老年急性心肌梗塞早期運動康復(fù)的療效分析

1、    老年急性心肌梗塞早期運動康復(fù)的療效分析        摘要目的：觀察13例老年急性心肌梗塞(AMI)患者早期運動康復(fù)的療效。方法：將13例老年AMI分為低危、中危、高危組，分別完成2、3、4周康復(fù)程序，其中9例患者出院前進(jìn)行活動平板運動試驗。結(jié)果：12例患者如期完成康復(fù)程序，生活質(zhì)量及心率變異性明顯改善，出院前生活均能自理，其中9例運動試驗測定的METS達(dá)5.17±0.71。結(jié)論：老年AMI患者病情平穩(wěn)后，在密切監(jiān)測、正確藥物治療下進(jìn)行早期運動康復(fù)是可行、安

2、全的，可改善患者的預(yù)后。關(guān)鍵詞老年人；急性心肌梗塞；運動康復(fù)The effects of early exercise rehabilitation on elderly acute myocardial infarctionZHENG YinWU ZhiyongLI Eqing（Center of Rehabilitation Medicine,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou,570311）AbstractObjective:The purpose was to study the effects of early exercis

3、e rehabilitation in 13 elderly patients with AMI.Methods:The patients were divided into low-risk group、moderate-risk group and high-risk group,carried exercise prescription individually according to the risk of patients.9 patients had accomplished the treadmill exercise testing.Results:12 patients h

4、ad accomplished rehabilitation procedure.After exercise rehabilitation,heart rate variability was increased obviously,the quality of life was improved.12 patients reached the stage looking to themselves in living and doing some light housework.METs of 9 patients was 5.17±0.71.Conclusion:After t

5、he diseases were stabilized,the early exercise rehabilitation is feasible and safe,and may improve prognosis.Key wordsElderly;Acute myocardial infarction;Exercise rehabilitation急性心肌梗塞(AMI)病人早期進(jìn)行運動康復(fù)是近年新趨勢，國內(nèi)外許多學(xué)者已報道康復(fù)療法能延長病人的壽命和降低病死率，但有關(guān)老年AMI且有合并癥患者其效果如何，目前國內(nèi)報道不多。為開展及推廣這項工作，近兩年我們觀察13例老年AMI早期運動康復(fù)情況，取

6、得良好的效果。1資料與方法1.1臨床資料13例老年AMI患者，均符合WHO的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床、心電及血清酶學(xué)檢查確診。平均年齡64.92±4.01(6074)歲，均為男性，合并有高脂血癥者10例，高血壓者6例，糖尿病者2例，其中1例為結(jié)腸癌術(shù)后化療過程中出現(xiàn)AMI。梗塞部位：前壁4例，前間壁6例，下壁1例，下壁+正后壁1例，下壁+廣泛前壁1例，非Q波心梗1例。按NYHA心功能分級：級4例，級7例，級2例。心律失常7例，肺部感染4例，梗塞后心絞痛2例。1.2方法1.2.1治療：對于發(fā)病12小時內(nèi)入院者用尿激酶靜脈溶栓治療，對無并發(fā)癥者在藥物治療的同時行康復(fù)治療，對伴有嚴(yán)重心律失常

7、、心衰及心絞痛者，經(jīng)藥物治療控制病情后開始康復(fù)運動療法。1.2.2康復(fù)程序：參考河北省醫(yī)院和福建省老年醫(yī)院AMI 2、3、4周康復(fù)程序1，結(jié)合我院具體情況制定包括運動、宣教、心理咨詢的2、3、4周康復(fù)程序三種，參照美國心臟康復(fù)治療指南中公布的AMI康復(fù)危險性分級標(biāo)準(zhǔn)2，將病人分為低危、中危、高危三組，分別執(zhí)行2、3、4周康復(fù)程序(見表1)。所有新活動都有醫(yī)護(hù)人員在場，并備有急救藥品及搶救器材，運動強(qiáng)度：靶心率(THR)范圍為最大心率的75%85%，或自感勞累法(RPE，010級)46級。在運動中出現(xiàn)下列情況則暫停活動或?qū)⒒顒恿糠祷厍耙浑A段水平：活動引起心前區(qū)不適、氣促、頭暈、眩暈；心絞痛發(fā)作；

8、達(dá)到靶心率；RPE達(dá)6級；血壓過度升高，收縮壓>230mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)或舒張壓>120mmHg,或血壓逐漸下降；心電ST段水平或下斜型下移>0.1mV；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。1.2.3觀測指標(biāo)：對所有AMI患者在康復(fù)前、后行動態(tài)心電檢查，測定其心率變異性；活動前、后測血壓，心率及心電；康復(fù)程序完成后行活動平板運動試驗(改良Bruce試驗)。1.2.4統(tǒng)計學(xué)處理：各組數(shù)據(jù)為±s，各組間比較用t檢驗、卡方檢驗。表113例老年AMI病人臨床情況一覽表康復(fù)程序種類例數(shù)危險性單 壁病 變復(fù) 合病 變心臟并發(fā)癥低危中危高危心律失常泵衰竭2周330040

9、003周707050404周300322122結(jié)果2.1完成康復(fù)程序情況除1例患者(74歲)因反復(fù)心衰未能完成康復(fù)程序外，所有患者分別完成2周、3周、4周康復(fù)程序。2.2活動前、后常規(guī)活動指標(biāo)比較活動前、后心率、血壓、心電無明顯改變(見表2)。表213例老年AMI康復(fù)治療前、后常規(guī)活動指標(biāo)的比較(±s)項目活動前活動后HR(次/分)83.2±11.684.8±11.2SBP(kPa)16.58±1.8416.79±1.47DBP(kPa)9.83±1.6010.29±1.21RBP(×102)13.77±

