編號(hào)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院名稱 執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 醫(yī)院地址 郵政編碼銅川市衛(wèi)生局填表說明：1、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)?jiān)u審的醫(yī)院填寫。2、申請(qǐng)書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申請(qǐng)書中凡屬年統(tǒng)計(jì)資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4、凡表中注有：有、無、是、否等，請(qǐng)?jiān)谒x目標(biāo)上打鉤。5、人員編制以當(dāng)年實(shí)際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實(shí)際開放床位數(shù)不一致時(shí)取高值。7、所填統(tǒng)計(jì)數(shù)字、資料，請(qǐng)各單位保留原始資料，以備審查。醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院名稱（簽章）隸屬關(guān)系醫(yī)院地址 郵政編碼醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼 執(zhí)業(yè)許可證號(hào)醫(yī)院類別 醫(yī)院性質(zhì)醫(yī)院原等級(jí) 初評(píng)時(shí)間調(diào)研評(píng)估時(shí)間 擬申報(bào)等次醫(yī)院電話傳

2、真 E-mail醫(yī)院院長(zhǎng)辦公電話手機(jī)根據(jù)陜西省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，我院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評(píng) 估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無虛假！并可提供 實(shí)地復(fù)查與考核，特申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)院等次評(píng)審。醫(yī)院院長(zhǎng)（簽名）：申報(bào)日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：市評(píng)審委員會(huì)辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評(píng)報(bào)告或自評(píng)不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評(píng)價(jià)不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年;5、材料不真實(shí)；6、撤銷原等次或評(píng)審結(jié)論不合格未滿 3年。評(píng)審委員會(huì)辦公室蓋章:A基本情況一、床位設(shè)置編制總床位張，實(shí)際開放床位 張;急診觀察床位張，應(yīng)急時(shí)可增加床位 張;特需服

3、務(wù)床位張，其他床位張。二、建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積 建筑總面積 m2；業(yè)務(wù)用房面積 M ,其中:門診用房建筑面積 nf,住院用房建筑面積 nf,平均每床建筑面積平均每床凈使用面積 m2o三、人員配置（一）員工總數(shù)人，床位與員工比 ,床位與護(hù)士比,實(shí)際開放床位與護(hù)士比 。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù) %1、醫(yī)師人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可 人；2、護(hù)理人員 人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可 人；3、醫(yī)技人員：檢驗(yàn)人員 人，放射人員人，藥劑人員 人，其他醫(yī)技人員 人;1、（三）其他專業(yè)技術(shù)人員 人，其中：人,2、 人（四）管理人員人，其中：業(yè)務(wù)管理人，行政管理人（五）工勤人員 人（社會(huì)化服務(wù)：是、否

4、，全部、部分）。（六）衛(wèi)技人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)：類別主任醫(yī)、護(hù)、技 師副主 任醫(yī)、 護(hù)、技 師主治醫(yī)、護(hù)、技 師醫(yī)、護(hù)、技 師醫(yī)、護(hù)、技 士合計(jì) 數(shù)占衛(wèi)技 人員總 數(shù)比 重張占數(shù) 陽床在醫(yī)師數(shù)護(hù)理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計(jì)數(shù)占衛(wèi)技人員 總數(shù)比重床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)備注（二）一級(jí)臨床科室設(shè)置科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)床位（三）醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)備注（四）其他科室設(shè)置科室主任性 別年 齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職 年限科室 人數(shù)備注五、市、縣（市）重點(diǎn)?？?/p>

5、情況重點(diǎn)專科名稱市級(jí)/縣（市） 級(jí)評(píng)審時(shí)間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性 別年 齡專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職 年限分管七、科研與教學(xué)（評(píng)審前3年）（一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實(shí)習(xí)生（進(jìn)修生）情況（可另行列表）院校（單位）名稱系（專業(yè)）本、?？?、中專人數(shù)年份（二）舉辦市級(jí)（含市級(jí)）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時(shí)間市、省、國(guó)家級(jí)人數(shù)備注（三）科研獲獎(jiǎng)情況（可另行列表）課題名稱研究起止時(shí)間獲獎(jiǎng)是否頒獎(jiǎng)單位獎(jiǎng)項(xiàng)名稱（四）論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號(hào)第一作者 是否核心期刊八、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況（評(píng)審前1年）（一）總收入萬元（不含財(cái)政撥款），藥品收入占%其中：住院收入萬元，平均每病人住院費(fèi)

6、用 元；門診收入萬元，平均每門診人次費(fèi)用 元。財(cái)政撥款萬元。（二）總支出萬元，人員經(jīng)費(fèi)占%人才培訓(xùn)萬元九、大型設(shè)備配置（一）10萬元 50萬元醫(yī)療設(shè)備臺(tái)，共萬元；（二）50萬元 100萬元醫(yī)療設(shè)備臺(tái)，共萬元；（三）100萬元以上醫(yī)療設(shè)備 臺(tái)，共萬元；（四）評(píng)審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置 臺(tái)，共萬元。十、工作情況（一）年門診人次，急診人次，門診手術(shù) 人次；（二）年入院人次，出院人次，住院手術(shù) 人次；（三）抗菌素使用率%,急救物品完好率 %（四）醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率%指令性任務(wù)完成率%（五）評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療投訴 件,處理結(jié)案率%（六）評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級(jí)承擔(dān)責(zé)任發(fā)生科室鑒定時(shí)間賠款金

7、額責(zé)任人處理B、技術(shù)水平一級(jí)科室和二級(jí)專業(yè)組評(píng)審周期內(nèi)開展項(xiàng)目科室（專業(yè)組）序 號(hào)項(xiàng)目名稱例 數(shù)是否獨(dú) 立完成說明對(duì)照江蘇省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則中各科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項(xiàng)目,按上述格式另行列表。C、醫(yī)院管理與質(zhì)量管理一、醫(yī)院管理（一）實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：是、否；（二）發(fā)展規(guī)范和年度計(jì)劃：有、無；（三）醫(yī)院工作制度：有、無；崗位責(zé)任制：有、無。（四）醫(yī)院信息管理實(shí)行計(jì)算機(jī)管理：是、否，有計(jì)算機(jī) 臺(tái);計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。（五）醫(yī)療廢物處理專人負(fù)責(zé)：有、無，實(shí)行集中處置：是、否（六）重要場(chǎng)所消防安全設(shè)施：有、無。（七）綠色通道及安全通道暢通：是、否。（八）消毒供應(yīng)室合格證：有、無二、質(zhì)量管理（一）質(zhì)管組織網(wǎng)絡(luò)：有、無。（二）相關(guān)管理委員會(huì)