胃癌規(guī)范化診治指南(試行)

1、胃癌規(guī)范化診治指南(試行)一、范圍本規(guī)范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對胃癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)：是指病變局限于粘膜或粘膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)，淺表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。三、縮略語下列縮略語適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原四、診治流程 影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查腫瘤標(biāo)志

2、物檢測組織或病理學(xué)檢查擬診胃癌病例胃癌門診繼續(xù)隨訪可切除性評估不可切除可切除排除診斷確定診斷部分早期胃癌中晚期胃癌以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療高級上皮內(nèi)瘤變粘膜內(nèi)癌內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療（可選）隨訪圖1 胃癌診斷與治療流程五、診斷依據(jù)（一）病因?qū)W。胃癌的病因迄今未闡明，但已認(rèn)識到多種因素會影響，共同參與胃癌的發(fā)生。目前所知主要可能存在與下列因素關(guān)聯(lián)的可能性：幽門螺桿菌感染；亞硝基化合物；高鹽硝酸鹽的攝入；二羰基化合物；真菌；遺傳性。 （二）高危因素。性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍；年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高；飲食：加鹽腌制蔬菜或煙熏肉和魚；吸煙：吸煙的男性死于胃癌

3、的人數(shù)是不吸煙男性的2倍；接受過胃部手術(shù)； 癌前疾病：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉；家族腫瘤疾病：包括遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等；家族胃癌史；惡性貧血：常合并萎縮性胃炎；肥胖：超過正常體重2025公斤的男性的胃癌風(fēng)險更高；經(jīng)濟(jì)狀況：在經(jīng)濟(jì)較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高。（三）癥狀。1發(fā)病時間：發(fā)病到就診時間，10%在3個月之內(nèi)，10%在3個月至2年之間，20%在2年以上。2主要癥狀：通常沒有特異性。癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，次為胃區(qū)疼痛，食欲不振，嘔吐等。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后心窩部脹滿，燒灼或

4、輕度痙攣性痛，可自行緩解；或為食欲減退，稍食即飽。癌發(fā)生于賁門者有進(jìn)食時噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者可因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。（四）體征。1早期胃癌可無任何體征。2中晚期胃癌體征中以上腹壓痛最常見。1/3患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但在賁門者則不能捫到。3轉(zhuǎn)移性體征：轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可摸到

5、Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。4伴癌綜合征：包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。（五）輔助檢查。1常規(guī)檢查（1）血液檢查：貧血常見，約50有缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏造成如合并有惡性貧血，則見巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。（2）胃液檢查：約有40%60%患者胃內(nèi)無游離酸，乳酸試驗陽性；胃液殘渣中有乳酸桿菌，八疊球菌及酵母菌；癌組織有潰爛壞死時，胃液可找到癌細(xì)胞。

6、（3）糞便隱血試驗：糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性，檢測方便，有輔助診斷的意義?？勺鳛槲赴┖Y檢的首選方法。2腫瘤標(biāo)志物檢測目前臨床所用胃癌標(biāo)志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強，聯(lián)合檢測可增加其靈敏性及特異性。（1）CEA：癌胚抗原，是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物，是胚胎和胎兒期產(chǎn)生的癌胚抗原，對胃癌的預(yù)后具有意義，與進(jìn)展低分化腺癌相關(guān)，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以評價胃癌的化療療效，如CEA水平下降范圍50%或降至正常范圍并持續(xù)4周以上，可作為治療有效指標(biāo)，如治療后持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。（2）CA19-9（可選擇）：是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫

7、瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度相關(guān)，是胃癌患者獨立判定預(yù)后的指標(biāo)，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提示胃癌的腹膜復(fù)發(fā)、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標(biāo)。3影像學(xué)檢查（1）人員從事消化道造影、超聲、CT及MRI影像學(xué)診斷的人員應(yīng)該在本院或上級醫(yī)院接受系統(tǒng)培訓(xùn)，才能具有獨立發(fā)診斷報告資格，建議每種檢查手段培訓(xùn)時間至少36個月。從業(yè)者均應(yīng)經(jīng)過“放射防護(hù)知識”培訓(xùn)，并按國家有關(guān)管理規(guī)定通過“大型設(shè)備上崗資格”考試。（2）設(shè)備及場地所有設(shè)備及場地均應(yīng)符合國家“放射防護(hù)”要求。（3）基本檢查技術(shù)及診斷 胸部X線檢查：必須同時拍胸部正位和側(cè)位片，目的是排除有無肺轉(zhuǎn)移，對

