醫(yī)學(xué)護(hù)理系畢業(yè)設(shè)計(jì)說明

1、衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院畢業(yè)設(shè)計(jì)（報(bào)告）題姓目：心肌梗死患者的護(hù)理名：胡如意學(xué)號(hào)：3111233201班級(jí)：11護(hù)理（4）班專業(yè)：護(hù)理年級(jí)：2011級(jí)指導(dǎo)老師：李群鋒2014年5月11日簡(jiǎn)要病情住院號(hào)0628103科室心內(nèi)科一床號(hào)04醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院姓名潘振文性別男年齡55歲民族漢職業(yè)無婚姻已婚文化程度小學(xué)入院時(shí)間：2013.12.21 5:56am記錄時(shí)間:2013.12.21 7am簡(jiǎn)要病情：（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、過敏史）主訴：胸骨后疼痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)，現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐

2、過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常?；颊咧廖以杭痹\，予 以抗炎、解痙、輸液治療后，癥狀未見明顯緩解，建議住院進(jìn)一步治療，急診擬“冠心病、 急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)其他傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥源性 疾病，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)食物中毒史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)其他重大疾病史， 有預(yù)防接種史。體格檢查：（生命體征、意識(shí)及主要的陽性體征）T36.8 C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫 紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸

3、軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖 示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。輔助檢查：（重要的化驗(yàn)、輔助檢查的結(jié)果）血常規(guī)：2013.12.23白細(xì)胞計(jì)數(shù)121X10T/L，中性粒細(xì)胞百分比 90.9%,腫瘤指標(biāo)基本正常。 肌鈣蛋白定量：0.350ng/ml,心肌酶譜：肌酸激酶：76u/l ,孚L酸脫氫酶：624U/I,肌酸激酶同工酶：13u/l,B 型鈉尿肽：1248.97pg/ml心電圖示：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高肺部CT：考慮雙肺少許炎癥。肝膽脾B超：脂肪肝（

4、輕度）。入院診斷：（醫(yī)療診斷）冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級(jí)診療計(jì)劃：（治療原則、方案、主要藥物）1. 絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。2. 溶栓治療：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：禾修卡因。4. 有條件和必要時(shí)行介入治療。健康教育：1、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)防止疲勞。2、生活指導(dǎo)：培養(yǎng)科學(xué)的生活方式，包括合理的膳食，保持理想的體重，戒煙限酒，適當(dāng) 運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，保證每天有充分的休息時(shí)間

5、，保持樂觀的心情。3、避免危險(xiǎn)因素：積極治療梗死后心絞痛、高血壓、糖尿病、高血脂，控制危險(xiǎn)因素；控 制情緒，避免情緒激動(dòng)，避免精神緊張、激動(dòng)；避免寒冷；保持大便通暢。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期檢查、隨訪。5、心肌梗死發(fā)作時(shí)自救：立刻就地休息，靠坐或平臥，心情放松，保持環(huán)境安靜而溫暖；積極與急救站或醫(yī)院聯(lián)系， 呼叫救護(hù)車或用擔(dān)架將患者送到醫(yī)院，切記扶患者強(qiáng)行步行。如有條件，立刻吸氧。舌下含服硝酸甘油，可連續(xù)服用，也可舌下含服速效救心丸、復(fù) 方丹參滴丸等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。護(hù)理計(jì)劃姓名 潘振文 年齡55歲 性別 男 病區(qū) 心內(nèi)科一床號(hào)044住院號(hào)0628103開始日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措

6、施簽名停止日期簽名2013P1疼痛：與疼痛次數(shù)1心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，12.2心肌缺血減少，程臥床休息，安慰病人解除緊張情1缺氧有關(guān)度減輕緒。15:02.指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油或0心痛定藥物止痛，觀察用藥效果， 如果疼痛不緩解，通知醫(yī)生，做 心電圖。3心絞痛發(fā)作頻繁時(shí)遵醫(yī)囑靜滴 硝酸甘油，注意滴速。4心絞痛嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑肌注杜冷丁 50100m®5、臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需。6、必要時(shí)，給予持續(xù)低流量吸氧，24L/min 。7、疼痛持續(xù)不緩解，心電圖有動(dòng) 態(tài)改變，應(yīng)考慮心肌梗死的發(fā)生， 應(yīng)按心肌梗死處理。8、指導(dǎo)病人米用放松技術(shù)，如： 緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。9、指導(dǎo)病

7、人避免心絞痛的誘發(fā)因P2活動(dòng)無病人活動(dòng)素。耐力：與心量逐漸增1、久病臥床的病人，逐漸增加活6.21絞痛致不加并且活動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)不感胸悶、胸痛適感；疾病動(dòng)后無不為宜，并注意病情變化。15:0所致虛弱、適感2、告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然0疲倦有關(guān)改變體位，以防勞累和體位性低 血壓誘發(fā)心絞痛。3、鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，促進(jìn)活動(dòng)P3焦慮：與患者無焦興趣與動(dòng)機(jī)。心絞痛反慮情緒1、鼓勵(lì)病人說出心理感受，針對(duì)復(fù)發(fā)作疾其心理狀況給予指導(dǎo)于幫助。病治療效2、出現(xiàn)心絞痛時(shí)，盡量陪伴病人，6.21果不理想， 環(huán)境陌生給予精神安慰i，多與病人溝通，了解其日常生活需要并給予幫了解其日常生活需要并給予幫15:0等有關(guān)助，增

