急性肺栓塞的診治研究進(jìn)展

1、急性肺栓塞的診治研究進(jìn)展         10-09-13 11:02:00     作者：趙鳳芹 楊海山    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  肺栓塞；診斷；治療肺栓塞(PE)是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征稱(chēng)為肺血栓栓塞癥，通常所說(shuō)的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。本病發(fā)病率和病死率高，而臨床漏診和誤診情況嚴(yán)重

2、，目前已成為國(guó)內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí)，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位1，2，占住院患者的12%15%，未經(jīng)治療的PE病死率約30%，但如能及時(shí)正確治療，病死率可降至2%8%35。PE早期癥狀不明顯或無(wú)特異性，臨床易被忽視，嚴(yán)重影響患者健康和預(yù)后。PE臨床癥狀、體征不典型，缺乏特異性,沒(méi)有一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢查對(duì)PE早期診斷即具有敏感性又具特異性，使其臨床漏診及誤診情況嚴(yán)重，PE不能早期診斷是其死亡率居高不下的主要原因。PE涉及多學(xué)科內(nèi)容，不屬于某一種學(xué)科領(lǐng)域，無(wú)論內(nèi)科還是外科早期干預(yù)都將會(huì)挽救患者生命。因此，各科醫(yī)生及公共衛(wèi)生事業(yè)部門(mén)都應(yīng)重視P

3、E診斷及治療，本文就PE的診治研究新進(jìn)展作一綜述。    1  臨床表現(xiàn)    PE的臨床表現(xiàn)主要取決于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，表現(xiàn)多種多樣，可從無(wú)癥狀到猝死，復(fù)雜多變，但缺乏特異性，小血栓無(wú)明顯癥狀，極易漏診或誤診6。絕大多數(shù)PE患者都有發(fā)病誘因，如創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)；各種原因的制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行；慢性靜脈功能不全、血液黏滯性過(guò)高、克隆?。换A(chǔ)疾患:腦卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腎病綜合征、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、中心靜脈插管；口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)后期；高齡、肥胖、吸煙等7。由

4、于典型PE三聯(lián)征，即突發(fā)呼吸困難、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重視PE的癥狀和體征十分重要。有資料統(tǒng)計(jì)，PE的臨床癥狀中，呼吸困難占80%90%，以原因不明的勞力性呼吸困難最常見(jiàn)，胸膜型胸痛40%70%，心絞痛樣疼痛4%12%，焦慮59%，咳嗽20%37%，咯血30%，出汗27%，暈厥11%20%；體征:呼吸增快 20次/min者占70%，肺部啰音58%，心動(dòng)過(guò)速30%40%，發(fā)熱37.8約43%，血栓性靜脈炎32%，下肢水腫24%，三尖瓣區(qū)收縮期雜音23%，紫紺11%16%8。須要特別指出的是，在下肢靜脈的檢查中，如患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬度增加、腫脹，一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1 cm，

5、即有診斷意義。    2  臨床診斷    一直以來(lái)認(rèn)為肺動(dòng)脈造影是目前診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”9，然而，肺動(dòng)脈造影實(shí)際上也并未得到廣泛應(yīng)用，由于接受導(dǎo)管和造影檢查者6%有并發(fā)癥，且死亡率高達(dá)0.5%，對(duì)于急性PE，患者處于緊急狀態(tài)此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。因此，非介入性診斷方法,如心電圖、血漿D二聚體測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑怂胤瓮夤嘧呙?、增?qiáng)螺旋CT、下肢靜脈血管超聲等仍為目前常見(jiàn)的診斷方法，結(jié)合臨床表現(xiàn)可使多數(shù)PE得以確診。    2.1  心電圖  PE的心電圖改變是非特異

6、性的,可出現(xiàn)SQT、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波等。也可出現(xiàn)電軸左偏、假性心肌梗死圖形及低電壓等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。雖然心電圖改變是非特異性的，但如能結(jié)合病情,仔細(xì)觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化對(duì)PE診斷和指導(dǎo)治療很有價(jià)值10。結(jié)合臨床癥狀、體征,可作為初步篩選PE 的常規(guī)檢查方法。據(jù)資料報(bào)告11,49例確診的PE患者中76%至少存在下述4項(xiàng)中3項(xiàng)心電圖表現(xiàn):完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波而aVL導(dǎo)聯(lián)S波1.5 mV；胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)移至V5導(dǎo)聯(lián)；、aVF 及/或V1V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。文獻(xiàn)中總結(jié)PE的心電圖表現(xiàn)時(shí)指出,如出現(xiàn)下列表現(xiàn)

7、,結(jié)合臨床癥狀可診斷為PE,即SQ或QT圖形；QRS 波電軸右偏；暫時(shí)性完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。其中以、最為重要，PE 的早期心電圖表現(xiàn)為T(mén)波倒置(68%75%)，且與栓塞程度有良好的相關(guān)性11。PE的心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得好有助于PE的診斷，反之，將是誤診為心肌炎、冠心病、心內(nèi)膜下心肌梗死的“依據(jù)”，故應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)癥狀前、后數(shù)次心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，密切結(jié)合臨床癥狀、體征加以判斷12。    2.2  動(dòng)脈血?dú)夥治?#160; PE患者均有PaCO2減少，pH值升高，當(dāng)肺血管床堵塞15%以上即可出現(xiàn)PaO2下降，肺泡動(dòng)

