冠心病合并瓣膜病臨床路徑

1、冠心病合并瓣膜病臨床路徑一、冠心病合并瓣膜?。?內(nèi)科治療） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第 一 診 斷 為 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 病 （ ICD-10: I20/21/22/23/24/25）， 合 并 診 斷 包 括 有 瓣 膜 ?。?ICD-10:I05/I06/I07/I08） ； 行 冠 狀 動 脈 支 架 置 入 術(shù)（ ICD-9-CM-3: 36.06/36.07） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 心血管內(nèi)科分冊臨床診療指南 心血管外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年） ， 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分

2、會，2007年），非ST段抬高急性冠 狀動脈綜合征診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2012年），急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2015年）及ACC/AHAW ESC相關(guān)指南。1. 臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為缺血性胸痛或胸悶、咽喉部不適、憋氣等心絞痛等同癥狀，合并或不合并有胸悶氣促、呼吸困難等瓣膜病癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。查體：聽診 可有主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流或狹窄雜音。2. 心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段或T波的動態(tài)改變?；蜇?fù)荷心電圖陽性。3. 超聲心動圖：超聲心動圖證實(shí)的主動脈瓣狹窄或反流，二尖瓣狹窄或反流。4. 輔

3、助檢查：心肌損傷標(biāo)記物、胸部X線檢查、冠狀動脈造影。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第 一 診 斷 必 須 符 合 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 性 心 臟 病（ ICD-10: I20/21/22/23/24/25） 。2. 合并診斷包括有瓣膜病（ ICD-10:I05/I06/I07/I08） 。3. 心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。4. 適用于擇期PCI 者，不適用于急性心肌梗死發(fā)病<12小時患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10 天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；

4、（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、血?dú)夥治觥⒛X鈉肽、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）超聲心動圖評價(jià)瓣膜病變情況；（ 4）胸部影像學(xué)檢查、24h 動態(tài)心電圖、心電圖。（ 5）心臟外科會診。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1） D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（ 2）心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心臟核磁；（ 3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）；（ 4）必要時轉(zhuǎn)至心臟外科繼續(xù)檢查、治療。（六）治療方案的選擇。1. 選擇用藥：（ 1）雙聯(lián)抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。（ 2）抗凝藥物：低分子

5、肝素、普通肝素、華法林或新型口服抗凝藥等。（3）抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（ 4）鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。（ 5）抗心律失常藥物：有心律失常時應(yīng)用。（ 6）調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。（ 7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌證，應(yīng)在24h 內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。（ 8）利尿藥物：根據(jù)瓣膜病程度及心功能分級，必要時應(yīng)用利尿藥物。（ 9）洋地黃制劑：根據(jù)瓣膜病程度、心功能分級及合并心律失常，必要時可應(yīng)用洋地黃制劑。（ 10

6、）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。2. 冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)危險(xiǎn)分層中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG。3. 瓣膜病的治療：心臟外科會診，根據(jù)臨床診療指南 心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）評價(jià)手術(shù)指征，有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)至外科手術(shù)，無手術(shù)指征者繼續(xù)內(nèi)科治療。4. 保守治療：根據(jù)危險(xiǎn)分層對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。5. 改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20

7、04285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，介入治療患者無需常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日。1. 麻醉方式：局部麻醉。2. 手術(shù)方式：冠狀動脈造影支架置入術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4. 術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素或比伐蘆定，必要時可使用 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑）、 血管活性藥、抗心律失常藥等。5. 介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。6. 必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。7. 介入術(shù)后第1 天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝

8、血功能、超聲心動圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅?。（九）術(shù)后恢復(fù)。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目1. 觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。2. 繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 生命體征平穩(wěn)。2. 血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心衰發(fā)作。3. 心肌缺血癥狀得到有效控制。4. 無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)，或等待二次 PCI 或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。2. 外科會診后轉(zhuǎn)外科行瓣膜手術(shù)。3. 病情危重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。4. 藥物治療，觀察治療效果。5. 其他原因。二、冠心病合并瓣膜病（內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診

9、斷 _冠狀動脈粥樣硬化性心臟病_ （ICD-10: I20/21/22/23/24/25）,合并診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08）;彳T 冠狀動脈支架置入術(shù) （ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名性別年齡門診號 住院號住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10 天時間住院第1天住院第1-3天口病史采集與體格檢查口日常查房，完成病程記錄口描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口上級醫(yī)師查房：瓣膜病需外科治療口 上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，明確診斷，者轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療，無需外科治療制定診療方案者確定冠脈造影和支架置入方案口心臟外科會診，評價(jià)瓣膜病情況

10、及治口完成上級醫(yī)師查房記錄修療力殺口完善術(shù)前常規(guī)檢查,復(fù)查異常的檢療丁口進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療查結(jié)果指南解讀）向家屬及病人交待冠脈造影和介入住口完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書口檢查抗血小板藥物劑量口 PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑口術(shù)者術(shù)前看病人,確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌癥，決定是否手術(shù)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：口冠心病護(hù)理常規(guī)口冠心病護(hù)理常規(guī)口 一或二級護(hù)理口 一或二級護(hù)理口低鹽低脂飲食口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測口持續(xù)心電監(jiān)測口 3受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）口 3受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使口硝酸酯類藥物（必要時）用）口 阿司匹林、氯口比格雷（或替格瑞洛）口硝酸酯類

