婦科急腹癥的診斷與處理(課件)

1、 婦科急腹癥的診斷與處理婦科急腹癥的診斷與處理北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 沈鏗沈鏗 定定 義義n婦科急腹癥：是指因婦科疾病引婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃鸬膭×业募毙愿雇??？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無(wú)疼痛而有疼痛突然加劇，或原無(wú)疼痛而突然發(fā)生。突然發(fā)生。常見(jiàn)婦科急腹癥常見(jiàn)婦科急腹癥n劇烈痛經(jīng)劇烈痛經(jīng)n宮外孕宮外孕n卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂n急性盆腔炎急性盆腔炎n子宮肌瘤嵌頓、變性子宮肌瘤嵌頓、變性n38歲歲,女性女性.末次月經(jīng)末次月經(jīng)42天前天前.不規(guī)則陰道出血不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過(guò)期1

2、2天，天，6天前開(kāi)始有少量陰道出血，暗紅色。天前開(kāi)始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈小時(shí)前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天天/30，無(wú)痛，無(wú)痛經(jīng)。結(jié)婚經(jīng)。結(jié)婚13年，年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢年。體檢:BP90/60，P：1O8/分，分，T 37.4C,眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起眼瞼稍蒼白。全腹稍隆起,有明顯壓痛有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑腹水征可疑. 婦科檢查婦科檢查:外陰（外陰（-）陰道少量

3、暗）陰道少量暗紅血紅血,宮頸有明顯舉痛宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實(shí)性包塊大小的囊實(shí)性包塊,表面不清表面不清.固定于子宮后方固定于子宮后方.三合診子宮直腸三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié)窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑直腸粘膜尚光滑.n問(wèn)題問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理怎樣處理?一、宮外孕一、宮外孕n發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱(chēng)為異發(fā)生在宮腔內(nèi)膜以外的妊娠稱(chēng)為異位妊娠位妊娠/宮外孕。宮外孕。n最常見(jiàn)（最常見(jiàn)（95%）的部位是輸卵管。）的部位是輸卵管。n宮外孕破裂或

4、流產(chǎn)是最常見(jiàn)的婦科宮外孕破裂或流產(chǎn)是最常見(jiàn)的婦科急腹癥之一。急腹癥之一。n多發(fā)生于育齡女性。多發(fā)生于育齡女性。宮外孕宮外孕n三大癥狀：三大癥狀：n停經(jīng)停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在生在40-60天天n腹痛腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時(shí)刻側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時(shí)刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。n陰道出血陰道出血：可少量，表現(xiàn)為：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血可突然大量陰道出血宮外孕宮外孕n查體：查體：n一般狀況：痛苦面容、蒼

5、白；嚴(yán)重者脈率一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。n腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽(yáng)性，內(nèi)出血多者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。激癥陽(yáng)性，內(nèi)出血多者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。n婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽(yáng)性包塊。一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽(yáng)性包塊。宮外孕宮外孕n輔助檢查輔助檢查n血色素下降。白細(xì)胞可上升。血色素下降。白細(xì)胞可上升。n尿妊娠試驗(yàn)（尿妊娠試驗(yàn)（+），血），血HCG上升。上升。

6、nBUS：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮外一側(cè)可見(jiàn)包：宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮外一側(cè)可見(jiàn)包塊或妊娠囊甚至可見(jiàn)胎心。塊或妊娠囊甚至可見(jiàn)胎心。n后穹窿穿刺抽出不凝血。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）宮外孕宮外孕n鑒別診斷鑒別診斷n急性闌尾炎。急性闌尾炎。n卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無(wú)停經(jīng)史；妊娠試驗(yàn)陰性，癥狀較輕，部分無(wú)停經(jīng)史；妊娠試驗(yàn)陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解?？勺孕芯徑?。n卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。n急性盆腔炎癥。急性盆腔炎癥。n卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，

7、穿刺抽出巧克力樣液體。刺抽出巧克力樣液體。宮外孕宮外孕n治療治療n保守治療保守治療n期待療法。期待療法。n藥物治療：藥物治療：MTX。n手術(shù)治療手術(shù)治療n卵管開(kāi)窗。卵管開(kāi)窗。n卵管切除。卵管切除。n18歲歲,女學(xué)生女學(xué)生.LMP半月前半月前.突然下腹痛突然下腹痛3小時(shí)來(lái)急診小時(shí)來(lái)急診.3小小時(shí)前運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹絞痛時(shí)前運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重漸加重,伴嘔吐一次伴嘔吐一次.無(wú)無(wú)腹瀉和里急后重腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律既往月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng)無(wú)痛經(jīng),白帶正常白帶正常.體檢體檢:全腹稍隆起全腹稍隆起,無(wú)明顯肌緊張無(wú)明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛但右下腹有明顯壓痛.腹水征腹水征(-).肛門(mén)檢