8、脈氧分壓差P(Aa)O2增大，PaCO2和P(Aa)O2均正?？勺鳛榕懦毙訮E的重要依據(jù)13。    2.3  血漿D二聚體  D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，在血栓栓塞時(shí)血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高,為非特異性指標(biāo)，僅憑血漿D二聚體水平升高不能診斷PE ，應(yīng)進(jìn)一步查CT血管成像14。但D二聚體500 g/L有助于排除PE。若高度懷疑PE ，而D二聚體正常者，需進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查15。在臨床應(yīng)用中,結(jié)合臨床表現(xiàn)與D二聚體檢測(cè)結(jié)果對(duì)排除和診斷PE 有較大的價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，D二聚體

9、正常、動(dòng)脈氧分壓80 mmHg以上可排除PE16。與目前所采取的診斷方法相比，不失為快速、方便、經(jīng)濟(jì)的診斷手段。    2.4  X線(xiàn)胸片  PE患者X線(xiàn)胸片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，少數(shù)患者因發(fā)生PE不足12 h或小血栓胸片正常。典型PE可見(jiàn)到區(qū)域性肺紋理稀疏、纖細(xì),肺透過(guò)度增加，未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多；胸腔積液、患側(cè)膈肌抬高、上腔靜脈影增寬；如發(fā)生PE,表現(xiàn)為尖端指向肺門(mén)、底部朝向胸膜的楔形影,大面積血栓可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象。缺點(diǎn)是敏感性及特異性較低,但對(duì)于評(píng)價(jià)心肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價(jià)值。   

10、 2.5  放射性核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)  是診斷PE簡(jiǎn)單而安全的無(wú)創(chuàng)性方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。早期認(rèn)為其敏感性為86%94%，特異性為85%90%17，然而，Teigen18對(duì)38例肺動(dòng)脈造影與放射性核素V/Q對(duì)照研究證明，V/Q掃描診斷PE的敏感性?xún)H為20%，特異性為52%。但是其對(duì)檢出外周性PE有較高價(jià)值，可呈現(xiàn)通氣顯像正常而肺動(dòng)脈灌注缺損。    2.6  超聲檢查  PE的超聲檢查，包括下肢深靜脈超聲和超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查。UCG的探查有經(jīng)胸和經(jīng)食管兩種方式，可發(fā)現(xiàn)直接征象和間接征象。直接征象為探及肺動(dòng)

11、脈干或左、右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，經(jīng)食管UCG診斷中央型PE的敏感性和特異性可達(dá)80%90%；間接征象包括右室和肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣返流流速加快等右心負(fù)荷加重的表現(xiàn)。UCG對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭等疑診PE的疾病，以及排除其他相關(guān)疾病，如心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、心包填塞時(shí)，具有重要的鑒別診斷價(jià)值。下肢深靜脈超聲檢查可了解有無(wú)繼發(fā)的深靜脈血栓形成(DVT)、血栓閉塞性脈管炎和深靜脈瓣功能不全等。這對(duì)PE的診斷有重要意義。PE和DVT是同一種疾病的不同表現(xiàn)形式或不同階段,故發(fā)現(xiàn)DVT可解釋PE的原因,從而間接支持PE的診斷,并為以后的防治工作(如下腔靜脈濾器植入

12、等) 提供依據(jù)19。    UCG快速、無(wú)創(chuàng)、且可床旁操作,又可顯示心臟的形態(tài)、功能變化,適用于疑診急性中心型PE，且病情危重急需排除其他心臟疾病的患者,UCG還可以作為療效判定的手段。目前,UCG尚不能觀察到左、右肺動(dòng)脈以下分支內(nèi)的栓子,故無(wú)法通過(guò)UCG確診周?chē)蚉E,且經(jīng)食管超聲不適宜于重癥患者,是其主要不足之處。    2.7  多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（MSCTPA）  目前已廣泛用于臨床,是PE 的主要確診手段之一，其特異性?xún)?yōu)于核素V/Q掃描,以肺動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn),其敏感度與特異度約為86%和90%20。P

13、E的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等右心室改變的征象。MSCTPA不僅能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,對(duì)亞段PE的診斷價(jià)值較高。有文獻(xiàn)報(bào)道PE約2/3漏診21，而MSCTPA檢查無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)、早期確診率高。    2.8  磁共振成像（MRI）  此項(xiàng)檢查無(wú)需注射造影劑,與肺血管造影相比,患者更易于接受，對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感度和特異度均較高。MRI不僅能顯示肺動(dòng)脈,且具有潛在的鑒別新舊血栓的能力,有可能為確定溶栓方案提供依據(jù)。同時(shí)能夠觀察PE的血流動(dòng)力學(xué)及肺動(dòng)脈壓的變化22。根據(jù)血栓的形態(tài),可區(qū)分典型的急、慢性血栓,前者表現(xiàn)為邊緣光滑、清晰、形態(tài)規(guī)則,后者為血管壁增厚、不規(guī)則附壁血栓以及腔內(nèi)網(wǎng)狀影等。    2.9  肺動(dòng)脈造影（DSA）  是臨床上診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,能顯示