11、藥物（必要時）聯(lián)合應(yīng)用口 阿司匹林、氯口比格雷（或替格瑞洛）口調(diào)脂治療：他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用垂口 鈣拮抗劑：可與3受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)口調(diào)脂治療：他汀類藥物中.占用口 鈣拮抗劑：可與3受體阻滯劑聯(lián)合忌口 ACEI （不能耐受者選用 ARB應(yīng)用氏口利尿劑或洋地黃制劑（必要時）口 ACEI （不能耐受者選用 ARB姻臨時醫(yī)囑：口利尿劑或洋地黃制劑（必要時）口 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī) +潛血臨時醫(yī)囑：口 血清心肌損傷標(biāo)記物、腦鈉肽、凝血口 擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù)功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血口術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時）脂、感染性疾病篩查口足量使用抗血小板藥物（阿司匹林 +口心電圖、胸片、24小時動

12、態(tài)心電圖、氯叱格雷或替格瑞洛）超聲心動圖水化口必要時檢查：D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、心臟負(fù)荷試驗(yàn)口心臟外科會診護(hù)理 工作口入院宣教口完成病人心理與生活護(hù)理口安排各項(xiàng)檢查時間口 完成日常護(hù)理工作口完成病人心理與生活護(hù)理口安排各項(xiàng)檢查時間口 完成日常護(hù)理工作變異無后 原因：無后 原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2-4天（手術(shù)日） 木前術(shù)后住院第3-5天（手術(shù)后第1天）診 療 工 作口住院醫(yī)師查房，檢測呼吸、 心律、心率、血壓、心電圖， 元成術(shù)前病程記錄口常規(guī)藥物治療檢查抗血小板藥物劑量口住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查呼吸、心律、心率、血壓、 心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄口嚴(yán)密觀察穿刺

13、部位出血、滲 血征象口觀察病人不適癥狀，及時發(fā) 現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥口常規(guī)藥物治療口 PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心 血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄口穿刺部位換藥口嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口冠心病護(hù)理常規(guī)口 一或一級護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測口 3受體阻滯劑（無禁忌癥者 常規(guī)使用）口硝酸酯類藥物（必要時）口 阿司匹林、氯口比格雷（或替 格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口 鈣拮抗劑：可與3受體阻滯 劑聯(lián)合應(yīng)用口 ACEI（不能耐受者選用 ARB 口利尿劑或洋地黃制劑（必要 時）口其他常規(guī)藥物治療臨時醫(yī)囑：口今日行

14、冠脈造影+支架置入 術(shù)長期醫(yī)囑：口 PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測口藥物治療同前口 PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：口 血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎 功能及異常指標(biāo)復(fù)查（為排 除后尢消化道出血、造影劑 腎病故需復(fù)查大便常規(guī)、腎 功能）口 心肌損傷標(biāo)志物（TNK TNI、 CK-MB心電圖長期醫(yī)囑：口 PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測口藥物治療同前口 PCI術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理 工作口完成病人心理與生活護(hù)理口 完成日常護(hù)理工作口完成術(shù)前護(hù)理工作口 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通 道，術(shù)前藥物口完成病人心理與生活護(hù)理口完成各項(xiàng)檢查時間口 完成日常護(hù)理工作口觀察病

15、人穿刺部位出血、滲 血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小 時 >800ml口完成病人心理與生 活護(hù)理口 完成日常護(hù)理工作 口觀察穿刺部位情況變異無后 原因：無后 原因：無后 原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-6天 （術(shù)后第2天）住院第5-7天 （術(shù)后第3天）住院第6-10天 （出院日）診 療 工 作口住院醫(yī)師查房口完成查房記錄口 PCI術(shù)后常規(guī)治療口嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理 PCI 術(shù)后并發(fā)癥口觀察穿刺部位情況口上級醫(yī)師查房，確定 病人出院指征及出院 后治療方案，必要時 再次心臟外科會診， 評價(jià)手術(shù)時機(jī)及指征口治療效果、預(yù)后評估 口完成上級醫(yī)師查房記錄口嚴(yán)密觀察病情，及時 發(fā)現(xiàn)和處理P

16、CI術(shù)后 并發(fā)癥口觀察穿刺部位情況口康復(fù)及宣教口住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心 律、呼吸、心率、血壓、 心電圖，并完成出院前病 程記錄書寫出院記錄、診斷證 明，填寫住院病歷首頁口向患者及家屬交待出院 后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時 間口 如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和后 續(xù)治療方殺 一級預(yù)防的方柔重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口 PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級或一級護(hù)理口低鹽低脂飲食口 持續(xù)心電監(jiān)測（必 要時）口藥物治療同前口 PCI術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：口 PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）口藥物治療同前口 PCI術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：口 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn) 動、改善生活方式（戒煙）口 控制高血壓、高