8、查肛門(mén)檢查:子宮正常大小子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊大小的囊實(shí)性包塊,表面光滑表面光滑,但有明顯觸痛但有明顯觸痛.因患者腹痛因患者腹痛較重檢查不滿意較重檢查不滿意.n問(wèn)題問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理怎樣處理?二、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)二、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)n可發(fā)生在任何年齡的女性?？砂l(fā)生在任何年齡的女性。n容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：n中等大小，中等大小，n光滑無(wú)粘連，活動(dòng)度好，光滑無(wú)粘連，活動(dòng)度好，n瘤蒂長(zhǎng)瘤蒂長(zhǎng)n不均質(zhì)而重心偏移。不均質(zhì)而重心偏移。n如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤

9、、漿液性或粘液性如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。n誘因：劇烈活動(dòng)、體位驟變。誘因：劇烈活動(dòng)、體位驟變。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)n診斷診斷n突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)。突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)。n可伴有惡心、嘔吐。重者休克?？砂橛袗盒?、嘔吐。重者休克。n部分患者的疼痛可隨體位改變而加重部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解?；蚓徑?。n查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。nBUS有助于診斷。有助于診斷。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)n鑒別診斷：鑒別診斷：n子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)n急性盆腔炎。急性盆腔炎

10、。n急性闌尾炎。急性闌尾炎。n腸梗阻、泌尿系結(jié)石。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。n內(nèi)科疾?。杭毙晕改c炎內(nèi)科疾?。杭毙晕改c炎/胰腺炎。胰腺炎。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)n治療治療n病情輕能自行緩解者，可觀察病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。擇期手術(shù)。n病情重不能緩解者，盡早急診病情重不能緩解者，盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，卵巢視情況手術(shù)。剔除囊腫，卵巢視情況決定是否保留或者切除。決定是否保留或者切除。三、子宮肌瘤變性三、子宮肌瘤變性n癥狀：癥狀：n多見(jiàn)于多見(jiàn)于30-50歲女性。歲女性。n可有月經(jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長(zhǎng)?？捎性陆?jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長(zhǎng)。n可有壓迫癥狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘。可有壓迫癥狀：尿

11、頻、尿潴留、腰痛、便秘。n可伴有不孕、貧血?？砂橛胁辉?、貧血。n妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見(jiàn)。最多見(jiàn)。n下腹正中部位疼痛。下腹正中部位疼痛。子宮肌瘤變性子宮肌瘤變性n診斷：診斷：n子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)則?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，外形不規(guī)則?；蛟谧訉m一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開(kāi)。與子宮分不開(kāi)。n子宮觸痛。子宮觸痛。nBUS：可見(jiàn)子宮肌瘤，瘤體回聲不均，：可見(jiàn)子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)?？沙霈F(xiàn)液性暗區(qū)。n血白細(xì)胞上升。血白細(xì)胞上升。子宮肌瘤變性子宮肌瘤變性n治療治療n妊娠期間：

12、對(duì)癥抗炎保守治療。妊娠期間：對(duì)癥抗炎保守治療。n非孕期：急診手術(shù)非孕期：急診手術(shù)/對(duì)癥治療癥對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。n58歲歲,女性女性.絕經(jīng)絕經(jīng)6年年.腹?jié)q腹痛半月腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天天.半月前患者感到腹?jié)q半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛偶有隱痛,但可緩解但可緩解.曾去醫(yī)院就診曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊腔包塊. 發(fā)病后無(wú)惡心嘔吐發(fā)病后無(wú)惡心嘔吐,腹瀉和里急后重腹瀉和里急后重.絕經(jīng)絕經(jīng)6年年,無(wú)絕經(jīng)后出血無(wú)絕經(jīng)后出血,白帶正常白帶正常.體檢體檢:全腹稍隆起全腹稍隆起,無(wú)明顯壓無(wú)

