抗苗勒氏管激素對婦科疾病的診斷(完整版)

1、抗苗勒氏管激素對婦科疾病的診斷(完整版)1. 概述近年來抗苗勒管激素 (AMH) 在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域備受關(guān)注。 AMH 是由竇前 卵泡及竇卵泡表達(dá)的一種糖蛋白， AMH 最早可由 36 周的胚胎卵巢內(nèi)小生 長卵泡分泌合成，在青春期后達(dá)到高峰，隨著年齡的增長逐年下降，至絕 經(jīng)期降到低值。 AMH 血清水平與竇前卵泡及卵巢竇狀卵泡數(shù)量有關(guān)，由 于 AMH 并不受月經(jīng)周期的影響，故其相對于 E2、P、FSH 、LH 等激素來 說，對評價(jià)性腺功能及診斷生殖內(nèi)分泌疾病具有更為重要的臨床意義。2. AMH 對 PCOS 的診斷價(jià)值大量研究發(fā)現(xiàn)， PCOS 患者血清 AMH 水平顯著增高 , 高于正常水平 2

2、3 倍。AMH與PCOS關(guān)系極為密切,且血清AMH水平越高,PCOS確診率 越高, 當(dāng) AMH 水平10 ng/ml 時(shí), PCOS 的確診率可達(dá)到 97%100% 。 通過研究發(fā)現(xiàn) , 排除年齡及 BMI 影響后，高水平 AMH 患者其月經(jīng)周期、 多毛癥狀、腰圍 , 內(nèi)分泌指標(biāo)如 LH 、LH/FSH 、SHBG 、代謝性指標(biāo)、 IRT 指標(biāo)與低水平 AMH 患者相比均顯著性升高 , 同時(shí)還認(rèn)為 AMH 與 T 和 PCOM 的相關(guān)性不依賴于年齡和 BMI 。 AMH 水平在不同的臨床特征分析 中發(fā)現(xiàn)存在顯著性差異 , 并且其水平的升高與發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂、 IR 的風(fēng) 險(xiǎn)增高有關(guān)， 說明外周

3、血 AMH 水平的異常能更加體現(xiàn)出 PCOS 患者內(nèi)分 泌及脂質(zhì)代謝的紊亂。 有相關(guān)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)顯示 , AMH 能抑制 PCOS 患者卵 泡顆粒細(xì)胞芳香化酶 RNA 的表達(dá) , 使雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)變減少 , 從而導(dǎo) 致卵泡局部的雄激素水平升高 , 且雄激素能增加卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的 數(shù)量, 而 PCOS 患者單個(gè)卵泡顆粒細(xì)胞產(chǎn)生 AMH 增多 , 因此 AMH 與雄 激素水平有明顯的正相關(guān)。 對于 PCOS 患者中低 AMH 人群 , 需盡早采取 干預(yù)措施 , 改變生活方式 , 密切隨訪 , 以降低遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾病和糖尿 病的風(fēng)險(xiǎn)。3. AMH 對卵巢儲備功能的診斷價(jià)值有研究發(fā)現(xiàn)，AMH

4、水平和患者卵巢儲備功能存在密切聯(lián)系，臨床可將其作 為預(yù)測患者卵巢儲備功能的重要因子。同時(shí)，卵泡液、血清 AMH 蛋白表 達(dá)與顆粒細(xì)胞 AMH mRNA 的相對含量和卵巢反應(yīng)性存在一定關(guān)聯(lián) , 卵巢 低反應(yīng)和正常反應(yīng)相比有顯著差異 , 說明 AMH 水平和卵巢反應(yīng)性有關(guān) , 臨床可將其作為病情預(yù)測重要因子。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)， AMH 屬于卵巢 特異生長型因子，為轉(zhuǎn)化生長因子B家族成員之一，竇卵泡、竇前卵泡是其 主要表達(dá)部位 , 且此類物質(zhì)能夠微觀調(diào)控卵母細(xì)胞的成熟和分化 , 對生殖 過程多個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響 , 可于卵巢局部起到特異自分泌及旁分泌調(diào)節(jié)作 用。 Knauff 等人研究顯示 , 卵巢早衰

5、人群中仍有相當(dāng)一部分血清 FSH 水 平低于診斷切點(diǎn)值 40 IU/ml, 而血清 AMH 水平幾乎 100% 低于絕經(jīng)參考 濃度 , 說明 AMH 能夠比 FSH 更好地區(qū)分卵巢早衰。綜上， AMH 經(jīng)顆粒 細(xì)胞進(jìn)行分泌 , 于卵泡腔內(nèi)釋放 , 分泌量可于外周循環(huán)當(dāng)中檢測 , 其水平 能夠預(yù)測機(jī)體卵泡池大小、 女性絕經(jīng)年齡、 卵巢反應(yīng)性和卵巢儲備功能 , 有 利于盡早防治不孕癥及卵巢早衰等疾病的發(fā)生。4. AMH 對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞均可表達(dá)AMH及AMHR II ,有研究發(fā)現(xiàn)EMS患者的異位內(nèi)膜中 AMH、AMHR I mRNA 和蛋白表達(dá)增加。EMS 患