8、于胸片發(fā)現(xiàn)病灶而難以定性的，依患者的經(jīng)濟(jì)條件可選用胸部CT檢查。上消化道造影檢查：可作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查，有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)侵潤范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，并可通過觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，有助于與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑒別。超聲檢查：超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查，主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對于有條件的醫(yī)院還可開展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有利于腫瘤診斷及分期。CT檢查：CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

9、移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）。對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是對于女性患者，觀察有無卵巢轉(zhuǎn)移。對于無CT造影劑過敏的患者，原則上均應(yīng)行增強CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。MRI檢查（可選）：受設(shè)備、掃描技術(shù)及檢查費用等因素影響，MRI檢查目前尚不能作為胃癌患者的常規(guī)檢查，但對于超聲或CT檢查懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷。骨掃描（可選）：有助于骨轉(zhuǎn)移診斷，依據(jù)臨床需求合理選擇。各種檢查診斷報告均應(yīng)體現(xiàn)出國際TNM分期理念。4腔鏡檢查（1）內(nèi)鏡檢查：是胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對

10、擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應(yīng)用染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期胃癌檢出率的關(guān)鍵。提高胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。（2）色素內(nèi)鏡（可選）：常規(guī)內(nèi)鏡檢查完成后，建議對臨床疑診早期胃癌、高危人群、年齡大于40歲的受檢者應(yīng)常規(guī)行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的檢查率。染色前應(yīng)注意清洗胃粘膜表面黏液，噴灑時盡量使染色劑在胃粘膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀察。（3）放大內(nèi)鏡（可選）：放大內(nèi)鏡直接觀察胃粘膜表面形態(tài)，根據(jù)胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可準(zhǔn)確鑒別病變良惡性，

11、與染色劑配合使用效果更好。（4）超聲內(nèi)鏡檢查（可選）：不僅可直接觀察病變本身，而且可以通過超聲探頭探測腫瘤浸潤深度及胃周腫大淋巴結(jié)，是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定最佳手術(shù)方案。5細(xì)胞學(xué)檢查（1）內(nèi)鏡細(xì)胞學(xué)檢查：在纖維鏡直視下，用沖洗，擦刷及印片3種方法取細(xì)胞，其陽性率較高，或插入胃管用緩沖液反復(fù)沖洗胃壁，再收集緩沖液，沉渣后作涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，兩種細(xì)胞學(xué)檢查陽性率均可達(dá)90%以上.（2）腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)：可明確是否存在腹腔游離癌細(xì)胞（FCC），對指導(dǎo)臨床分期具有重要意義。（3）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：對鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確診斷。六、胃癌的分類和

12、分期（一）胃癌的分類。胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3腸型 8144/3彌漫型 8145/3 乳頭狀腺癌 8260/3 管狀腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒細(xì)胞癌 8490/3 腺鱗癌 8569/3 鱗狀細(xì)胞癌 8070/3 小細(xì)胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3非上皮性腫瘤 平滑肌瘤 8890/0 神經(jīng)鞘瘤 9560/0 顆粒細(xì)胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃腸道間質(zhì)瘤 8936/1 良性 8936/0 不確定惡性

13、潛能 8936/1 惡性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他惡性淋巴瘤 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 9699/3 套細(xì)胞淋巴瘤 9673/0 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 9680/3 其他繼發(fā)性腫瘤（二）胃癌的分期。目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國分期系統(tǒng)（AJCC），日本胃癌分期系統(tǒng)和國際聯(lián)合癌癥協(xié)會三種。其中國際聯(lián)合癌癥協(xié)會的TNM 系統(tǒng)最為常用。目前最新的胃癌分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的2002年胃癌國際分期。國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM定義與分期（2002年，第6版）UICC胃癌TNM定義原發(fā)腫瘤(T)TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Ti