13、明顯壓痛痛,反跳痛和肌緊張反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑腹水征可疑. 婦科檢查婦科檢查:外陰陰道外陰陰道(-),子宮小子宮小,盆腔內(nèi)似可及一盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實(shí)性包塊大小的囊實(shí)性包塊,表面結(jié)節(jié)感表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié)結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑直腸粘膜尚光滑.n問(wèn)題問(wèn)題: 1.最可能的診斷是什么最可能的診斷是什么? 2.怎樣來(lái)明確診斷怎樣來(lái)明確診斷? 3.怎樣處理怎樣處理?Causes of pelvic massesn先天性先天性(Congenital)n生理性生理性(Physiological)n病理性病理性(Patholo

14、gical)盆腔包塊的形成盆腔包塊的形成n盆腔臟器組織的異常增生，盆腔臟器組織的異常增生，n盆腔和盆腔臟器的互相粘連，盆腔和盆腔臟器的互相粘連，n體液的異常聚集。體液的異常聚集。婦科急腹癥多伴有盆腔包塊婦科急腹癥多伴有盆腔包塊盆腔包塊的來(lái)源盆腔包塊的來(lái)源n盆腔包塊可來(lái)自下列盆腔包塊可來(lái)自下列4個(gè)器官系統(tǒng)個(gè)器官系統(tǒng)n生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)(卵巢卵巢,輸卵管輸卵管,子宮子宮)n泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)(膀胱膀胱,輸尿管輸尿管,腎臟腎臟)n胃腸系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)(結(jié)腸結(jié)腸,小腸小腸)n腹膜后腹膜后(脂肪脂肪,神經(jīng)神經(jīng),淋巴淋巴)生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因n來(lái)源于子宮的盆腔包塊來(lái)源于子宮的盆腔包

15、塊妊娠子宮妊娠子宮子宮肌瘤子宮肌瘤子宮肌腺癥子宮肌腺癥宮腔積血宮腔積血宮腔積膿宮腔積膿子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌子宮肉瘤子宮肉瘤生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因n來(lái)源于輸卵管的盆腔包塊來(lái)源于輸卵管的盆腔包塊 輸卵管積水或積膿輸卵管積水或積膿 輸卵管輸卵管/卵巢膿腫卵巢膿腫 慢性慢性PID/粘連性包塊粘連性包塊 輸卵管妊娠輸卵管妊娠 副卵巢囊腫副卵巢囊腫 輸卵管癌輸卵管癌生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因來(lái)源于卵巢的盆腔包塊來(lái)源于卵巢的盆腔包塊(一一) 功能性卵巢包塊功能性卵巢包塊n濾泡囊腫濾泡囊腫n黃體囊腫黃體囊腫n妊娠黃素化囊腫妊娠黃素化囊腫生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包

16、塊的原因生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因來(lái)源于卵巢的盆腔包塊來(lái)源于卵巢的盆腔包塊(二二) 非腫瘤非腫瘤,非功能性卵巢包塊非功能性卵巢包塊n子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫n多囊卵巢多囊卵巢n卵巢妊娠卵巢妊娠生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因生殖系統(tǒng)導(dǎo)致盆腔包塊的原因來(lái)源于卵巢的盆腔包塊來(lái)源于卵巢的盆腔包塊(三三) 卵巢腫瘤卵巢腫瘤n上皮性腫瘤上皮性腫瘤n生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤n性索間質(zhì)腫瘤性索間質(zhì)腫瘤n轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤盆腔包塊的診斷要點(diǎn)盆腔包塊的診斷要點(diǎn)n病史病史n癥狀、時(shí)間及發(fā)展和變化。癥狀、時(shí)間及發(fā)展和變化。n月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。月經(jīng)史、婚育史、孕產(chǎn)史。n既往疾病及手術(shù)史。既往疾病及手術(shù)史。n查體查體n全身體檢、全身體檢、n腹部檢查、腹部檢查、n婦科檢查。婦科檢查。盆腔包塊的診斷要點(diǎn)盆腔包塊的診斷要點(diǎn)n輔助檢查輔助檢查n定性診斷定性診斷n定位診斷定位診斷輔助診斷輔助診斷n腫瘤標(biāo)記腫瘤標(biāo)記 (A-FP, HCG, CA125, CEA)n影象學(xué)檢查影象學(xué)檢查(USG, CT, MRI, PET)n細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查(腹水細(xì)胞學(xué)腹水細(xì)胞學(xué), FNA)n內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查(腹腔鏡腹腔鏡,胃鏡胃鏡,結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡)n剖腹探查剖腹探查定性診斷定性診斷 良性良性