口腔門(mén)診病人拒簽知情同意書(shū)的心理干預(yù)

1、口腔門(mén)診病人拒簽知情同意書(shū)的心理干預(yù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院口腔中心 海南省口腔醫(yī)學(xué)中心牙醫(yī)助理部岑麗梅 ，徐 普*(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院口腔中心 海南省口腔醫(yī)學(xué)中心牙醫(yī)助理部，海南 ?？?570208)【摘要】 口腔門(mén)診病人拒簽知情同意書(shū)是口腔門(mén)診的常見(jiàn)問(wèn)題。本文對(duì)知情同意書(shū)和心理干預(yù)的概念進(jìn)行了復(fù)習(xí)，總結(jié)了拒簽知情同意書(shū)的不同的情況，綜合了心理干預(yù)的原則、類(lèi)型、溝通方法，以及心理干預(yù)的注意事項(xiàng)和取得滿意效果的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了綜述，以為臨床應(yīng)用提供參考?！娟P(guān)鍵詞】 口腔 口腔；知情同意書(shū) 知情同意書(shū)；心理干預(yù)臨床診療知情同意書(shū)是醫(yī)院必須例行的醫(yī)療文書(shū)，它對(duì)確立醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)

2、系和責(zé)任承擔(dān)具有不可替代的作用。知情同意書(shū)是醫(yī)院向患者一方履行如實(shí)告知義務(wù)的書(shū)面證明文書(shū)，讓患者及家屬知情臨床診療中可能的危險(xiǎn)性1。1 1 知情同意書(shū)的定義醫(yī)療知情同意書(shū)(informed Informed consentform)屬于醫(yī)療法律文書(shū)范疇，是經(jīng)研究者擬定，并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)、具有法律效力的一種科研合同文書(shū)2，是指在醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者充分履行告知義務(wù)后，由患者簽署的表示其自愿進(jìn)行某項(xiàng)醫(yī)學(xué)治療的文件證明，充分體現(xiàn)了對(duì)患者知情同意權(quán)的尊重，貫徹了“以病人為中心”的宗旨，同時(shí)也是醫(yī)療訴訟舉證的重要內(nèi)容3。知情同意是以人為研究對(duì)象的科學(xué)研究的重要一環(huán)，必須真正完成“知情”和“同意”兩個(gè)任務(wù)

3、2。知情同意即患者有權(quán)知曉自己的病情， 并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的診治措施決定取舍4。多年來(lái)，在協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序方面，知情同意書(shū)起到了非常重要的作用3。2 2 心理干預(yù)的定義心理干預(yù)又稱(chēng)行為矯正（(behavior Behavior modification）)，其重點(diǎn)放在可觀察到的外在行為，可具體描述的心理狀態(tài)，通過(guò)學(xué)習(xí)調(diào)整或改變個(gè)體異常的心理病態(tài)和軀體癥狀，以建立健康行為5 。心理干預(yù)是應(yīng)用心理學(xué)知識(shí)改變病人的認(rèn)知、情緒、意志和行為，其目標(biāo)是增強(qiáng)自信心，提高應(yīng)對(duì)能力，減少疾病帶來(lái)的困惑，幫助患者更好的解決實(shí)際遇到的問(wèn)題96。3 3 拒簽知情同意書(shū)的原因3.1 1 患者的誤區(qū)

4、： 患者不理解拔自己的牙還要自己簽字，認(rèn)為醫(yī)生告知診療方案，讓自己選擇，是把風(fēng)險(xiǎn)推給自己，簽字后所有后果由自己承擔(dān)，醫(yī)生沒(méi)有一點(diǎn)*通訊作者：徐普，Email:hnxupu, 電話任，手術(shù)同意書(shū)和“生死契約”沒(méi)什么兩樣6。3.2 2 期望過(guò)高： 近年醫(yī)療糾紛的發(fā)生率無(wú)明顯增高趨勢(shì)，但醫(yī)療投訴卻有增高跡象，其實(shí)大部分糾紛是醫(yī)患之間缺乏溝通， 患者對(duì)病情了解太少，對(duì)診治結(jié)果期望過(guò)高所致。大多數(shù)可以通過(guò)良好的醫(yī)患溝通達(dá)到相互理解7。3.3 牙科焦慮癥(dental Dental anxiety，DA或dental Dental fear，DF)是指患者對(duì)牙科診治過(guò)程中所特

