急性腦卒中并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉的分析

1、急性腦卒中并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉的分析    【關(guān)鍵詞】 急性腦卒中 抗生素相關(guān)性腹瀉 減少聯(lián)合用藥 消化道選擇性去污染 【摘要】 目的 探討急性腦卒中患者并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）的危險(xiǎn)因素及對(duì)預(yù)后的影響，以降低抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。方法 對(duì)我院住院期間使用抗生素的358例急性腦卒中患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 76例發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，發(fā)生率21.2，與卒中類(lèi)型、性別無(wú)關(guān)，與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、醫(yī)療干預(yù)措施、意識(shí)障礙、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、抗生素使用時(shí)間有關(guān)。急性腦卒中并發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉組死亡25例，死亡率32.89，與未并發(fā)AAD組死亡率（1

2、3.12）比較明顯升高，差異有顯著性（P0.01）。結(jié)論 急性腦卒中患者應(yīng)合理選擇和使用抗生素，盡量減少醫(yī)療干預(yù)措施，縮短抗生素使用時(shí)間及減少聯(lián)合用藥，可降低抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，有效提高急性腦卒中的救治成功率。    Antibiotic associated diarrhea in acute stroke patients    WANG Wan-jun， YANG ZHi-juan.Graduate School,Tianjin Medical University,Tianjin 300060,Chi

3、na    【Abstract】 Objective To study the risk factors and prognosis of antibiotic associated diarrhea （AAD） in acute stroke patients in order to decrease the incidence of antibiotic associated diarrhea. Methods 358 acute stroke patients used with antibiotic in our hospital during

4、of hospitalized stage were respectively analyzed. Results It was showed that the rate of 76 AAD patients in acute stroke was 21.2. It had no relation to sex and the type of stroke, but was associated with age, some basic diseases, operation, invasive treatments, disorders of consciousness, the usage

5、 of combined antibiotics and the time of antibiotic therapy. 25 acute stroke patients with antibiotic associated diarrhea was dead, the mortality （32.89） was higher than the patients without AAD （13.12，P0.01）. Conclusion It was important to reduce the incidence of AAD in acute stroke patients by usi

6、ng antibiotics reasonably, as far as possible avoiding invasive treatments , decreasing the time of antibiotic therapy and the usage of combined antibiotics. Controlling the rate of antibiotic associated diarrhea can help us to succeed in treating acute stroke patients.    【Key w

7、ords】 acute cerebral stroke；antibiotic associated diarrhea；risk factor    抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）是指使用抗生素治療而引起的一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)，隨著抗生素種類(lèi)的不斷增加以及在臨床的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生率逐漸增加，約有530的病人在抗生素治療早期或治療停止后的2 個(gè)月發(fā)生過(guò)腹瀉1。我們收集了我院20032007年住院期間使用抗生素的急性腦卒中患者358例，分析了卒中類(lèi)型與并發(fā)AAD的關(guān)系，急性腦卒中并發(fā)AAD的危險(xiǎn)因素以及AAD對(duì)預(yù)后的影響，以利于指導(dǎo)今后的臨床工作。 1 資

8、料與方法 1.1 一般資料    選擇我院20032007年神經(jīng)ICU住院的358例急性腦卒中患者，并且在住院期間均使用15種抗生素者為研究對(duì)象，其中急性腦梗死（CI）143 例，腦出血（CH）121例，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）94例，男193例，女165例，年齡3483歲，平均（66.8±9.7）歲。其中伴有基礎(chǔ)疾?。樘悄虿。哐獕翰?、心臟病、既往卒中史、腫瘤、慢性支氣管炎或風(fēng)濕病）的腦卒中患者256例，伴有2種及以上基礎(chǔ)疾病172例。顱腦手術(shù)135例，為去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)。采取醫(yī)療干預(yù)措施包括氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通

