手術(shù)后預(yù)防VTE措施指導(dǎo)

1、外科病人靜脈血栓栓塞預(yù)防一、VTE的危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞性疾病VTE 包括深靜脈血栓DVT和肺栓塞PE，由于二者在 發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。靜脈血栓栓塞VTE是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見(jiàn)且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因， 預(yù)防PE也是降 低住院患者死亡率的最重要策略。大塊 PE發(fā)生前通常沒(méi)有先兆，因此這類患 者的心肺復(fù) 蘇成功率極低。住院期間因 PE死亡的患者中，70-80%在死亡前根本沒(méi) 有考慮到PE的可 能。靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素大多數(shù)住院患者存在一種或多種 VTE危險(xiǎn)因素，這些 危險(xiǎn) 因素通常混和存在。如同時(shí)合并腫瘤那么發(fā)生 VTE的危險(xiǎn)更高。對(duì)于住

2、院病人應(yīng) 常規(guī)進(jìn)行 VTE危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)并針對(duì)性的采取預(yù)防措施。表-1 VTE的危險(xiǎn)因素內(nèi)在因素高齡 肥胖 吸煙外部因素手術(shù)創(chuàng)傷大的或下肢創(chuàng)傷中心靜脈插管 靜脈曲張 妊娠及產(chǎn)后 含雌激素的避孕藥或激素替代治 療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥臥 床、癱瘓惡性腫瘤腫瘤治療激素、化療或放療既 往VTE病史急性內(nèi)科疾病心臟或呼吸衰竭腸道感染性疾病腎病綜合征骨髓異常增生綜合征陣發(fā)性睡 眠性血紅蛋白尿影響外科手術(shù)患者發(fā)生 VTE的因素主要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間，以及患者自身的因素， 根據(jù)上述因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。表-2外科住院病人危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層疾病性質(zhì)其他危險(xiǎn)因素*低度危險(xiǎn)非骨科小手術(shù)

3、單純下肢損傷良性婦科疾病小手術(shù)v 3 分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡無(wú)中度危險(xiǎn)非骨科、小手術(shù)血管外科大手術(shù)大型、開(kāi)放性泌尿科手術(shù)大型神經(jīng)外科手術(shù)非大型普外科手術(shù)(40-60歲)創(chuàng)傷、燒傷 大型普外科手術(shù)(<40歲) 大型婦科手術(shù)、良性疾病高度危險(xiǎn)大型婦科手術(shù)、良性疾病有擇期脊柱手術(shù)惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù)無(wú)極高危險(xiǎn)髖 或膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)(TKR或THR)髖部骨折(HFS)擇期脊柱手術(shù)(多個(gè)危險(xiǎn)因素)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝 關(guān)節(jié)鏡(時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜)*危險(xiǎn)因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)等。二、外科VTE的預(yù)防1根本預(yù)防措施(1) 手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，防止靜脈內(nèi)膜損傷，標(biāo)準(zhǔn)使用止血

4、帶。(2) 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，手術(shù)后如病情允許，建議抬高低肢20 ° 30 °鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，指導(dǎo)催促病人定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿等活動(dòng)?；杳曰蛞庾R(shí)不清的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟起自下而上做下肢腿部比目魚(yú)肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d,可加速下肢靜脈血液回流；在病情允許時(shí)建議早期下床活動(dòng)。(3) 保持大便通暢，因80%DVT發(fā)生在左下肢，與乙狀結(jié)腸宿便有關(guān)。(4) 保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳，可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及

5、控制血脂等。(6) 減少和防止下肢靜脈的穿刺，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，一般情況下，沒(méi)有上肢損傷，一般不在下肢穿刺。(7) 長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留臵針，以減少靜脈屢次穿刺。(8) 盡量防止靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，防止在同一靜脈進(jìn) 行反復(fù)輸注。(9) 持續(xù)靜脈滴注不宜超過(guò)48h，如局部出現(xiàn)炎癥反響立即重建靜脈通道。(10) 使用造影劑的患者，造影成功后注意先松止血帶再注入20ml肝素鹽水，抬高患肢按摩1? 2min前方可拔出靜脈穿刺針；造影結(jié)束后將患肢抬高，注意穿刺部位有無(wú)滲血及血腫，患肢溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)情況,鼓勵(lì)病人多飲水加速造影劑 排泄。(11)