5、有的憂慮緊張或害怕的心理以及在行為上表現(xiàn)出來(lái)的敏感性增高，耐受性降低甚至躲避治療的現(xiàn)象，是患者在口腔治療中的一種心理障礙8。疼痛是口腔門(mén)診治療中最常引發(fā)的問(wèn)題，而怕痛則是DA核心所在。個(gè)體性格與DA的形成緊密相關(guān)9。DA或DF是特指因?qū)ρ揽圃\治過(guò)程或其中的某些環(huán)節(jié)害怕而產(chǎn)生的社會(huì)心理學(xué)疾病8，從心理上、精神上折磨著患者，因?yàn)榛颊邔?duì)即將發(fā)生自己身上的事情缺乏認(rèn)識(shí)，無(wú)法控制10，表現(xiàn)為煩躁不安，心悸，出汗，高聲叫喊，呼吸困難，躲避或拒絕治療8。3.4 4 心理應(yīng)急： 一個(gè)人被疾病所困，首先其心理上是緊張恐懼的，這包括對(duì)疾病所造成的身體傷害的恐懼和對(duì)治療方案及治療效果的恐懼，這種恐懼是非常強(qiáng)烈的。例

6、如患者可能對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒11。3.5 5 主觀意識(shí)： 患者不了解病情程度以及醫(yī)生將采取的治療方法和效果，從而產(chǎn)生懼怕。間接的牙科經(jīng)歷如父母、朋友對(duì)牙科治療的態(tài)度、治療史，或曾經(jīng)有過(guò)牙科治療的疼痛經(jīng)歷及其不良感受等因素，也會(huì)影響患者的焦慮水平12。4 4 心理干預(yù)的原則4.1 1 持續(xù)溝通原則： 由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)，患者不可能通過(guò)幾次告知，就理解認(rèn)同，只能在不斷地告知、詢問(wèn)、解答中逐步溝通，逐步減輕患者的心理負(fù)擔(dān)13。4.2 2 心理疏導(dǎo)原則： 以心理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)進(jìn)行，指導(dǎo)思想是淡化知情同意書(shū)中嚴(yán)重預(yù)后所產(chǎn)生的不良刺激，降低患者的焦慮情緒，增加其安全感。對(duì)每位患者要采

7、用個(gè)性化的心理疏導(dǎo)形式，使患者切實(shí)了解發(fā)生手術(shù)危險(xiǎn)的機(jī)率，不因知情同意書(shū)中嚴(yán)重預(yù)后產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理反應(yīng)14。4.3 3 強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任原則： 知情同意書(shū)不是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的免責(zé)書(shū)，簽字制度并不意味著責(zé)任的轉(zhuǎn)移，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員得到患方的簽字，只能說(shuō)明患方同意實(shí)施醫(yī)療行為，也就是說(shuō)，患方的簽字并不意味著要承擔(dān)所有不利的后果15。4.4 4 專(zhuān)業(yè)信任原則： 牙醫(yī)助理在初次接觸患者時(shí)第一印象對(duì)醫(yī)患關(guān)系起著關(guān)鍵性作用。牙醫(yī)助理必須具備專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，微笑服務(wù)，熱情接待患者，使患者在診室感到家一般的溫暖 16。4.5 5 親和性原則： 在兒童牙科，醫(yī)務(wù)人員要注意自身整體形象的塑造和親和力的培養(yǎng)，讓患者感到自己被