6、者子宮內(nèi)膜分泌的 AMH 可能不會進(jìn)入血液 ,故血清 AMH 水平并不升 高。 EMS 患者血清 AMH 較低 ,可能與 EMS 本身會引起患者的卵巢儲備功 能下降有關(guān)。故 AMH 可評估卵巢功能 ,但并不能作為診斷 EMS 的指標(biāo)。 但有研究提出 AMH 可在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮預(yù)測作用。有 研究發(fā)現(xiàn)，卵巢巧克力囊腫會給患者卵巢的儲備功能造成不良影響 , 而且 這種影響與患者年齡存在密切的關(guān)聯(lián)性 , 即患者年齡越大 , 影響越大 , 患 者卵巢儲備功能越差 ,而通過測定 AMH 值對反應(yīng)巧囊對卵巢的影響具有重 要價(jià)值。5. AMH 在輔助生殖方面的應(yīng)用價(jià)值據(jù)相關(guān)研究， AMH 在輔

7、助生殖技術(shù)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面： 1 評價(jià)卵泡的發(fā)育情況； 2 反應(yīng)卵巢的儲備功能； 3 在控制性超排卵技術(shù) (COH)過程中評價(jià)卵巢的反應(yīng)性；3預(yù)測妊娠結(jié)局。有研究顯示，AMH < 1.5ng/ml, AFC <8個(gè)是卵巢低反應(yīng)的較好診斷界值點(diǎn)，其診斷卵巢低反應(yīng)的敏感性分別為 85%和 78%, 特異性分別為 73%和 84%。在診斷卵巢高反應(yīng)方面,AMH 的診斷界值為4.3ng/ml, 敏感性為 76%,特異性為 61%;AFC診斷界值為15個(gè),敏感性為70%,特異性為78%。由此可見, 在制定個(gè)體化 COH 方案時(shí) , 可以將血清 AMH 作為預(yù)測卵巢反應(yīng)的良好指

8、標(biāo), 如結(jié)合 AFC 更可提高預(yù)測效能 , 以減少移植取消率和降低卵巢高反應(yīng) 的副作用 , 保證 IVF-ET 助孕治療的安全性和有效性。 Nelson 等通過回顧 性分析340例ART周期發(fā)現(xiàn)，活產(chǎn)率與AMH水平呈正相關(guān)(AMH <7.8 pmol/L) , 然而當(dāng) AMH 水平 >7.8 pmol/L 時(shí)則無相關(guān)性。 Lehmann 等 研究發(fā)現(xiàn) , 當(dāng)血清 AMH 低于 0.47 ng/m L 以下時(shí), 繼續(xù)妊娠率顯著降低。6. 應(yīng)用前景AMH 在婦科腫瘤領(lǐng)域的有廣泛的應(yīng)用前景： 1.AMH 用于婦科腫瘤的檢 測：AMH可以作為性腺腫瘤及生殖道畸形發(fā)育的輔助診斷標(biāo)志物。AMH

9、 與抑制素 B 聯(lián)合 , 可用于卵巢顆粒細(xì)胞瘤與上皮性腫瘤及卵巢內(nèi)異 癥的鑒別診斷； 在術(shù)后隨訪過程中 , AMH 也可以作為腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測顆粒 細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)。 2.AMH 用于婦科良性腫瘤手術(shù)損傷評價(jià)： AMH 可用于盆 腔手術(shù)后對卵巢損傷的短期及長期評價(jià) , 對于卵巢腫瘤手術(shù)、剔除或切除 方式、電凝或縫合的止血方式以及子宮切除、輸卵管切除是否影響卵巢功 能, 直接影響到婦科腫瘤患者的治療決策。 3.AMH 與惡性腫瘤的治療： 判斷藥物對性腺的毒性：對年輕接受化療的惡性腫瘤患者 , 可采用 AMH監(jiān)測卵巢功能 , 并應(yīng)盡量避免選用高性腺毒性藥物 , 如不可避免 , 則應(yīng)在 治療前酌情選擇卵巢

10、冷凍等手段以保留卵巢功能。用于對惡性腫瘤患者 生育功能的保留：有生育要求的患者在腫瘤治療前可以檢測 AMH 來評估 卵巢儲備功能 , 必要時(shí)可考慮胚胎冷凍或者卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)。外周血AMH 水平的檢測不受月經(jīng)周期的影響 , 其數(shù)值與患者年齡密切相關(guān) , 可 作為判斷卵巢儲備功能的方便指標(biāo) , 在婦科良惡性腫瘤的診斷、 病情監(jiān)測、 治療選擇、 治療結(jié)果的判斷及生育力評估和生殖手段。 有研究發(fā)現(xiàn)， AMH 對上皮性卵巢癌 (ECO) 細(xì)胞也有明顯的抑制作用 , 因此有望成為 EOC 新 的輔助治療方法。此外 , AMH 有可能成為子宮內(nèi)膜癌、 宮頸癌的一種有效 的靶向治療方法，但目前仍需深入的實(shí)驗(yàn)及臨床研究。7. 結(jié)語作為與生殖系統(tǒng)相關(guān)的