(病理科)提高HE切片優(yōu)良率PDCA

PDCA——提高HE切片優(yōu)良率病理科2022年9月30日前言：

病理切片質(zhì)量的好壞關(guān)系到病理診斷質(zhì)量和水平的高低，正確的病理診斷往往取決于準(zhǔn)確的顯微鏡下觀察，因此病理切片的質(zhì)量的好壞將直接影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，甚至?xí)礤e(cuò)誤的結(jié)果。一張好的病理切片與標(biāo)本的固定、取材、脫水、包埋、切片、染色等環(huán)節(jié)有密切的關(guān)系。P——計(jì)劃（Plan）1包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定。1.計(jì)劃（plan）基于HE切片質(zhì)量的重要性，我科一直嚴(yán)抓病理切片質(zhì)量，每月都隨機(jī)抽查30例常規(guī)切片進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，總體來說切片質(zhì)量較高，基本達(dá)到診斷的要求。但是每月的切片質(zhì)量檢查或多或少總發(fā)現(xiàn)存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、氣泡、膠液外溢等。目的：通過檢查常規(guī)切片質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在影響切片質(zhì)量的問題，查找原因，提高切片質(zhì)量。參照《江西省臨床病理科管理規(guī)范與指南細(xì)則》中的常規(guī)病理制片質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則如下：

一、組織與結(jié)構(gòu)1.組織完整，無明顯缺損和裂隙。2.主間質(zhì)原有形態(tài)保存好，細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，無明顯收縮或膨脹。二、切片質(zhì)量1.厚度：無核重疊為基本要求（細(xì)微調(diào)螺旋觀察），薄于此水平且核的結(jié)構(gòu)清晰者為佳，出現(xiàn)核重疊者為厚。2.均勻：切片聚集后用移動(dòng)尺移動(dòng)切片，全片細(xì)胞核清晰度一致為均勻。微調(diào)1/5圈以內(nèi)才清晰者為輕度不均勻。多處區(qū)域須微調(diào)1/2圈以上才清晰者為明顯不均勻。3.無刀痕、劃痕、擠壓痕或折疊。三、染色1.總體效果：全片透明度好，顏色深淺適度，色彩鮮艷，紅藍(lán)對(duì)比鮮明，無偏色。2.蘇木素：細(xì)胞核藍(lán)色。核膜、核仁清晰，胞質(zhì)和纖維均為蘇木素共染現(xiàn)象。3.伊紅：細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)粉紅色，層次分明。四、裱片與封固1.切片位置規(guī)范（組織中心與玻片1/3處垂線對(duì)齊）。2.切片長(zhǎng)軸與玻片長(zhǎng)軸平行，無傾斜。3.封固完全，蓋片位置規(guī)整、居中（切片中間位置）。4.無氣泡，無缺膠，無溢膠。五、污染1.無其他組織污染。2.無染料污染。3.無外來物污染（塵屑、棉纖維、毛發(fā)等）。根據(jù)常規(guī)病理制片質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則制定常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)表如下：

常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

滿分（分）

質(zhì)量缺陷減分組織切面完整，內(nèi)鏡咬檢，穿刺標(biāo)本切面數(shù)10組織稍不完整：減1-3分；不完整：減4-10分；未達(dá)到規(guī)定面數(shù)：減5分切片?。?-5μm），厚薄均勻10切片厚（細(xì)胞重疊），影響診斷：減6-10分；厚薄不均：減3-5分切片無刀痕、裂隙、顫痕10有刀痕、裂隙、顫痕、尚不影響診斷：減2分；有刀痕等影響診斷：減5分切面平坦，無皺褶、折疊10有皺褶或折疊尚不影響診斷：各減2分；有皺褶或折疊影響診斷：各減5分切面無污染10有污染：減10分無氣泡，蓋片周圍無膠液外溢10有氣泡：減3分；膠液外溢：減3分透明度好10透明度差：減1-3分；組織結(jié)構(gòu)模糊：減5-7分細(xì)胞核與細(xì)胞漿染色對(duì)比清晰10細(xì)胞核著色灰淡或過藍(lán)：減5分；細(xì)胞漿與細(xì)胞核對(duì)比不清晰：減5分