9、氣、導(dǎo)尿、深靜脈置管或介入治療者239例。單用1種抗生素者157例，聯(lián)合應(yīng)用25種抗生素者201例，并發(fā)AAD的76例患者中使用第三代頭孢菌素最多見(jiàn)（46例），其次碳青霉烯類(lèi)（39例），克林霉素（34例），廣譜青霉素（31例），而第四代頭孢（15例）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（8例）、氨基糖甙類(lèi)（7例）、喹諾酮類(lèi)（4例）較少見(jiàn)。AAD患者多次糞涂片或培養(yǎng)為陽(yáng)性球菌42例，真菌19例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)    急性腦卒中的診斷符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本組358例急性腦卒中患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)?？股叵嚓P(guān)性腹瀉的診斷符合2001年1月2

10、日頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在應(yīng)用抗生素過(guò)程中或之后新出現(xiàn)的腹瀉，多次糞鏡檢示球菌和桿菌比例失調(diào)，糞涂片多次發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球菌或真菌，包括假膜性腸炎、出血性結(jié)腸炎、真菌性腸炎。本組76例AAD患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。 1.3 方法    分析急性腦卒中患者的卒中類(lèi)型、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、醫(yī)療干預(yù)措施、意識(shí)障礙、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、抗生素使用時(shí)間及預(yù)后與抗生素相關(guān)性腹瀉的關(guān)系。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    各組計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 AAD與卒中類(lèi)型的關(guān)系   &

11、#160;358例急性腦卒中患者中腦梗死組143例，并發(fā)AAD 27例（發(fā)生率18.89）；腦出血組121例，并發(fā)AAD 25例（發(fā)生率20.66）；蛛網(wǎng)膜下腔出血組94例，并發(fā)AAD 24例（發(fā)生率25.53），不同卒中類(lèi)型組并發(fā)AAD發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性（2=1.79，P0.05）。 2.2 AAD與危險(xiǎn)因素的關(guān)系    性別不是AAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡大于70歲、伴有基礎(chǔ)疾病、住院期間手術(shù)或采取醫(yī)療干預(yù)措施、伴有意識(shí)障礙、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、抗生素使用時(shí)間大于7天的急性腦卒中患者AAD發(fā)生率明顯增高，各組發(fā)生率比較差異均有顯著性。 2.3 AAD

12、與預(yù)后的關(guān)系    急性腦卒中并發(fā)AAD組76例，其中25例死亡，死亡率為32.89，未并發(fā)AAD組282例，其中37例死亡，死亡率為13.12，兩組比較差異有顯著性（2=16.35，P0.01）。 3 討論    有研究顯示，急性腦卒中醫(yī)院感染部位以呼吸道最高，其次為泌尿道，第3位為胃腸道2。抗生素相關(guān)性腹瀉正是醫(yī)院內(nèi)源性感染在胃腸道的表現(xiàn)。合并糖尿病、大腦中動(dòng)脈閉塞、格拉斯哥評(píng)分低于9分是缺血性卒中發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3。本研究顯示，急性腦卒中患者高齡，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，采取手術(shù)或醫(yī)療干預(yù)措施，伴有意識(shí)障礙，聯(lián)

13、合應(yīng)用抗生素，抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)，AAD的發(fā)生率明顯增高，與卒中類(lèi)型、性別無(wú)關(guān)。且并發(fā)AAD組住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率高，預(yù)后差。    引起AAD的常見(jiàn)病原體如下：（1）難辨梭狀芽孢桿菌：是公認(rèn)的引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要病原體，在所有AAD中占1025。它可產(chǎn)生兩種毒素，即腸毒素A和細(xì)胞毒素B，可導(dǎo)致結(jié)腸黏膜損害和炎癥4，5，臨床表現(xiàn)為假膜性結(jié)腸炎。（2）非難辨梭狀芽孢桿菌包括金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、念珠菌屬、沙門(mén)菌屬，然而這些菌在AAD中的發(fā)生機(jī)制尚有爭(zhēng)議，因?yàn)榇蠖鄶?shù)細(xì)菌被認(rèn)為是腸道菌群的共生菌，而碳水化合物和膽汁酸的代謝降低也可導(dǎo)致 AAD6。&