10、2.3114.26±2.26最大ST段改變(mV)-0.64±0.85-0.86±0.98注：RBP=心率×收縮壓，活動前、后無明顯改變(P>0.05)。 2.3生活質(zhì)量康復(fù)運動后病人生活質(zhì)量狀況較康復(fù)活動前明顯改善(見表3)。表3老年AMI運動康復(fù)前、后生活質(zhì)量比較(n=13例)指標(biāo)康復(fù)前(例)康復(fù)后(例)戰(zhàn)勝疾病有信心513*對疾病有了解613*對危險因素有了解613*胸悶、心悸134*失眠、焦慮133*食欲不振124*注：康復(fù)前、后對比 *P<0.001。 2.4運動試驗康復(fù)程度結(jié)束后有9例患者行活動平板運動試驗(見表4)，有2例患者出

11、現(xiàn)心絞痛，舌下含服硝酸甘油2片后癥狀在3分鐘緩解，有3例因顧慮拒絕活動平板試驗，但在出院前均能步行1000米/日，并能一次上下二層樓，達(dá)到生活自理，勝任一般性家務(wù)勞動。1例因高齡、廣泛前壁心肌梗塞未能完成4周康復(fù)程序，僅能在室內(nèi)步行150米/日，后自動出院。表49例老年AMI活動平板運動試驗結(jié)果總運動時間(分)最大速度(mph)最大坡度(%)最大HR(次/分)METS5.81±0.642.29±0.1712.13±0.87118±3.505.17±0.712.5心率變異性(HRV)13例老年AMI患者康復(fù)后HRV比康復(fù)運動前明顯提高(P<

12、0.01)，見表5。 表513例老年AMI患者康復(fù)前、后HRV比較(±s)SDNNSDNNISDANN康復(fù)前52.3±7.222.5±6.246.8±7.6康復(fù)后87.4±12.0*45.1±9.8*73.7±13.5*注：康復(fù)前、后對比*P<0.001。 3討論傳統(tǒng)的AMI治療要求患者絕對臥床休息6周，至今國內(nèi)許多醫(yī)師仍要求患者完全臥床1周，但長期、絕對的臥床休息可降低功能貯量，減少循環(huán)血容量，增加血液粘度而致血栓形成；降低肺通量；致骨骼肌萎縮，收縮力下降；降低消化功能；使病人產(chǎn)生消極悲觀、憂郁、壓抑的心理狀態(tài)。國內(nèi)

13、外許多學(xué)者大量對照研究結(jié)果證明，正確設(shè)計、有監(jiān)護(hù)的早期活動沒有增加住院和隨訪病人的心血管并發(fā)癥，卻明顯減少上述弊端16。本組對13例老年AMI有合并癥及無合并癥者進(jìn)行康復(fù)治療，針對老年人體弱、感覺稍遲鈍，無痛性心肌缺血較多，常有精神及心理方面障礙等特點，遵循康復(fù)治療個體化原則，根據(jù)病人具體病情，采取三種時間、活動量循序遞增的康復(fù)程序，以患者自感勞累法(RPE)46級及最大心率的25%85%為靶心率的運動強(qiáng)度，結(jié)果患者在活動中無心絞痛等副作用發(fā)生，且活動前、后安靜時心率、血壓及心率血壓乘積、最大ST段移位無明顯變化，表明運動量適中，未明顯增加心肌耗氧量。9例活動平板運動試驗資料顯示本組患者運動持

14、續(xù)時間及強(qiáng)度均較小，平均MTEs為5.17±0.71，比國內(nèi)一些報道為低，但12例患者出院時生活均可自理，可從事一般輕工作，臨床狀況明顯改善。這說明對老年AMI者，在密切監(jiān)測、正確藥物治療及合適的運動量保障下，早期康復(fù)治療是可行的，低強(qiáng)度的運動同樣可達(dá)到改善心功能作用，且相對安全。國內(nèi)外大量研究證明HRV是預(yù)測心源性猝死及急性心肌梗塞預(yù)后很有價值的指標(biāo)，HRV降低與心梗后病死率的增高幅度相關(guān)。其原因可能與神經(jīng)內(nèi)分泌對心臟調(diào)節(jié)異常有關(guān)7，8，心梗后由于心臟副交感神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)相對亢進(jìn)使HRV降低。本文顯示AMI患者康復(fù)治療后HBV指標(biāo)SDNN、SDNNI、SDANN較康復(fù)治療前

15、明顯增高，提示運動康復(fù)可改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能9，10，改善心率變異性，降低AMI猝死率及病死率。鄭茵（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）吳智勇（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）李娥卿（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑校?70311）李偉（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，海口市，570311）黃仲生（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）符俏（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）馮光球（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）符秀?（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）陳慧瓊（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑校?

16、70311）陳克妮（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）林芹（海南省人民醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)中心，?？谑?，570311）參考文獻(xiàn)1，劉江生主編.康復(fù)心臟病學(xué).北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1996.68，206，2712，American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation.Guidelines for cardiac rehabilitation programes.2nd ed.Champaign:Human kinetics Books,1995.143，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會.中國心肌梗塞康復(fù)

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