14、s 原位癌：上皮內(nèi)癌未浸潤固有膜T1腫瘤侵及固有膜或黏膜下層T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下層1 T2a腫瘤侵及肌層 T2b腫瘤侵及漿膜下層T3 腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）1，未侵及鄰近結(jié)構(gòu)2，3T4 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)2，3注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T2，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T3。2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，由包括胃在內(nèi)的浸潤最嚴(yán)重處的深度決定T。區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1

15、N1 有16個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有715個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 大于15個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：1不論切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，若所有淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移，定為pN0。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 UICC胃癌TNM分期 0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T1N1M0T2 a/bN0M0II期T1N2M0T2 a/bN1M0T3N0M0IIIA期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0IIIB期：T3N2M0IV期：T4N13M0T13任何NM0任何T任何NM1 七、診斷（一）臨床診斷。1早期可無癥狀和體征，或出現(xiàn)上腹部疼痛，飽脹不適，食欲減退;或原有胃

16、潰瘍癥狀加劇，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解。可出現(xiàn)嘔血，黑便。2晚期體重下降，進(jìn)行性貧血，低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，腹水及惡病質(zhì)。3賁門部癌侵犯食管，可引起咽下困難。幽門部癌可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀和體征。4實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)。腫瘤標(biāo)志物異常增高。5影像學(xué)檢查提示胃癌（胃雙重對比造影、CT）（二）確診。診斷主要依賴胃鏡活檢組織學(xué)病理診斷。有條件的市縣級或地區(qū)級醫(yī)院，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織學(xué)分型或確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。近來臨床更重視胃癌的術(shù)前分期，根據(jù)術(shù)前分期制定合

17、理治療方案。內(nèi)鏡超聲、CT、腹腔鏡等均可為術(shù)前分期的有效手段。（三）鑒別診斷。1與胃部良性疾病的鑒別（1）胃潰瘍：胃癌無特征性的癥狀和體征，特別是青年人胃癌常被誤診為胃潰瘍或慢性胃炎。胃潰瘍的某些典型X線表現(xiàn)可作為診斷依據(jù)，如龕影一般突出于腔外，直徑在2cm以內(nèi)，其口部光滑整齊，周圍粘膜呈輻射狀，胃壁柔軟可擴(kuò)張等；而進(jìn)展期潰瘍型癌的龕影較大，且位于腔內(nèi)，常伴有指壓痕及裂隙破壞，局部胃壁僵硬，胃腔擴(kuò)張性差等。但某些胼胝性潰瘍易與潰瘍型癌相混淆，這需要進(jìn)一步作胃鏡活檢予以鑒別。（2）胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：來源于胃粘膜上皮的良性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但以6070歲多見。較小的腺瘤可無任何癥狀

18、，較大者可引起上腹部飽脹不適，隱痛惡心。腺瘤表面粘膜又可糜爛、潰瘍出血而引起黑便，臨床表現(xiàn)可酷似胃癌。X線鋇餐檢查顯示為1cm左右直徑，邊界完整的圓形充盈缺損，帶蒂腺瘤推壓時可移動部位。胃腺瘤常與隆起型早期胃癌相混淆，宜胃鏡活檢予以確診。（3）胃平滑肌瘤：可發(fā)生于任何年齡，多見于50歲以下。其瘤體多單發(fā)，24cm大小，好發(fā)于胃竇及胃體部，呈圓形或橢圓形，患者常有上腹飽脹不適、隱痛或脹痛，當(dāng)腫瘤增大供血不足而形成潰瘍時亦可出現(xiàn)間歇性嘔血或黑便，約有2%可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可與胃癌相區(qū)別，但難以決定屬平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。（4）胃巨大皺襞癥：與浸潤型胃癌相似，好發(fā)于胃上部大小彎處。良性巨