切片無松散，裱貼位置適當(dāng)10切片松散：減5分；切片裱貼位置不當(dāng)：減5分切片整潔，標(biāo)簽端正粘牢，編號(hào)清晰10切片不整潔：減3分；標(biāo)簽粘貼不牢：減3分；編號(hào)不清晰：減4分合計(jì)100注：切片質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①

甲級(jí)片：≥90分（優(yōu)）；②乙級(jí)片：75-89分（良）；③丙級(jí)片：60-74（基本合格）；④丁級(jí)片：≤90分

數(shù)據(jù)收集：按三甲評(píng)審條款要求中的常規(guī)石蠟-HE染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)今年1-6月常規(guī)病理切片進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)定（每月隨機(jī)抽查100例常規(guī)切片），總的優(yōu)良率96.01%，總體達(dá)標(biāo)。2022年1-6月常規(guī)切片質(zhì)量抽查表

切片等

級(jí)月份甲級(jí)片（優(yōu)）乙級(jí)片（良）丙級(jí)片（合格）丁級(jí)片（不合格）優(yōu)良率1781210090%280128092%382612088%48569091%58668092%68749091%注：每月隨機(jī)抽查100例常規(guī)切片。2022年1-6月常規(guī)切片質(zhì)量抽查表雖然1-6月份甲級(jí)片總體是呈上升趨勢(shì)，但1-6月份抽查的HE切片優(yōu)良率還是在90%左右，丙級(jí)片沒有減少的趨勢(shì)，所以我們需要減少丙級(jí)片，提高甲級(jí)片和乙級(jí)片率。發(fā)現(xiàn)問題：按照《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）江西省實(shí)施細(xì)則》中的病理切片質(zhì)量要求HE切片優(yōu)良率的標(biāo)桿值為≥90%，今年1-6月每個(gè)月抽查的常規(guī)切片質(zhì)量總體達(dá)標(biāo)，但3月份抽查的常規(guī)切片質(zhì)量的優(yōu)良率僅為88%，未達(dá)到三甲評(píng)審標(biāo)桿值，并且1-6月份抽查的HE切片優(yōu)良率平均在90%左右，還有很大的提升空間。組成團(tuán)隊(duì)：成立病理科常規(guī)切片質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組。組長(zhǎng)：組員：原因分析：2022年1-6月份抽查的病理切片質(zhì)量總體達(dá)標(biāo)，但超出標(biāo)桿值不多，并且3月份未能達(dá)到標(biāo)桿值，可能和試劑、設(shè)備、流程、人員均有關(guān)系。病理科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組就提高HE切片優(yōu)良率開展會(huì)議討論，通過頭腦風(fēng)暴，我們把問題一一剖析，具體原因如下（魚骨圖）：人機(jī)料法環(huán)工作態(tài)度技能操作理論水平培訓(xùn)試劑更換設(shè)備維護(hù)新舊程度設(shè)備操作方法設(shè)備類型福爾馬林固定量多少脫水切片取材包埋溫度脫鈣液的選擇福爾馬林固定液濃度染色目標(biāo)設(shè)定：通過實(shí)施常規(guī)切片質(zhì)量PDCA管理循環(huán)，HE常規(guī)切片優(yōu)良率≥96%。一、制定病理科常規(guī)（HE）切片制作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。二、制定常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質(zhì)量的評(píng)分基本標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《江西省臨床病理科管理規(guī)范與指南細(xì)則》組織切片制備的基本要求中的常規(guī)石蠟包埋-HE染色切片質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。三、成立病理科質(zhì)量管理小組：成立病理科質(zhì)量管理小組（名單見表3）

