一級醫(yī)院評審申請書

1、醫(yī)院評審申請書（適用一級醫(yī)院）醫(yī)院名稱：執(zhí)業(yè)所在縣（區(qū)）：巴中市衛(wèi)生局二OO八年巴中市醫(yī)院評審申請書一、醫(yī)院名稱：（中文） （英文）二、醫(yī)院等級： 初次評定時間： 復審時間： 三、醫(yī)院機構代碼： 執(zhí)業(yè)許可證號： 四、醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址 郵編： 電話： 電傳： E-mail ： 五、院長姓名： 電話： 電傳： E-mail： 六、業(yè)務副院長姓名：電話：電傳：E-mail :七、醫(yī)務科主任姓名：電話：電傳：E-mail :八、護理部主任姓名：電話：電傳：E-mail ：九、急診科主任姓名：電話：電傳：E-mail ：十、外科主任姓名:電話:電傳:E-mail :1 '、內科主任姓名:電話：電傳：

2、E-mail :十二、評審負責人姓名:電話：電傳：E-mail:十三、上年度日最高急診人次：（在十四、上年度日最高住院人次：（在十五、上年度日最高門診人次：（在按照醫(yī)院標準與實施細則的要求,月 日）人次月 日）人次月 日）人次經過認真準備與自我評審，目前條件成熟，本院所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查與考核，特申請 醫(yī)院評審。院長（簽名）：日期:附表：上年度醫(yī)院運營基本數(shù)據表A、床位設置與人員配置基本情況表一、評審資料上周期評審時間： 首次評審時間： 醫(yī)院評定等級： 二、床位設置（一）編制床位 張，可開放床位 張1、普通床位 張，2、特殊床位 張3、特需服務床位 張，4、急診

3、留觀床位 張5、干部保健床位 張，6、其他床位 張（二）臨時應急（即在啟動緊急意外災害事故處理預案時）可加床位： 張 三、人員配置（一）員工總數(shù) 名，床位與員工比例： 1。1、在冊職工 名，2、退休返聘職工 名，3、外聘衛(wèi)技人員一名4、聘用制護士 名，5、聘用制工人 名（二）衛(wèi)生技術人員 名，占總人數(shù)%1、醫(yī)師 名，（未轉正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名）2、護理人員 名，（未轉正及未取得執(zhí)業(yè)許可 名）3、醫(yī)技人員：（1）檢驗 名（2）放射 名（3）藥劑 名 （4）其他醫(yī)技 名（三）其他專業(yè)技術人員 名，名，名（四）管理人員 名其中：業(yè)務管理 名，行政管理 名，黨、工、團人員 名（五）工勤人員 名（社會

4、化服務：否口，是口，全部口，部分口） 四、衛(wèi)生技術人員梯隊結構類別主任 醫(yī)、護、 技師副主任 醫(yī)、護、 技師主治醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技士合計數(shù)技總衛(wèi)同比 占人想重醫(yī)師數(shù)護理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計數(shù)占衛(wèi)技人員 總數(shù)比重需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:B、醫(yī)院運行基本數(shù)據表-、基本情況（一）開放床位數(shù) 張，設置臨床科室 個，醫(yī)技科室 個（二）員工總數(shù) 名（衛(wèi)技人員 名，其中醫(yī)生 名，護理人員 名）二、工作量（一）門診人次，急診一人次，門診手術人次（二）入院人次，出院人次，住院手術人次三、經營

5、運行狀況（一）總收入萬元（具中藥費收入萬元，財政補貼萬元）（二）總支出 萬元（其中人員經費 萬元）其中：（1）住院收入 萬元（其中住院藥費收入 萬元），每床日費用 元/床日，其中藥費 元（2）門急診收入 萬元（其中門急診藥費收入 萬元），每門診人次費用 元/人次，其中藥費 元四、工作情況（一）門診三次確診率%（二）住院七日確診率%（三）醫(yī)院感染率%（四）無菌切口甲級愈合率_（五）無菌切口感染率%（六）治愈好轉率%（七）死亡率%（八）急診危重病人搶救成功率%（九）病房危重病人搶救成功率 %（十）出入院診斷符合率_%（）住院病歷甲級率（自查） % （十二）受理醫(yī)療投訴一件（十二）市級以上科研立題項

6、（十四）狀巾級以上科技成果 項（十五）人才培養(yǎng)投入經費 萬元需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:C、醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標表基本指標年度值修正指標（土）年度值1、年門診人次每床位日平均門診人次2、年急診人次年急診搶救人次數(shù)3、年住院病人出院數(shù)一周內患者再住院率%4、年住院手術例數(shù)（CM3分類 01-99）年門診手術例數(shù)（CM3分類01-86 ）5、年門、急診人次/每名醫(yī)生年床位工作日/每名醫(yī)生年門、急診人次/每名護士年床位工作日/每名護士6、病理診斷與臨床主要診斷 符合率手術前后診斷符合率%7、治愈