8、重視、被關(guān)懷是減少牙科恐懼癥的重要手段17。采用生動(dòng)形象的語(yǔ)言讓患者其對(duì)治療程序有簡(jiǎn)單的了解，是減輕牙科畏懼癥的有效方法18。5 5 心理干預(yù)的溝通方法 ：5.1 (1)與病人交流時(shí)要準(zhǔn)確地運(yùn)用尊稱(chēng)，如大爺、大媽。增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴(lài)，使其敞開(kāi)心扉，有效緩解緊張、焦慮 1919。5.2 (2)了解患者的家庭情況。如有必要，應(yīng)與患者家屬聯(lián)系，取得家屬的支持，甚至邀請(qǐng)患者家屬陪同，使患者能主動(dòng)積極地就診。5.3 (3)肯定并贊揚(yáng)患者已有的口腔知識(shí)，耐心傾聽(tīng)患者的就診目的及希望達(dá)到的療效，詳細(xì)解釋各種檢查治療的必要性、可靠性和安全性。5.4 (4)在詳細(xì)了解病史的基礎(chǔ)上，用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言指出患者目前

9、的口腔問(wèn)題，說(shuō)明如各種治療可能得到的治療效果，讓患者有自己的選擇。5.5 (5)結(jié)合具體形象的專(zhuān)科模型和成功病例，向患者解釋治療方案及其合理性、有效性等，以取得患者初步的認(rèn)可。5.6 (6)為患者分析其目前的口腔情況，說(shuō)明口腔健康對(duì)全身健康的重要性，做好健康宣教；告知病人治療費(fèi)用及復(fù)診次數(shù)等，打消患者的就診顧慮，幫助其樹(shù)立對(duì)治療的信心20。5.7 (7)口腔治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者的心理變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，溝通方式以鼓勵(lì)性、疏導(dǎo)性、討論性、禮貌性和治療性為交流原則21，對(duì)于治療過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題多作解釋?zhuān)M量消除患者的顧慮22，對(duì)于焦慮較重的患者，甚至可以建議其尋求更專(zhuān)業(yè)的心理治療23。6 心理干預(yù)

10、的類(lèi)型 6.1 (1)心理干預(yù)內(nèi)容非常廣泛，對(duì)患者心理影響的因素包括很多，比如就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)師的形象、語(yǔ)氣、用詞、表情等等24。(2)6.2 支持性心理干預(yù)：先向患者介紹口腔治療的一般性知識(shí)，聽(tīng)取患者主訴，了解患者要求，將治療程序和要求告訴患者或其家人，將可能產(chǎn)生的感覺(jué)告訴患者，如在操作過(guò)程中一旦出現(xiàn)疼痛或不適，患者只需舉手，醫(yī)師就會(huì)停止操作。6.3 (3)放松療法：采用特制口腔綜合治療椅，患者采用平躺位置，在醫(yī)師的幫助下進(jìn)行深呼吸等放松訓(xùn)練，患者掌握放松要領(lǐng)并達(dá)到放松要求，在診室中隨時(shí)放松，并達(dá)到運(yùn)用自如。放松治療作為一種心理干預(yù)手段，已廣泛應(yīng)用于治療各種焦慮癥25。(4)6.4 認(rèn)知療法：用

11、通俗易懂的語(yǔ)言告知有關(guān)治療方案和治療程序，打消患者因?yàn)閷?duì)治療不了解而感到害怕的心理;從患者的角度出發(fā)去體會(huì)牙病所帶來(lái)的不便和痛苦，關(guān)注患者的情感和需求，增強(qiáng)患者的安全感26。(5)6.5 宣教和行為矯正療法：糾正患者的不良生活習(xí)慣和生活行為方式，告知戒除煙酒，避免不良飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者的口腔衛(wèi)生保健和維護(hù)的措施27。(6)6.6 心理暗示：對(duì)患者進(jìn)行心理暗示，給予適當(dāng)?shù)陌参縿?。心理暗示干預(yù)作為一種輔助治療方法已被廣泛應(yīng)用于臨床各科領(lǐng)域中，效果非常明顯28。對(duì)于擔(dān)心手術(shù)成敗者要向其介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)；對(duì)于工作上有業(yè)績(jī)的患者要給予鼓勵(lì)贊揚(yáng)，證實(shí)其并不比別人差；對(duì)于擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的患者，首先給予安慰，

