(完整版)簽約協(xié)議書

1、汪棚鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書戶主：聯(lián)系電話：家庭住址：指導(dǎo)單位：汪棚鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話棚鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民簽約 衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議書甲方：行政村衛(wèi)生室名稱： 衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話： 簽約醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話： 乙方：村 組戶主：，家庭成員人。為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù) 醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)商定，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(zé)(一)為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：(1)通知乙方接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排，通 知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭成 員進(jìn)行1次家庭健康

2、狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定健 康規(guī)劃。(2)發(fā)放健康教育材料。及時(shí)將鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位下發(fā)的健康教 育處方及醫(yī)學(xué)科普資料等材料有針對(duì)性的發(fā)放給簽約居 民；及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性疾病防控、衛(wèi)生監(jiān)督等 信息告知簽約居民。(3)開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí) 施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院做 好農(nóng)村65周歲及以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、 產(chǎn)后的健康管理服務(wù)和高血壓、 糖尿病、 重性精神 病、 結(jié)核病患者的篩查、 隨訪、 健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作。 咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。 其服務(wù)及管理均按照 國(guó)家基

3、本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2011 版 的要求進(jìn)行。4 提 供健康咨詢指導(dǎo)。提供24 小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。5 制 定疾病防治方案。 定期通過門診、 電話、 上門等方式對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理， 為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6 履 行服務(wù)承諾。 簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，將各類服務(wù)內(nèi)容記入健康檔案、 工作表格， 接受所服務(wù)農(nóng)村居民監(jiān)督打分， 并根據(jù)農(nóng)村居民意見， 及時(shí)調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度。以上服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目， 不收取費(fèi)用。 協(xié)議雙方可通過協(xié)商， 增加、 細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。 對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床

4、。為乙方提供雙方商定服務(wù)， 協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（3） 聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。 如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。（4） 保障乙方及時(shí)得到簽約服務(wù)。 甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)，在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時(shí)，要積極協(xié)凋村衛(wèi)生室安排其他村醫(yī)為其服務(wù)。乙方職責(zé)1、 提供健康相關(guān)信息。 乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方

5、開展上述服務(wù)， 將身體健康狀況、 變化情況與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、 準(zhǔn)確告知甲方， 并保證相關(guān)信息、 資料的真實(shí)性、合法性。2、 預(yù)約商定上門服務(wù)。 需甲方上門服務(wù)時(shí)， 乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。3、 執(zhí)行疾病預(yù)防措施。 積極參與、 配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)， 認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。4、 反饋甲方服務(wù)情況。 乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意， 可向村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人或鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。5、 承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。 乙方在接受甲方服務(wù)過程中， 因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽眾指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由 乙方自負(fù)。

6、三、指導(dǎo)單位職責(zé)1、 指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢 時(shí)間安排等規(guī)劃。2、 指導(dǎo)單位要開展簽約服務(wù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，使開展簽約服務(wù) 的鄉(xiāng)村醫(yī)生能全面掌握服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程和考核要求， 全面勝任健康管理職責(zé)。3、 為甲方為乙方服務(wù)過程中提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支撐， 完成 鄉(xiāng)村醫(yī)生不能勝任的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，幫助鄉(xiāng)村醫(yī) 生提升簽約服務(wù)能力。4、 負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約工作的監(jiān)督、 管理和考核，把簽約 戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作 納入對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的績(jī)效考核。四、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。甲方（簽名）：乙方（簽名）

7、：5、 月 日 年 月 日解約時(shí)間： 解約時(shí)間：甲方確認(rèn)： 甲方確認(rèn)： 家庭基本信息戶主姓名性別出身日期身份證號(hào)聯(lián)系電話職業(yè)過敏史既往病史家庭成員基本信息姓名性別身份證號(hào)職業(yè)與戶主 關(guān)系過敏史既往史65周歲及以上老年人服務(wù)記錄姓名服務(wù)內(nèi)容服務(wù)方式服務(wù)者接受者備注注：服務(wù)內(nèi)容包括：1.通知體檢、2.體檢、3.中醫(yī)藥、4.健康教育等內(nèi)容。服務(wù)方式包括：1.在村室進(jìn)彳T服務(wù)，2.到家進(jìn)行服務(wù)，3.電話通知本人到確定處接受服務(wù)，4.電話通知家人到確定處接受服務(wù)。備注欄填寫：1.建議轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)往何處等認(rèn)為必要填寫內(nèi)容。 可以填寫上面數(shù)字替代文字。孕、產(chǎn)婦服務(wù)記錄姓名月齡服務(wù)時(shí)間服務(wù)內(nèi)容家長(zhǎng)簽名醫(yī)生簽名姓名

8、服務(wù)時(shí)間服務(wù)內(nèi)容孕產(chǎn)婦簽名醫(yī)生簽名高血壓患者服務(wù)記錄心、有 姓名»次訪視第二次訪視第三次訪視隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字心、有 姓名第四次訪視第五次訪視第六次訪視隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字糖尿病患者服務(wù)記錄心、有 姓名»次訪視第二次訪視第三次訪視隨訪 時(shí)間血糖心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血糖心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血糖心、有 簽名醫(yī)生 簽字心、有 姓名第四次訪視第五次訪視第六次訪視隨訪 時(shí)間血壓心、有

9、簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時(shí)間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字結(jié)核病服務(wù)記錄姓名服務(wù)時(shí)間危險(xiǎn)性家屬簽名醫(yī)生簽名備注注：備注欄填寫指導(dǎo)，是否轉(zhuǎn)診等指導(dǎo)意見。姓名服務(wù) 時(shí)間服務(wù)內(nèi)容患者簽字醫(yī)生簽字備注是否規(guī) 律服藥有無不 良反應(yīng)后無并發(fā) 癥合并癥是否進(jìn)行 健康教育»次第二次第三次第四次第五次第六次姓名服務(wù) 時(shí)間服務(wù)內(nèi)容患者簽字醫(yī)生簽字備注是否規(guī) 律服藥有無不 良反應(yīng)后無并發(fā) 癥合并癥是否進(jìn)行 健康教育»次第二次第三次第四次第五次第六次姓名服務(wù) 時(shí)間服務(wù)內(nèi)容患者簽字醫(yī)生簽字備注是否規(guī) 律服藥有無不 良反應(yīng)后無并發(fā) 癥合并癥是否進(jìn)行 健康教育»次第二次第三次第四次第五次第六次姓名服務(wù)時(shí)間服務(wù)內(nèi)容接受者簽名醫(yī)生簽名服務(wù)對(duì)象服務(wù)時(shí)間服務(wù)內(nèi)容接受人醫(yī)生注：內(nèi)容包括：1、生活方式干預(yù)（包括：飲食 運(yùn)動(dòng) 限酒 戒煙等）2、心理調(diào)整指導(dǎo)：（包括情致調(diào)節(jié)適應(yīng)社會(huì)