19、大皺襞X線檢查可見胃粘膜呈環(huán)狀或彎曲改變，而浸潤型胃癌粘膜多為直線形增粗。另外，巨大皺襞癥常伴有低蛋白血癥，而浸潤型胃癌可見惡液質(zhì)。（5）肥厚性胃竇炎：多由幽門螺旋桿菌感染引起，可引起胃竇狹窄，蠕動消失，胃壁有伸展性；浸潤型胃癌粘膜平坦或呈顆粒變形，胃壁僵硬，低張造影，兩者區(qū)別較大。（6）疣狀胃炎：多發(fā)于青年，常合并十二指腸潰瘍，與胃癌較好鑒別。（7）胃黏膜脫垂：胃粘膜脫垂癥是由于異常松弛的胃粘膜逆行進(jìn)入食管或脫入十二指腸球部導(dǎo)致胃黏膜脫垂。通過x線鋇餐檢查可確診，腹痛呈周期性、節(jié)律性，經(jīng)胃鏡檢查較易區(qū)別。2與其他胃部惡性腫瘤相鑒別（1）原發(fā)性惡性淋巴瘤：占胃部惡性腫瘤的0.5%8%。多見于青

20、壯年，好發(fā)于胃竇、幽門前區(qū)及胃小彎。病變源于粘膜下層的淋巴組織可向周圍擴(kuò)展而累及胃壁全層，病灶部漿膜或粘膜常完整。當(dāng)病灶浸潤粘膜40%80%時，發(fā)生大小不等、深淺不一的潰瘍。臨床表現(xiàn)有上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、黑便、胃納減退、消瘦、乏力、貧血等非特異性癥狀，乙醇常可誘發(fā)胃淋巴瘤患者腹痛的發(fā)生，少許患者伴有全身皮膚瘙癢癥。X線鋇餐檢查病灶的表現(xiàn)率可達(dá)93%100%，但能確診為胃淋巴肉瘤者僅10%左右。具特征性的改變?yōu)閺浡晕刚衬ぐ欞挪灰?guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜隆起增厚形成大皺襞；單發(fā)或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝卵石樣”改變。（2）胃肉瘤：占胃惡性腫瘤的0.25%3%，胃

21、肉瘤的20%，多見于老年，好發(fā)于胃底、胃體。瘤體一般較大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌體巨大其中央部常因血供不足而形成潰瘍。臨床表現(xiàn)主要為上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、胃納減退、消瘦、發(fā)熱、上消化道出血，由于多數(shù)患者的瘤體巨大而在腹部可捫及腫物，局部有壓痛。X線鋇餐檢查可見粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔內(nèi)可見邊緣整齊的球形充盈缺損，其中央常有典型的"臍樣"龕影，漿膜下型者則僅見胃壁受壓及推移征象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡內(nèi)空氣的對比下，可見半弧形狀組織塊影。胃鏡檢查時粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明狀，其周圍粘膜可呈“橋形”皺襞；腫瘤向胃壁浸潤時，其邊界不清，可見

22、潰瘍及粗大之粘膜皺襞，胃壁僵硬，一般與胃癌不難鑒別。此外，胃癌需與胃粘膜脫垂、胃類癌、胃底靜脈瘤、假性淋巴瘤、異物肉芽腫等病變相鑒別。當(dāng)上腹部摸到腫塊時尚須與橫結(jié)腸或胰腺腫塊相區(qū)別，有肝轉(zhuǎn)移者與原發(fā)性肝癌者相區(qū)別，鑒別診斷主要通過X線、鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。八、治療（一）治療原則。 臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。胃癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)

23、治療及其相關(guān)治療。（二）手術(shù)治療。1手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手術(shù)的病灶完整切除及胃斷端5cm切緣，遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一段3-4 cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3-4 cm，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。現(xiàn)常以D表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清除至第1站淋巴結(jié)，如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清除的要求則為D0手術(shù)，D2手術(shù)指第2站淋巴結(jié)完全清除。對于遠(yuǎn)側(cè)胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少，對于近側(cè)胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術(shù)，對多數(shù)進(jìn)展期胃癌因需要D2清掃，宜施行全胃切除。近來隨著對患者術(shù)后生活質(zhì)量的重視及微創(chuàng)手術(shù)和腹腔鏡的發(fā)展，許多醫(yī)院已開展