6、適度補(bǔ)液：由于術(shù)前及術(shù)后禁食水、嘔吐、大量出汗、補(bǔ)液量缺乏而處于脫 水 狀態(tài)致血液黏稠，保證給予病人補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止 血液濃縮。12平衡膳食 :選擇清淡低脂食品，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果， 如番 茄、 洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于稀釋血液，改變血液黏稠度；每日飲水量 > 1500ml，保證足夠的液體量，防止血液濃縮。2、機(jī)械預(yù)防VTE 預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和 /或減少下肢靜脈淤血，包括：逐段加壓 襪GCS 或彈力襪、間斷氣囊壓迫IPC裝臵、下肢靜脈泵VFP 。 1 適應(yīng)征 具有抗凝治療的指征，但具有高

7、度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防 血栓，持續(xù)到出血危險(xiǎn)下降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證：局部中?；颊撸喝绺骨荤R操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無(wú) 其他危 險(xiǎn)因素；大型開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)； 擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期； 顱內(nèi) 神經(jīng)外科手術(shù)： IPC聯(lián)合或不聯(lián)合GCS，優(yōu)于術(shù)后LDUH或LMWH。與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊摺０ǎ浩胀ㄍ饪剖中g(shù)患者合并多重危險(xiǎn)因素 者，婦 科惡性腫瘤擴(kuò)大術(shù)或伴其他危險(xiǎn)因素，泌尿外科合并多重危險(xiǎn)因素；脊柱手 術(shù)合并多重危 險(xiǎn)因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。 2 禁忌征 充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫； 下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈

8、炎或肺栓塞； GCS 和 IPC 不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移 植手 術(shù)、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。3、腔靜脈濾器 IVCF不建議常規(guī)植入 IVCF 作為預(yù)防措施，即使是 VTE 高危患者也不推薦常規(guī)使用。 適 應(yīng)證：近端 DVT ，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。4、藥物預(yù)防 預(yù)防血栓策略的主要障礙之一是對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。然而，大量薈萃 分析及撫慰劑對(duì)照、雙盲、隨機(jī)臨床研究已證實(shí)預(yù)防劑量的低劑量普通肝素 LDUH 、低 分子 量肝素LMWH 、或維生素K拮抗劑VKA 幾乎不增加有臨床意義出血并 發(fā)癥的危 險(xiǎn)，新的抗凝藥物

9、如戊糖的證據(jù)也越來(lái)越多。有很好的證據(jù)說(shuō)明采取正確 預(yù)防策略能夠達(dá) 到理想的危險(xiǎn) /獲益和費(fèi)用 /效益。預(yù)防血栓策略不僅能改善患者預(yù) 后，而且還能降低住院 總費(fèi)用。1普通肝素 皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者，如：普通外科手術(shù)、 內(nèi)科住 院病人、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)。 但對(duì)于極高危的患者， 不適于單獨(dú)應(yīng)用， 如髖和 膝 關(guān)節(jié)臵換術(shù)的預(yù)防，以及其他外科手術(shù)伴有多重危險(xiǎn)因素的病人等。劑量：根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè) APTT 。中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。高危劑量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治療開(kāi)始的時(shí)間： 大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前 12 小時(shí)給予

10、LDUH 5000U 皮下注射， 術(shù)后開(kāi)始用藥的 時(shí)間：術(shù)后12-24小時(shí)，給予5000U Bid或Tid皮下注射2低分子肝素 劑量：根據(jù)患者的危險(xiǎn)級(jí)別不同，推薦兩種劑量，無(wú)需監(jiān)測(cè) APTT。中危劑量：LMWH W400U，每天一次高危劑量：LMWH > 3400U，每天一次表-3不同低分子肝素預(yù)防性抗凝治療的劑量藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素 那屈肝素 達(dá)肝素20 mg2850 IU(0.3 mL)2500 IU40 mg38 IU/kg5000 IU每 一每 一每天次，皮下注射天次，皮下注射天次，皮下注射治療開(kāi)始時(shí)間:受患者手術(shù)和出血危險(xiǎn)的影響。要充分評(píng)估某種抗凝藥物的效果、出血風(fēng)

11、險(xiǎn)來(lái)確定開(kāi)始預(yù)防的時(shí)間，麻醉方式也可能對(duì)預(yù)防藥物的選擇和開(kāi)始時(shí)間產(chǎn)生影響。 一般普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科手術(shù)， 術(shù)前1-2小時(shí)皮下注射適宜劑量的 低分子肝素，術(shù)后每日早晨皮下注射，直到患者可活動(dòng)，一般需5-7天或更長(zhǎng)。 創(chuàng)傷：對(duì)大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開(kāi) 始。早期應(yīng)用LMWH預(yù)防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進(jìn)行性出血、不能控制的出血、 無(wú)法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官 如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟 的撕裂傷 或挫傷、骨盆 骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進(jìn)行性出血后，不