7、好轉率%病房危重病人搶救成功率%8、醫(yī)院感染率%無菌切口甲級愈合率%9、平均住院日平均床位工作日10、床位使用率%床包周轉率11、抗生素處方/百張門診處方注射處方/每白張門診處方12、每門診人次費用門診藥品占門診總收入比重%13、每住院床日費用錯誤！鏈接無效。14、流動比率 （2）固定資產凈值率%15、對尊重病人權利的評價職工對醫(yī)院工作的評價16、公開發(fā)表論文（ISSN） / 論著數(shù)/承擔部、省、市、院的科研項目與 獲獎數(shù)/注釋：1、評審資料為上一年度資料；2、基本指標是對醫(yī)院績效進行初步判定；3、修正指標是進一步對基本指標出現(xiàn)偏差的因素進行調整；4、結合基本指標、修正指標取得醫(yī)院績效的綜合評

8、價；5、流動比率=流動資產/流動負債需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:D-1醫(yī)院藥品購銷情況表科目（）年度注釋藥進*藥品購入總成本（萬元）藥品庫購入藥品所需總金額，品銷包拈中成約、四約和飲片。購差*進銷差價金額（萬元）批零差價與藥品折扣讓利之銷價和，包拈中成約、四約和飲片。情情差價率（%）況況兩約*購入成本（萬元）藥品庫購進四約金額系指四約進銷庫購進的國產、合資和進口藥差價的總金額。分析*差價總金額（萬元）批零差價與藥品折扣讓利之和（不含讓利給病人的部分）。差價率（%）中藥 進銷 差價 分析*購入成

9、本（萬兀）含中成藥與飲片，以中藥庫購 進中藥時所付款的金額計算。*差價總金額（萬元）差價率（）招 標 采 購*購入成本（萬兀）*品種數(shù)（個）差價減少金額（較上年同期） （萬元）讓利于病人金額（萬元）進口藥*購入成本（萬兀）進口藥系指在中國大陸地區(qū)以 外企業(yè)生產的藥品*品種數(shù)（個）注：呆”由醫(yī)院提供數(shù)據人填寫需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:D-2醫(yī)院藥品使用情況表科目（）年度注釋年門診門診*總收入（零售價，門診各藥房（含急診藥房）發(fā)出藥和住藥房萬元）約品的總收入，包拈四約、中成品 院藥藥和飲片收入。

10、使品收占藥品總收入用入(%)情住院*總收入（零售價，住院各藥房發(fā)出藥品的總收入，況藥房萬元）包拈四約、中成約和飲片收入。占藥品總收入(%)抗*西藥藥品總出庫總金額門診各科藥房及急診藥房和住菌（零售價，萬元）院藥房，不包括中成藥和飲片的藥 使 用 情 況收入。*抗菌藥出庫金額（零售 價，萬元）本項統(tǒng)計的抗菌藥物，包括抗生 素類和合成抗菌藥物類，不含植 物成份的抗菌藥（見醫(yī)保目錄分 類）。占四約出庫總金額（）門診 藥房*抗菌藥出庫金額 （零售價，萬元）占抗菌藥總金額（%）占門診藥房總收入（）住院 藥房*抗菌藥出庫金額（零售價，萬元）占抗菌藥總金額（%）占住院藥房總收入（）注：呆”由醫(yī)院提供數(shù)據人填

11、寫需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:D-3（）年度藥品出庫金額前10位排序排序商品名（通用名）規(guī)格單位出庫量出庫金額（零售價，萬元）需要另加說明的事宜:D-4（）年度抗生素出庫金額前10位排序排序商品名（通用名）規(guī)格單位出庫量出庫金額（零售價，萬元）需要另加說明的事宜：填表人聲明：以上提供的資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查。上級負責人簽名：科主任簽名：填表人簽名：日期:附件：醫(yī)院運營基本數(shù)據表填寫說明一、床位設置與人員配置基本情況（一）床位設置欄目：“特殊床位”是指按照主管部門編辦下發(fā)或 文

12、件規(guī)定的各類監(jiān)護床位。（二）人員配置欄目：醫(yī)師是指已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與取得執(zhí)業(yè) 注冊的人員，未轉正及未取得執(zhí)業(yè)許可是指本屆與歷屆中未轉正及未 取得執(zhí)業(yè)資格與執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)師。（三）護士是指已獲得注冊資格的人員，包含合同制護士獲得注 冊資格的情況。未轉正及未取得執(zhí)業(yè)許可是指本屆與歷屆中未轉正及 未取得注冊資格的護士。（四）其他專業(yè)技術人員是指取得財會、計算機、醫(yī)學工程、機 電等專業(yè)資格，并在本專業(yè)崗位上工作的人員。（五）管理崗位人員中多崗兼職的人員，只填寫首崗，不能多崗 填寫。二、本年度/上年度醫(yī)院運行基本數(shù)據（一）經濟運行狀況欄目：財政補貼是指經營補貼，不含基建、 大型設置購置等專項經費。（二）工作情況欄目：對門診三次確診率未統(tǒng)計的醫(yī)院可不填。三、醫(yī)院評審考核主要業(yè)績指標表（上年度）：詳見下方的注釋（一）按照四JI省衛(wèi)生廳衛(wèi)生統(tǒng)計報表規(guī)定填寫相關統(tǒng)計數(shù)據；（二）抗生素處方/百張門診處方：按處方管理辦法有關規(guī) 定要求進行，抽取100張門診處方（干部保健、特需、兒童處方除 外）進行分析；（三）注射藥處方/每百張門診處方：按處方管理辦法有關 規(guī)定要求進行，抽取100張門