24、在探求保證根治的前提下進(jìn)行各類縮小手術(shù)范圍的術(shù)式。對姑息性手術(shù)的態(tài)度，假若無法完全將腫瘤切除，治療目標(biāo)則希望解決因癌細(xì)胞存在引起的種種問題、癥狀與合并癥，譬如在無法將病灶切除干凈的胃癌，進(jìn)行手術(shù)便是在于減少因胃癌病灶潰爛以起的出血，或是解決腫瘤引起的消化道梗阻。此時醫(yī)療的目的則在于使腫瘤變小，減緩腫瘤生長發(fā)育，預(yù)防其蔓延，藉以延長壽命。而減狀手術(shù)如胃造瘺術(shù)、胃空腸吻合術(shù)以保證消化道通暢和改善營養(yǎng)。2手術(shù)治療模式（1）原則可切除的腫瘤：局限于固有層的T1期腫瘤科考慮內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（有條件實施的醫(yī)院可考慮開展）；T1T3：應(yīng)切除足夠的胃并保證顯微鏡下切緣陰性；T4腫瘤需將累及組織整塊切除；胃切除

25、術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（D1），推薦D2手術(shù)，切除至少15個或以上淋巴結(jié)；常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，當(dāng)脾臟或脾門受累時可考慮脾切除術(shù)；部分病人可考慮放置空腸營養(yǎng)管（尤其是推薦術(shù)后進(jìn)行放化療時）。無法切除的腫瘤：可切除部分胃，即使切緣陽性；不需要淋巴結(jié)清掃；短路手術(shù)有助于緩解梗阻癥狀；胃造口術(shù)和放置空腸營養(yǎng)管。無法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證實或高度懷疑或活檢證實N3以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯或包繞大血管；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植；腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性。（2）手術(shù)治療模式（適應(yīng)證）A期 T1適合粘膜下內(nèi)鏡切除或改良的胃癌根治術(shù)（MGA，MGB）。粘膜下內(nèi)鏡切除適用于小的粘膜層胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2cm是內(nèi)

26、鏡下粘膜整塊切除的上限，故術(shù)前必須準(zhǔn)確判斷胃癌的浸潤深度、組織學(xué)類型和腫瘤大小。B期（T1T2）B期胃癌標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。如果T1N1腫瘤直徑小于2cm，適于改良B級胃癌根治術(shù)，T1N1直徑超過2.1cm或T2N0胃癌應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)。期（T1N2，T2N1，T3N0）期胃癌無論T和N的狀態(tài)，均需標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)。建議輔助化療，但尚無公認(rèn)的化療方案，需要臨床研究確定標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。A期（T2N2，T3N1，T4N0）期胃癌需根據(jù)T和N的狀態(tài)行標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大胃癌根治術(shù)建議開展輔助化療和新輔助化療的臨床研究。T4期胃癌，可考慮受累臟器的聯(lián)合切除和/或輔助放療，因有肉眼殘留（R1）的患者預(yù)后明顯差

27、于無殘留者。B期（T3N2，T4N1）T3N2 可行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，盡管N2胃癌行D3手術(shù)的生存價值尚不明確，該手術(shù)在日本常規(guī)使用。T4期胃癌建議聯(lián)合臟器切除，以獲得R0切除?？砷_展輔助化療、新輔助化療、輔助放療的隨機對照研究。期（N3，CY1，M1） 多數(shù)期胃癌通過單純外科手術(shù)無法治愈，除非N3或T4N2胃癌。如果僅N3決定患者分期為期，可行D3手術(shù)以達(dá)到R0切除。對M1胃癌，如患者一般狀況良好，化療、放療或最佳支持治療（減瘤手術(shù)）出現(xiàn)腫瘤急癥者，如出血、梗阻、營養(yǎng)不良等，可考慮姑息手術(shù)（切除、短路、造口手術(shù)）對尚無證據(jù)顯示上述治療方案能延長期胃癌生存期，但有可能延長生存、縮小病變、緩解癥狀。晚