12、是應(yīng)用LMWH的禁忌證。絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后 36小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 應(yīng)用LMWH進(jìn)行預(yù)防。 矯形外科：LMWH在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差異不大， 這兩種方式均可采用。 對(duì) 于擇期THR患者，LMWH術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12-24小時(shí)開(kāi)始使用，或術(shù)后 4-6小時(shí)首 次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。 髖部骨折：如果HFS未立即手術(shù)，建議術(shù)前即開(kāi)始采取預(yù)防措施，給予 短效 抗凝劑如LDUH或LMWH 。 對(duì)有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用LMWH的時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后12到24小時(shí)，直到經(jīng)檢查確認(rèn)手術(shù)部位出血已根本停止。 急性脊髓損傷患者用 LMWH預(yù)防，并且一旦成功進(jìn)行根本的止血就應(yīng)該 開(kāi) 始

13、應(yīng)用，如果CT掃描或MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫， 應(yīng)該 延遲1-3天再開(kāi)始應(yīng)用LMWH。治療持續(xù)時(shí)間： 對(duì)于絕大多數(shù)患者包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人，預(yù)防性抗凝治療的最正確療程沒(méi)有明確。 總的原那么：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。 極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用 2-4周，根據(jù)情況可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。延長(zhǎng)治療：以下情況需要延長(zhǎng)抗凝治療： 普通外科手術(shù)的腫瘤患者，出院后繼續(xù)使用LMWH 2-3周似乎可以減少無(wú)病癥DVT的發(fā)生率。 對(duì)接受婦科大手術(shù)的患者的高危患者，如接受惡性腫瘤手術(shù)、年齡 >60 歲或 既往有 VTE 病史等，建議出院后繼續(xù) 2- 4 周。

14、THR 全髂關(guān)節(jié)臵換 或 HFS 患者建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間至 28-35 天。 矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素那么易發(fā)生VTE ，如有 VTE 史或肥胖、 活動(dòng)較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險(xiǎn)因素有充血性心力衰竭或 COPD 病 史及女性等。出院后可選擇 VKAINR 目標(biāo)值為 2.5，范圍： 代替 LMWH 進(jìn)行預(yù) 防。 急性脊髓損傷期后， 建議在康復(fù)階段繼續(xù)用 LMWH 預(yù)防或改用口服全劑 量 VKA 。3維生素 K 拮抗劑 VKAs VKAs 是有效的預(yù)防措施之一。由于 VKAs 是長(zhǎng)期治療的主要藥物而起效慢， 因此在 急性期往往與肝素合用。 對(duì)于擇期 THR 或 TKA 全

15、膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 、 HFS 患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng) 晚應(yīng) 用適宜劑量的 VKA ，般術(shù)后 3 天 INR 才能到達(dá)目標(biāo)值。 THR 或 TKA 術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間者，可以采用VKA 。 對(duì)處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用LMWH 預(yù)防或改用口服 VKA 預(yù)防，開(kāi)始長(zhǎng)期使用口服全劑量 VKA 抗凝應(yīng)該至少在損傷 1 周后。 華法林的劑量： INR 目標(biāo)值 2.5；INR 范圍 2.0-3.0 。4磺達(dá)肝癸鈉 fondaparinux 用于擇期 THR 術(shù)、 TKR 術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)期。 術(shù)后留臵硬膜外導(dǎo)管注射止 痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的平安性尚未得到證 實(shí)。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)

16、不使用磺達(dá)肝 癸鈉。劑量：每日 2.5mg ，皮下注射。開(kāi)始時(shí)間：擇期 THR、TKR 、HFS 術(shù)后 6-8 小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用； 治療持續(xù)時(shí)間同低分子 肝素。5藥物預(yù)防考前須知由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ua因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物， 不能換用。每種藥物都有各自的使 用說(shuō)明、 考前須知及副作用。對(duì)存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸 鈉不適 用于嚴(yán)重腎損害患者。椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作如手術(shù)、穿刺等前、 后的 短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)防止使用抗凝藥物。對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛腰叢等者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前 7 天停用氯吡格雷；術(shù)前 5 天停用阿司匹林；假設(shè)使用低分子肝素，應(yīng)于末 次給藥 18 小 時(shí)后拔管； 假設(shè)使用肝素， 應(yīng)于末次給藥 812 小時(shí)后拔管， 拔管