表3病理科質(zhì)量管理小組名單

姓名職務(wù)職稱負(fù)責(zé)責(zé)任專長(zhǎng)質(zhì)管組長(zhǎng)副主任醫(yī)師科室全面質(zhì)量管理臨床病理診斷組員主治醫(yī)師診斷質(zhì)量管理臨床病理診斷組員技師診斷質(zhì)量管理病理技術(shù)組員技士病理技術(shù)質(zhì)量管理病理技術(shù)組員技士病理技術(shù)質(zhì)量管理病理技術(shù)組員技士病理技術(shù)質(zhì)量管理病理技術(shù)質(zhì)控員技士病理技術(shù)質(zhì)量管理病理技術(shù)質(zhì)量管理小組人員隨機(jī)抽取100例病理切片，先由技術(shù)組張麗峰和方旭進(jìn)行閱片自評(píng)，然后由診斷組繆若瀅進(jìn)行閱片評(píng)價(jià)，如果兩組評(píng)級(jí)不一致的，由楊楓主任做最終評(píng)價(jià)。四、通過科內(nèi)小講課分階段學(xué)習(xí)常規(guī)（HE）切片制作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）理論和組織切片制備的基本要求及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。五、按照SOP，年資高的病理技術(shù)員對(duì)年輕技術(shù)員進(jìn)行實(shí)際操作培訓(xùn)，提高其技術(shù)水平。六、通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，今年10月份之前常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%。七、形成一整套常規(guī)切片制備學(xué)習(xí)和培訓(xùn)方法，完善常規(guī)切片制備的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。改進(jìn)時(shí)間：2022年7月至9月。

D——執(zhí)行（Do）22.執(zhí)行（Do）具體運(yùn)作，以實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容。

周期項(xiàng)目2022年7月2022年8月2022年9月

負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周成立CQI小組┅┅

項(xiàng)目計(jì)劃擬定

┅┅

現(xiàn)狀把握.┅┅

根因分析

┅┅

目標(biāo)選定

┅┅

制定對(duì)策

┅┅

對(duì)策實(shí)施

┅┅

檢查結(jié)果

┅┅

效果確認(rèn)并標(biāo)準(zhǔn)化

┅┅

┅┅

┅┅

┅┅

┅┅┅┅

檢查與改進(jìn)┅┅

┅┅

資料整理與匯報(bào)┅┅

┅┅

運(yùn)用PDCA規(guī)范我科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理的計(jì)劃表一、2022年7月15日科室召開“持續(xù)改進(jìn)病理切片質(zhì)量，不斷提高病理診斷水平”動(dòng)員會(huì)議。討論認(rèn)為影響常規(guī)切片質(zhì)量的主要問題有：1.組織固定不佳，尤其是大標(biāo)本：（1）取材組織切片過厚；（2）取材脫水籃子里面組織包埋盒放置過多導(dǎo)致脫水機(jī)的試劑浸透的不夠充分；（3）脫水機(jī)試劑偶時(shí)更換不及時(shí)；2.切片及撈片問題：（1）新技術(shù)員對(duì)一些脂肪組織，骨組織，血塊等組織切片處理經(jīng)驗(yàn)不足；（2）切完較硬組織后沒有及時(shí)更換刀口或刀片；（3）燙片時(shí)間不夠，組織褶皺未完全展開；3.染色問題：（1）未及時(shí)更換染色機(jī)的試劑（蘇木素、伊紅等）。4.脫鈣液的選擇：（1）EDTA脫鈣液和硝酸脫鈣液的選擇不當(dāng)會(huì)影響組織脫鈣不夠或脫鈣過度，進(jìn)一步影響切片質(zhì)量。根據(jù)以上會(huì)議討論，為確認(rèn)問題的根源，質(zhì)控小組通過打分的方式，來找到主要原因，因制圖表如下：

主要因素累計(jì)百分比原因分析評(píng)分百分比累計(jì)百分比培訓(xùn)不到位33（6×5+1×3）23%23%規(guī)范取材29(4×5+3×3)20%43%脫鈣液的選擇27(3×5+4×3)19%62%試劑的更換25（2×5+5×3）17%79%規(guī)范固定19（3×5+4*1）13%92%無CQI的管理制度11（1*5+6*1）8%100%注：小組成員7人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）注：小組成員7人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理不規(guī)范的柏拉圖分析二、影響切片質(zhì)量的主要因素有：1.培訓(xùn)不到位；2.規(guī)范取材；3.脫鈣液的選擇；4.試劑的更換；5.規(guī)范固定；6.無CQI的管理制度；根據(jù)以上主要因素逐一展開工作。1.前期工作學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：2022年7月份開始學(xué)習(xí)病理科管理制度、工作流程及操作規(guī)范SOP。2022年7月開始對(duì)新進(jìn)技術(shù)員和進(jìn)修生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)指導(dǎo)和實(shí)際操作培訓(xùn)，主要由負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（一）2022年7月4日科室進(jìn)行“病理科管理制度”學(xué)習(xí)，主講人：主任，參加人員：。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：病理科工作制度，病理組織接收工作制度。（二）2022年7月6日科室進(jìn)行“病理科規(guī)范制度”學(xué)習(xí)，主講人：，參加人員：。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：病理科規(guī)范取材制度。（三）2022年7月8日科室進(jìn)行“病理科工作流程及操作規(guī)范SOP”學(xué)習(xí)，主講人：，參加人員：。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：常規(guī)石蠟包埋組織切片制備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、冷凍組織切片的制備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

