急性左心功能衰竭臨床路徑

1、急性左心功能衰竭臨床路徑2009年版一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為急性左心功能衰竭ICD-10：I50.1二診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年，歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1. 臨床表現(xiàn)：呼吸困難端坐呼吸。2. 體征：肺部干濕性羅音。3. 輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。三治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年，歐洲急性心力衰竭臨床診療指南1 .一般治療：取坐位，吸氧，心電、血

2、壓和指端氧飽和度監(jiān)測。2 .急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。3 .消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應(yīng)用。4 .穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：假設(shè)血壓降低收縮壓w90mmHg，使用血管活性藥物。5 .洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。6 .其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7 .原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。8 .非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理檢查和治療，也不影響第一診斷時，可進(jìn)入路徑

3、。六必需的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)。2. 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物如BNP或NT-ProBNP、血清心肌損傷標(biāo)志物如TNT或TNI、CK-MB、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。3. 心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。七出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 癥狀緩解，可平臥。2. 生命體征穩(wěn)定。3. 胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4. 原發(fā)病得到有效控制。八變異及原因分析。1. 病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。2. 合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3. 合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4. 合并嚴(yán)重感染不易控制者。5. 等待外科手術(shù)。二、急性左心

4、功能衰竭臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性左心衰竭ICD-患者：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間：年月日時分到達(dá)急診時間：年月日時分時間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作 完成病史采集與體格檢查 描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其作出評價口生命體征監(jiān)測，完善檢查 對急莊左心衰作出初步診斷和病情判斷 向患者家屬交待病情 心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診口持續(xù)心電監(jiān)測口無創(chuàng)血壓監(jiān)測口血氧飽和度監(jiān)測 完善檢查口進(jìn)一步搶救治療 盡快收入監(jiān)護病房住院治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口持續(xù)心電監(jiān)測口無創(chuàng)血壓監(jiān)測口血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑：描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖

5、血氣、血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖口靜脈應(yīng)用利尿劑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧口臥床 記24小時出入量臨時醫(yī)囑：口調(diào)整血壓藥物口快速房顫者糾正心律失常藥物口嗎啡3-5mgiv酌情 拍床為胸片口做床旁超聲心動圖 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護理工作協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、口入院宣教口靜脈取血口心衰護理常規(guī)口特級護理病情變異記錄無啟，原因：1.無啟，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動上級醫(yī)師查房口制i卜,步診療力條口完成病歷書寫口完成上級醫(yī)師查房記錄口進(jìn)一步完善檢查對各系統(tǒng)

6、功能做出評價口密切觀察生命體征上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案口復(fù)查有關(guān)檢查上級醫(yī)師查房口完成三級醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案心衰常規(guī)治療復(fù)查電解質(zhì)重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧口臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 利尿劑口擴血管藥口升壓藥必要時 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 抗心律失常必要時口抗菌藥物必要時 復(fù)查血氣、電解質(zhì)長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧口臥床記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情）復(fù)查電解質(zhì)用約同前完善宿美檢查如尿常規(guī)、大便

7、常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧口臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì) 用約同前，根據(jù)情況調(diào)整主要護理工作口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口靜脈取血口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理口心力衰竭常規(guī)護理口特級護理病情變異記錄無啟，原因：1.2.無啟，原因：1.2.無啟，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-6天住院第6-13天住院第7-14天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房口完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案口心衰竭常規(guī)治療 病情穩(wěn)定者口轉(zhuǎn)普通病房上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院口完成上級醫(yī)師查房記錄口心衰竭常規(guī)治療 通知患者和家屬 通知住院處 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期口完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口一級或二級護理轉(zhuǎn)入普通病房后吸氧必要時口重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等口臥床 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì) 利尿劑口擴血管藥必要時口升壓藥必要時 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護理口二級護理臥床或床旁活動普食心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查床旁胸片（酌情）出院醫(yī)囑：