12、告訴其身體健康的重要性，使其放下包袱，愉快接受治療 29。(7)6.7 生理障礙:又稱(chēng)心理因素相關(guān)的生理障礙，根據(jù)癥狀特點(diǎn)，施行色、形、味和動(dòng)感性情節(jié)轉(zhuǎn)移其注意力，又稱(chēng)心理置換療法30。幫助患者學(xué)會(huì)放松訓(xùn)練的方法，如漸進(jìn)性肌肉松弛、想象、沉思和深呼吸等，降低交感神經(jīng)張力，使機(jī)體緊張度下降，減輕患者的焦慮情緒31。7 7 心理干預(yù)應(yīng)注意的問(wèn)題 7.1 近年來(lái)，大量口腔門(mén)診的室內(nèi)設(shè)計(jì)，展現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)代化、人性化的醫(yī)療環(huán)境，從視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)等各方面刺激病人的心理，緩解了病人就診時(shí)的恐懼心理 32。7.2 醫(yī)生拋棄了沿用至今的白大衣，護(hù)士采用裙裝，化淡妝等措施，可使病人進(jìn)入診室就能放松心情，緩解對(duì)口腔操作的恐

13、懼 32。7.3 讓患者了解情緒與疾病的關(guān)系，如患者長(zhǎng)期處于焦慮或抑郁狀態(tài)，可致機(jī)體免疫功能下降，使病情加重33，而家庭作為病人的主要支持來(lái)源，對(duì)患者心理及身體的康復(fù)起著不同尋常的作用34。8 心理干預(yù)取得滿意效果的關(guān)鍵點(diǎn) 8.1 應(yīng)采用疏導(dǎo)、傾聽(tīng)與共情相結(jié)合的方法進(jìn)行心理干預(yù)。8.2 第一次與患者見(jiàn)面時(shí)要給患者留下熱情、穩(wěn)重、可信的第一印象，尊重患者，理解患者的心理問(wèn)題，取得患者的信任。8.3 在心理干預(yù)過(guò)程中要隨時(shí)根據(jù)患者的心理反應(yīng)改變心理干預(yù)方式、方法，以克服患者的抵觸情緒和隱瞞心理35。9 綜上所述，知情同意權(quán)是病人的一項(xiàng)基本權(quán)利，知情同意書(shū)是維護(hù)病人知情同意權(quán)的重要保證。經(jīng)過(guò)心理干預(yù)

14、后，患者在遵醫(yī)行為、重視醫(yī)患溝通、治療信心等方面均會(huì)明顯改善36。參 考 文 獻(xiàn)1、 李春蘭. 600份臨床診療知情同意書(shū)的質(zhì)量分析J. 井岡山學(xué)院學(xué)報(bào)，, 2008，, 27(10): ): 119 -121.2、 郭秀靜，, 王玉瓊. 知情同意書(shū)在護(hù)理科研中的應(yīng)用分析J. 護(hù)理研究，, 2010，, 24(2)中旬版(總第313期): 201-402.3 、孫宏蓮. 醫(yī)療知情同意書(shū)的規(guī)范化管理J. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，, 2007，, 20(5): 18-19.4、 劉瓊，, 林佩彤，, 雷雪萍, 等. 醫(yī)療知情同意書(shū)使用現(xiàn)狀分析及對(duì)策J. 醫(yī)學(xué)信息，, 2010，, 23(4)：864-86