8、加病人安全感。03、及時(shí)為病人提供疾病好轉(zhuǎn)信 息，增強(qiáng)病人治療信心。護(hù)理計(jì)劃姓名潘振文 年齡55歲性別男病區(qū)心內(nèi)科一床號(hào)044住院號(hào)0628103開始日期護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施簽名停止日期簽名20136. 2220:00P4知識(shí)缺 乏：與缺乏 知識(shí)來源 認(rèn)識(shí)能力 有限有關(guān)病人能敘 說預(yù)防心 絞痛措施4、告知病人不良心理狀況對(duì)心臟 病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心 理調(diào)節(jié)。1、避免心絞痛的誘發(fā)因素：（1） 調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，避免勞累。（2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消 化。低鹽、低脂、低膽固醇飲食， 少食多餐，避免過飽。肥肥胖者 需限制飲食熱量。（3）禁食煙、 酒、濃茶、

9、咖啡及刺激性食物， 以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺 血缺氧。（4）保持情緒穩(wěn)定，避 免情緒緊張和激動(dòng)。（5）保持大 便通暢，避免用力大便，多食水 果及高纖維素食物。避免寒冷刺 激，注意保暖。2、用硝酸甘油需注意：（1）隨身攜帶。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服 12 片，不能吞服。（3）硝酸甘油片劑有效期為半 年。（4）含服硝酸甘油后需休息片刻 才能站立，避免血壓改變。（5）硝酸甘油裝入棕色瓶?jī)?nèi)避 光，防止受熱、受潮。衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院畢業(yè)設(shè)計(jì)（報(bào)告）成績(jī)?cè)u(píng)定表評(píng)閱人評(píng)語：論文選題符合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，能夠達(dá)到綜合訓(xùn)練目標(biāo)，題目有一定難度，工 作量較大。文章篇幅完全符合學(xué)院規(guī)定，內(nèi)容較為完整，層次結(jié)構(gòu)

10、安排科學(xué)，主要觀點(diǎn)突出， 邏輯關(guān)系清楚，但缺之個(gè)人見解。文題相符，論點(diǎn)突出，論述緊扣主題。語言表 達(dá)流暢，格式完全符合規(guī)范要求；參考了較為豐富的文獻(xiàn)資料，其時(shí)效性較強(qiáng)。評(píng)閱成績(jī)?cè)u(píng)定表序號(hào)項(xiàng)目權(quán)重實(shí)際得分1護(hù)理診斷陳述格式正確、相關(guān)因素符合病人實(shí)際情況。護(hù)理診斷排序恰當(dāng)25232護(hù)理目標(biāo)有針對(duì)性，標(biāo)準(zhǔn)明確，可測(cè)量、可觀察。25243護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)，可操作性強(qiáng)，切實(shí)可行，措施 明確、具體、適應(yīng)病人的需要20174護(hù)理評(píng)價(jià)符合病人當(dāng)時(shí)的真實(shí)情況20185工作量與選題108合計(jì)10090評(píng)閱人（簽名）：李群鋒畢業(yè)設(shè)計(jì)（報(bào)告）階段考核表班級(jí)11護(hù)理_（4）班 學(xué)號(hào)3111233201 姓名 胡如意課題

11、名稱心肌梗死患者的護(hù)理第一階段考核結(jié)果考核內(nèi)容評(píng)語等級(jí)工作態(tài)度優(yōu)設(shè)計(jì)（論文）質(zhì)量良設(shè)計(jì)（論文）進(jìn)度優(yōu)第二階段考核結(jié)果考核內(nèi)容評(píng)語等級(jí)工作態(tài)度優(yōu)設(shè)計(jì)（論文）質(zhì)量良設(shè)計(jì)（論文）進(jìn)度優(yōu)第三階段考核結(jié)果考核內(nèi)容評(píng)語等級(jí)工作態(tài)度優(yōu)設(shè)計(jì)（論文）質(zhì)量良設(shè)計(jì)（論文）進(jìn)度優(yōu)指導(dǎo)教師（簽名）李群鋒年月日注：1、工作態(tài)度包括學(xué)生出勤、紀(jì)律、學(xué)習(xí)態(tài)度。2、進(jìn)度指對(duì)各考核階段的要求。3、階段考核等級(jí)分為優(yōu)、良、中、及格、不及格。4、本表與畢業(yè)設(shè)計(jì)評(píng)分表一起存各系畢業(yè)設(shè)計(jì)（報(bào)告）輔導(dǎo)記錄專業(yè)： 護(hù)理 教師: 李群鋒 學(xué)生簽名: 第次 指 導(dǎo)1. 首先是選題。題目的確定意味論文大致內(nèi)容的確定。所以在這方面要選 好想好。2. 有了題后，就要查閱論文的相關(guān)資料以及書寫時(shí)注意論文的書寫格式， 要清楚哪個(gè)地方能用什么資料 ？用什么？哪個(gè)地方不能用？為什么不能 用？3. 老師