2、針對(duì)規(guī)范取材這一影響因素，我們通過包埋技術(shù)人員對(duì)取材展開一系列的自查，例如：過大、過小、過厚等；7、8月份初見成效，除了個(gè)別組織本身因素，基本都按要求規(guī)范取材。

3、針對(duì)脫鈣液這一影響因素，我科進(jìn)行“病理科管理制度”學(xué)習(xí)，主講人：，參加人員：。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：脫鈣液的使用及選擇；并在取材室脫鈣液的袋子上貼上標(biāo)簽做好標(biāo)注。

4.針對(duì)試劑這一影響因素，脫水機(jī)試劑和染色機(jī)的試劑及時(shí)更換并記錄，保證組織脫水正常，切片染色正常，嚴(yán)格按照要求執(zhí)行。

5.針對(duì)規(guī)范固定這一影響因素，我科接收標(biāo)本嚴(yán)格按照要求規(guī)范執(zhí)行，未規(guī)范化固定的標(biāo)本及時(shí)打回拒收。

C——檢查（Check）33.檢查（Check）對(duì)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果總結(jié)，分清對(duì)與錯(cuò)，明確效果，找出問題。一、2022年8月2日，質(zhì)量管理小組人員隨機(jī)抽取2022年7月份100例病理切片進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)定。常規(guī)切片質(zhì)量的優(yōu)良率為95%，甲級(jí)片率74%，乙級(jí)片率21%，丙級(jí)片率5%，無不合格切片。切片質(zhì)量較6月份有所提高，但仍有較多乙級(jí)片。通過檢查發(fā)現(xiàn)仍存在一些影響切片質(zhì)量的小問題，如個(gè)別切片有皺褶，標(biāo)簽粘貼和組織放置不正，但影響診斷的切片問題有所減少。二、2022年9月5日，質(zhì)量管理小組人員隨機(jī)抽取2022年8月份100例病理切片進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)定。常規(guī)切片質(zhì)量的優(yōu)良率為96%，其中甲級(jí)片83%，乙級(jí)片13%，丙級(jí)片4%。本月常規(guī)切片質(zhì)量有所上升（甲級(jí)片增多，乙級(jí)片減少），但仍有丙級(jí)片。HE切片質(zhì)量主要存在問題有：與上月相比皺折與折疊問題有所改善，但仍舊是較多，攤片時(shí)未完全展開，燙片溫度不夠或時(shí)間過短，建議提高燙片溫度延長(zhǎng)燙片時(shí)間。同時(shí)氣泡問題增多，建議檢查封片膠中的氣泡，開機(jī)后對(duì)管道進(jìn)行延長(zhǎng)灌注，排出管道內(nèi)的空氣。三、2022年9月28日，質(zhì)量管理小組人員隨機(jī)抽取2022年9月份100例病理切片進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)定。常規(guī)切片質(zhì)量的優(yōu)良率為97%，甲級(jí)片率85%，乙級(jí)片率12%，丙級(jí)片率3%。本月較上月常規(guī)切片質(zhì)量有所上升，乙級(jí)片和丙級(jí)片減少，對(duì)管道進(jìn)行延長(zhǎng)灌注后，氣泡較少；因組織原因，仍有個(gè)別切片皺褶問題。經(jīng)過前期學(xué)習(xí)，培訓(xùn)各常規(guī)切片制片技術(shù)的不斷改進(jìn)，常規(guī)切片質(zhì)量的優(yōu)良率由5、6月份的91%，逐步提高到97%，詳見圖1。2022年7-9月常規(guī)切片質(zhì)量抽查表

切片等

級(jí)月份甲級(jí)