15、5.5、 王興虹，, 叢中. 臨床心理治療學(xué)M. . 北京: 人民軍醫(yī)出版社，, 2001，,: 86-577.6、 楊?lèi)?ài)芳，, 李國(guó)光，, 王正輝，, 等. 走出拔牙手術(shù)同意書(shū)的誤區(qū)J. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，, 2008，, 21 (1): 82-83.7 、林雪清，, 蘇喜媛. 重視知情同意書(shū)防范醫(yī)患糾紛J. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，, 2008，, 3(9): 158.8、 Horst G，, Wit CA. Review of behavioural research in dentistry 1987-1992: dental anxiety，dentist-patient relationshi

16、p，compliance and dental attendance J. Int Dent J，, 1993，, 43(3): 265. .9 、 阮寧，, 張桂青. 牙科焦慮的病因及心理干預(yù)的研究進(jìn)展J. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，, 2010，, 10(7): 1395-1397.10 、Koopp P. Fit for practice consent and confidentiality J. Nurs Times，, 2001，, 97 (20): 45-46.11、 關(guān)義瓊. 心理干預(yù)對(duì)57 例剖宮產(chǎn)患者的影響J. . 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，, 2010，, 16(4): ): 527-53

17、3.12、 張瓏，, 李光，, 李芳萍. 口腔癌患者的心理調(diào)查及圍手術(shù)期心理干預(yù)的效果分析J. . 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， , 2009， , 22(5): ): 41-60.13、 宋天然. 對(duì)知情同意書(shū)和知情間意過(guò)程的探討J. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，, 2005，, l0(26): 67.14、 李麗民，, 范紅艷，, 聞智，, 等. 填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)對(duì)患者心理影響及干預(yù)效果J. . 解放軍醫(yī)院管理雜志，, 2004，, 11(6): 580.15 、牛義軍，, 劉力平，, 卿松.知情同意書(shū)的管理.中國(guó)病案，2008，9(9):12.16、 于登瀛，, 關(guān)雪瑩. 心理護(hù)理應(yīng)在實(shí)施上下功夫J. 中華護(hù)理雜

18、志，,1998，, 33(9): 532.17 、 妥東哲，, 李宏存，, 居云. 拔牙兒童牙科畏懼癥的調(diào)查分析及護(hù)理對(duì)策JU. 護(hù)理學(xué)雜志，, 2003，, 18 (1): 62-63.18、 陳建洪，, 盧紅飛，, 惠波等.醫(yī)患間交談對(duì)兒童治療合作程度的影響的研究J. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，, 2007，, 28(5): 571-572.19、 顏麒麟，, 梅方. 老年手術(shù)患者的心理干預(yù)效果評(píng)價(jià)J. 西部醫(yī)學(xué)，, 2010， , 22(6): 1150-1151.20 、謝衛(wèi)江. 口腔行為學(xué)在老年口腔修復(fù)中的應(yīng)用調(diào)查J. 河北醫(yī)學(xué)，, 2010，, 16(5): 580-583.21

19、 、李雅瑾，, 楊旭，, 王磊. 實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理對(duì)減輕患者牙科恐懼癥的作用J. 解放軍護(hù)理雜志，, 2010， 2(1A): 44-45.22 、Chapman HR，, Kirby-tumer NC. Dental fear in children-a proposed model J. British Dental J，, 1999，, 187(8): 408-412.23、 陳勇. 錯(cuò)畸形病人對(duì)正畸治療的配合性J. 國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，, 2004，, 31: 243- 244.24 、Locker D，, Liddell A，, Dempster L. Age of onset o

20、f dental anxiety J. J Dent Res，, 1999，, 78(3): 790- 796.25 、Clark M，, Hirschman R. Effects of paced respiration on affective responses during dental stresss J. J Dental Res, 1980；, 59(9): 1533-1537.26、 王翠蓮. 52例Miles術(shù)圍手術(shù)期的心理干預(yù)J. 當(dāng)代護(hù)士，, 2010，(1)1月下旬刊（專(zhuān)科版）: 99-100.27、 陳棟，, 焦紅衛(wèi)，, 盧海紅, 等. 心理干預(yù)對(duì)牙科患者焦慮情緒影響的研究J. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，, 2009，, 18 (5):