28、期胃癌患者治療的終點是改善生活質(zhì)量。（3）手術(shù)禁忌癥全身狀況惡化無法耐受手術(shù)。 局部浸潤過于廣泛己無法切除。 己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散和肝臟多灶性（3個以上）轉(zhuǎn)移等。 心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血、營養(yǎng)不良無耐受手術(shù)之可能者。 4手術(shù)并發(fā)癥（1）胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥 出血胃腔內(nèi)出血；腹腔內(nèi)出血。 殘端瘺或吻合口瘺十二指腸殘端瘺； 胃十二指腸吻合口瘺 ； 胃空腸吻合口瘺。 梗阻吻合口梗阻； 急性輸入襻梗阻。 術(shù)后胃排空障礙 肝膽胰合并癥 術(shù)后胰腺炎； 術(shù)后黃疸； 膽管或胰管損傷。 （2）胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 機械性障礙 慢性輸入襻

29、梗阻； 慢性輸出襻梗阻和畢式胃部分切除后內(nèi)疝； 空腸胃套疊； 后期胃十二指腸梗阻。 病理生理失調(diào) 一般生理紊亂導(dǎo)致慢性消化不良；堿性返流性胃炎；早期傾倒綜合征； 后期傾倒綜合征；Roux潴留綜合征（Roux stasis syndrome）； 特殊的吸收障礙和營養(yǎng)不良。 貧血及代謝病鐵缺乏導(dǎo)致的低血色素小細(xì)胞貧血；缺乏VitB12常合并巨細(xì)胞貧血；代謝性骨病。 其他并發(fā)癥 小殘胃（small gastric remnant）； 糞石形成 ；殘胃癌。（三）放射治療（不具備放療條件者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）。放射治療主要用于可手術(shù)胃癌術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期胃癌的綜合治療，以及晚期胃癌的姑息減癥治療1

30、原則（1）采用5-氟尿嘧啶基礎(chǔ)之上的同步化放療；（2）胃癌根治性切除術(shù)后T2b，T3，T4或N+但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例應(yīng)給予術(shù)后同步化放療；（3）非根治性切除有殘存病例，無論病期如何均應(yīng)給予術(shù)后同步化放療；（4）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胃癌，如果病人一般情況允許，應(yīng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機會或長期控制的機會；（5）不可手術(shù)晚期胃癌出現(xiàn)嘔血、便血、吞咽不順、腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用；（6）放療使用常規(guī)放療技術(shù)；（7）術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后4周，身體基本恢復(fù)后進(jìn)行。2胃癌分期治療

31、模式：（1）I期腫瘤侵透肌層或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時（T1N1M0，T2bN0M0），建議術(shù)后同步化放療；（2）II期（T1N2M0，T2a/bN1M0， T3N0M0），建議術(shù)后同步化放療；（3）III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建議術(shù)后同步化放療，也可以考慮術(shù)前同步化放療；（4）IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建議術(shù)后同步化放療，也可以考慮術(shù)前同步化放療；（5）局部晚期不可手術(shù)切除胃癌（T4NxM0），如果病人一般情況允許，建議同步化放療；（6）各期病例如果術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后同步化放療；（7）不可手術(shù)晚期胃癌（TxNxM1）出現(xiàn)嘔血、便血、吞

32、咽不順、腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療達(dá)到姑息減癥治療目的；（8）術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例如果無法再次手術(shù)且未曾接受過放療，身體狀況允許，可考慮同步化放療，化放療后4周評價療效，期望爭取再次手術(shù)。3治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。4防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對胃周圍臟器特別是腸道的保護(hù)，以避免對它們的嚴(yán)重放射性損傷。5三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如醫(yī)院具備此條件，可用于胃癌患者，并用CT或PET/CT來進(jìn)行放療