14、#160;   國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，幾乎所有的抗生素都可引起腹瀉，誘發(fā)AAD，其概率大小取決于抗生素的抗菌譜、腸腔內(nèi)抗菌濃度、使用劑量與療程、配伍使用等。本研究中易發(fā)生AAD的抗生素以第三代頭孢菌素為主，其次碳青霉烯類(lèi)、克林霉素、廣譜青霉素，而喹諾酮類(lèi)較少見(jiàn)。與以往文獻(xiàn)報(bào)道有一定差異，可能與第三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和克林霉素在本院使用廣泛有關(guān)。本研究中，發(fā)生AAD后，首先停用廣譜抗生素，若感染尚未控制就出現(xiàn)AAD，則換用窄譜抗生素或減量，同時(shí)服用微生態(tài)制劑以恢復(fù)腸道正常菌群如嗜酸乳酸桿菌、保加利亞乳酸桿菌、雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等，部分重癥病例加

15、用甲硝唑或萬(wàn)古霉素，若糞涂片或培養(yǎng)提示為真菌則加用氟康唑。多數(shù)病例在24周后好轉(zhuǎn)，少數(shù)病例感染未控制，并進(jìn)一步惡化，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）而死亡。死亡原因除與AAD惡化以外，還與顱內(nèi)原發(fā)疾病重，顱內(nèi)感染、膿毒癥、二重感染未得到控制，或合并心、肺、腎等重要臟器功能衰竭有關(guān)。有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.9，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道7。    本研究中的患者住院期間由于意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、鼻飼流質(zhì)等常出現(xiàn)胃腸功能紊亂-便秘或腹瀉，給予導(dǎo)瀉劑、灌腸術(shù)及大量抗酸劑則影響了腸道正常菌群。高齡，伴有基礎(chǔ)疾病的急性腦卒中患者采取多種醫(yī)療干預(yù)措施及手術(shù)后機(jī)體免疫力降低

16、，且大量廣譜抗生素的使用，在抑制致病菌的同時(shí)也抑制大量生理性細(xì)菌，使過(guò)路菌、真菌等大量繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，即發(fā)生腸道菌群失調(diào)，AAD的發(fā)病率隨之升高8。在臨床工作中我們應(yīng)提高對(duì)AAD的認(rèn)識(shí)，即早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期采取防治措施，以減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。    世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，我國(guó)住院患者抗生素類(lèi)藥物使用率高達(dá)80，聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外的30。近年來(lái)我院神經(jīng)ICU中 AAD的發(fā)生率逐漸增高，與廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，甚至濫用密切相關(guān)。積極采取綜合防治措施，以降低AAD的發(fā)病率尤為重要，其中最重要的是合理選擇和使用抗生素，我們建議對(duì)于感染相對(duì)不嚴(yán)重的輕癥患者，盡可能選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，避免濫用抗生素；對(duì)于急危重癥、高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者根據(jù)病情需要及早選用強(qiáng)效廣譜抗生素，爭(zhēng)取盡早使感染得到控制，避免頻繁更換抗生素，并于病情好轉(zhuǎn)或感染控制后及時(shí)停藥；盡量減少預(yù)防性應(yīng)用抗生素或縮短應(yīng)用時(shí)間，以降低AAD的發(fā)病率；對(duì)于機(jī)體抵抗力嚴(yán)重低下者可進(jìn)行消化道選擇性去污染（SDD），即預(yù)防使用消化道不吸收的較為窄譜抗生素，以預(yù)防致病菌定植，抑制需氧菌過(guò)度生長(zhǎng)和二重感染，而不干擾原籍菌，故減少腸道菌群失調(diào)的發(fā)生，有助于降低AAD的發(fā)