33、計劃的設(shè)計。（四）化學(xué)治療。胃癌化療分為新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、姑息性化療、局部化療和增敏的化療。1原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)癥；（2）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化；（3）所選擇方案及使用藥物可參照規(guī)范根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體醫(yī)療條件實施。2療效評價化療治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄）3常用方案胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、順鉑、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素、甲氨蝶呤等。常用化療方案：CF方案（順鉑/5FU）ECF方案（表阿霉素/順鉑/5-FU）及其改良方案（奧沙利鉑代替順鉑和/或卡培它濱代替5FU）ELF方案（依托泊苷/亞葉

34、酸鈣/5-FU）FAM方案（5FU/阿霉素/絲裂霉素）胃癌目前無確定的二線治療方案。（五）多學(xué)科綜合治療模式。1初始治療（1）身體條件允許，腫瘤可切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦手術(shù)切除。對T2期或更晚期（臨床分期或淋巴結(jié)陽性）患者進(jìn)行圍手術(shù)期（術(shù)前和術(shù)后）化療。在不能進(jìn)行多學(xué)科治療的醫(yī)療機構(gòu)，可首選手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果選擇合適病例進(jìn)行術(shù)后化放療；（2）身體條件允許，腫瘤無法切除的局限期胃癌，推薦放療（4550.4GY）+同時予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑聯(lián)合治療。對這些患者也可以進(jìn)行姑息性化療；（3）對于身體狀況差的局限期胃癌患者，可以選擇以下方案：放療（4550.4GY）

35、+同時予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑；或姑息性化療；（4）對于局部無法切除的腫瘤，建議術(shù)前化放療（5-FU/甲酰四氫葉酸，或以氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案，或以順鉑為基礎(chǔ)的方案）。2輔助治療（1）對于術(shù)后病理分期為T1N0M0期和T2N0M0期患者術(shù)后不行輔助治療，但對于有高危因素的患者（腫瘤低分化或組織學(xué)分級高、淋巴管浸潤、神經(jīng)浸潤或年齡小于50歲），術(shù)后應(yīng)接受輔助化放療。（2）對于術(shù)后達(dá)到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，術(shù)后應(yīng)接受放療（4550.4GY）+同時予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑。（3）獲得R1切除的胃癌患者應(yīng)當(dāng)接受放療（4550.4GY）+同時予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)

36、的放療增敏劑。如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，R2切除的患者應(yīng)選擇以下治療：放療（4550.4GY）+同時予氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的放療增敏劑；姑息化療；或如果患者身體狀況很差，可以選擇最佳支持治療。（4）對于已切除的胃癌，推薦術(shù)后聯(lián)合化放療的方案為5FU/甲酰四氫葉酸或卡培它濱。僅當(dāng)術(shù)前用過ECF方案時（臨床分期為T2期或更晚期腫瘤或淋巴結(jié)陽性），才可以考慮術(shù)后繼續(xù)用ECF方案。（5）身體狀況差的患者、或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者，在完成全部治療或主要治療后應(yīng)對腫瘤重新分期。如果確定腫瘤達(dá)到完全緩解，患者可以接受觀察。如果條件合適，可以手術(shù)切除。如果有腫瘤殘留或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)，患者可以進(jìn)行姑息性治療。3姑

37、息性治療姑息性治療包括最佳支持治療、化療和參加臨床試驗。（六）其他治療。1術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?IPHC)（1）IPHC適應(yīng)癥：對腹膜受侵，腹腔淋巴結(jié)陽性患者，特別是浸潤深度大于S3，受侵面積大于20cm2，腫瘤組織類型分化程度差，呈浸潤型生長者，腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)陽性者。（2）方法：IPHC系利用溫?zé)崤c區(qū)域性化療的協(xié)同作用，達(dá)到直接殺滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和微小腹膜轉(zhuǎn)移灶之目的。由于存在"腹膜一血液屏障''，大分子水溶性化療藥物可以在腹腔內(nèi)達(dá)到數(shù)十倍于血液的濃度，同時減少了全身性毒副作用； 4243的物理溫?zé)嵝?yīng)更能造成腫瘤組織缺氧，改變腫瘤細(xì)胞膜通透性，從而促進(jìn)其攝取化療

38、藥物，且能干擾腫瘤細(xì)胞DNA合成。動物實驗和臨床研究均顯示，IPHC臨床可行，安全可靠，麻醉監(jiān)控方便，對生理干擾小。（3）藥物：可選擇5-Fu、順鉑及奧沙利鉑等。2癌性腹水：晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大于血漿濃度，達(dá)20倍以上，因之全身反應(yīng)輕，局部抗癌作用強，可于手術(shù)時保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有CDDP100150mg(最大量不超過200mg)，HCPT2030mg，5-Fu 10002000mg?？梢?3種聯(lián)合用藥，控制腹水還可采用生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，如香菇多糖，白介素-等，每周一次同時配合利尿應(yīng)用。3胃癌肝轉(zhuǎn)移的處理：治療上根據(jù)病人全身狀況，可在全身靜脈化療

39、療效不明顯時或化療期間肝轉(zhuǎn)移進(jìn)展時應(yīng)用肝動脈灌注化療術(shù)及化療栓塞術(shù)(TACE)。對孤立的轉(zhuǎn)移灶亦可手術(shù)摘除，局部注射無水乙醇等治療。九、預(yù)后胃癌在根治手術(shù)后5年存活率取決于胃壁受侵深度、淋巴結(jié)受累范圍和腫瘤生長方式。胃癌5年存活率大約是20%。早期胃癌只累及黏膜層者預(yù)后佳，術(shù)后5年存活率可達(dá)95%以上，如已累及黏膜下層，因常有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后稍差，5年存活率約80%。腫瘤以團(tuán)塊形式出現(xiàn)者，切除率高，較彌散型有早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者的預(yù)后為佳。皮革狀胃預(yù)后很差。如腫瘤已侵及肌層但手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年存活率仍可達(dá)6070%；如已深達(dá)漿膜層而局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則預(yù)后不佳，術(shù)后5年存活率平均只

40、有20；已有遠(yuǎn)處播散的病例，5年存活率為0。十、隨訪胃癌術(shù)后輔助化療結(jié)束后，2年內(nèi)每隔34月應(yīng)全面復(fù)查一次，包括體檢，檢測腫瘤相關(guān)標(biāo)志物(CEA，CA19-9等)，X胸片及B超等。5年內(nèi)每半年應(yīng)全面復(fù)查一次。十一、預(yù)防及篩查在胃癌防治戰(zhàn)略中選擇發(fā)病學(xué)防治，采用有效的篩查方法，是胃癌病人能得以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療的關(guān)鍵。具有以下因素者應(yīng)定為高危人群進(jìn)行及早或定期進(jìn)行檢查：140歲以上，特別是男性，近期內(nèi)出現(xiàn)消化不良者，或突然出現(xiàn)嘔血或黑糞者；2擬診為良性潰瘍，缺乏胃酸者；慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典型增生者； 3胃潰瘍經(jīng)兩個月治療無效，X線檢查顯示潰瘍反而增大者，應(yīng)即行胃鏡檢

41、查； 4有長期腹脹、燒心、反酸、惡心嘔吐、早飽，噯氣、打嗝、進(jìn)行性消瘦等癥狀；5有嘔血和黑便癥狀；6有胃病史；7家族中有上消化道癌癥患者（本人已患癌癥的不作為檢查對象）；8經(jīng)常吸煙、飲酒，經(jīng)常食用霉變、腌曬食物；9X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉大于2cm者，應(yīng)做胃鏡檢查；10胃切除術(shù)后15年以上，應(yīng)每年定期隨訪。附錄A胃、賁門癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄（全胃、胃大部或殘胃）切除標(biāo)本：大彎長 厘米，小彎長 厘米，附幽門環(huán)/十二指腸/食管下段，長 厘米； 于（賁門/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側(cè)) 見 型（早期和進(jìn)展期）腫物(包括外觀描寫) ：距上切緣 厘米，距下切緣 厘米，大小-×-×-厘米，切面性狀 ；浸潤深度至 ；累及/未累及幽門環(huán)/食管下