急性肺損傷的診治

1、    急性肺損傷的診治        中分類號：R725.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C文章編號：1007-9459(2000)-03-0164-02 1病例摘要女，11.7歲，因不規(guī)則發(fā)熱伴寒顫4 d，氣急、神萎1天收住重癥監(jiān)護(hù)病房。體檢：T 38.8，P 164次/min，R 62次/分。BP 12.3/6.7 kPa，神清，面色及口周紫紺，鼻扇，三凹征明顯，咽充血，心律齊，心尖區(qū)柔和收縮期雜音級，雙肺聞及密集細(xì)小水泡音，右肺為著，肝脾未捫及。輔助檢查：入院時血常規(guī)RBC 2.9&#

2、215;1012/L，Hb 85 g/L，WBC 4.5×109/L，N 0.85，肝、腎功能正常，血?dú)鈖H 7.47，PaO2 7.73 kPa，PaCO2 5.33 kPa。胸片：兩肺炎癥(以廣泛滲出為主)，住院后隨訪胸片又出現(xiàn)右側(cè)氣胸、右下肺囊狀透亮影、右胸腔積液。咽分泌物培養(yǎng)3次及胸水培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)(-)。病情演變及治療經(jīng)過入院后即出現(xiàn)煩躁不安，繼而神志不清，球結(jié)膜水腫，呼吸呈抽泣樣、雙呼吸，經(jīng)氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸(SIMV+PEEP，SiO2 0.6)，低氧血癥仍無改善，應(yīng)用NO 5 ppm吸入，共72 h，低氧血癥漸改善，球結(jié)膜水腫好轉(zhuǎn)。至病程第4

3、天又出現(xiàn)右側(cè)氣胸和胸腔積液，繼用人工呼吸機(jī)并予胸腔閉合引流。第6天氣胸消失，患兒神志轉(zhuǎn)清，自主呼吸活躍，SiO2漸降至0.3，第9天停用人工呼吸機(jī)。病程中尚出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)用洛賽克控制。先后應(yīng)用頭孢氨噻肟、羅氏芬、萬古霉素、泰能、阿米卞星抗感染，至入院第16天體溫降至正常，綜合治療措施尚有維持心功能、脫水劑、靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜劑等，先后用甘露醇、復(fù)方甘油，多巴胺，小劑量肝素，丙種球蛋白、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等，患兒住院35 d痊愈出院。出院診斷：金葡菌肺炎并發(fā)肺大皰、膿氣胸、ARDS、消化道出血、缺氧性腦病。出院后3個月隨訪，肺功能及胸片均正常，患兒已能上學(xué)。2評析2/FiO2的比值40 kPa

4、(300 mmHg)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)除PaO2/FiO220.6)時，PaO27.98 kPa(60mmHg)，PaCO2早期降低，晚期升高；重癥肺炎具有下列條件者，可考慮合并ARDS：a.肺炎病程中或肺炎一度好轉(zhuǎn)后，呼吸困難又明顯加重，臨床癥狀與肺部體征不相符合；b.肺羅音突然變?yōu)閺V泛，或增多者；c.在肺炎病變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)廣泛肺部浸潤影或增厚陰影；d.血?dú)夥治觯簝H有PaO2降低，PaCO2早期降低，晚期升高；e.按一般方法給氧無效，未能解除發(fā)紺和呼吸困難癥狀；f.有效的鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿等藥物，不能改善病情。2.3機(jī)械通氣治療急性肺損傷機(jī)械通氣是ALI與ARDS的主要治療方法，但長期應(yīng)用

5、呼吸機(jī)過程中，高壓力、正?；虼蟪睔饬靠赡軐?dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張，肺泡和肺血管損傷，也可使中性粒細(xì)胞聚集，炎性介質(zhì)釋放，引起機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷。90年代以來，人們對其發(fā)生機(jī)制和防治策略進(jìn)行了深入的實(shí)驗和臨床研究，從而對ARDS機(jī)械通氣的治療策略有了新的認(rèn)識，即應(yīng)用低壓力、低潮氣量和安全氧濃度。并調(diào)節(jié)PEEP水平，以避免或預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的潛在危險，有助于改善ARDS的治療。Hieking等應(yīng)用允許性低通氣治療ARDS患者59例，潮氣量57 ml/kg。吸氣峰小于2.94 kPa，結(jié)果存活率較對照組明顯增加。在具體應(yīng)用過程中我們尚缺乏經(jīng)驗，有待于臨床實(shí)驗中進(jìn)一步證實(shí)。2.4外源性表面活性物質(zhì)(PS

6、)的應(yīng)用應(yīng)用PS治療ALI動物模型或臨床用于ARDS和重癥肺炎患兒的治療均有效，已有報道，通過放置于氣管插管末端的導(dǎo)管滴入PS劑量為150200 mg/kg，由于ALI時肺泡內(nèi)大量血漿蛋白滲出可抑制PS活性，因而需根據(jù)病情在12 h或2448 h重復(fù)應(yīng)用。然而，藥源及代價昂貴，限制了PS的應(yīng)用，期望能有國產(chǎn)的或人工合成的PS才有可能作進(jìn)一步的臨床評估。2.5吸入一氧化氮(NO)NO具有快速選擇性擴(kuò)張肺血管的作用，可降低肺血管阻力和肺動脈壓，增加肺血流量、改善氧合。90年代國外學(xué)者實(shí)驗和臨床研究已證實(shí)其有迅速改善氧合的作用，主要用于新生兒肺動脈高壓(持續(xù)胎兒循環(huán))、胎糞吸入、先天性膈疝、先天性心

7、臟病術(shù)后肺動脈高壓和ARDS患者。有資料顯示ARDS患者吸入NO組與對照組生存率沒有差別，新的研究采用PS和吸入NO聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)防ALI有協(xié)同作用。國內(nèi)NO應(yīng)用技術(shù)尚處于起步階段。由于NO吸入需要特定的設(shè)備，而且高濃度及其代謝產(chǎn)物對人體有毒性，需要監(jiān)測高鐵血紅蛋白、吸入氣NO2、血小板計數(shù)、出凝血時間等指標(biāo)，以保證其安全性，因而需慎重使用。2.6ALI的綜合治療ALI/ARDS的治療必須采用綜合措施，包括：積極治療原發(fā)疾??；良好的呼吸道護(hù)理和正確的機(jī)械通氣方案；腎上腺皮質(zhì)激素早期、足量、短療程應(yīng)用；維持體液和電解質(zhì)平衡，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑；營養(yǎng)支持；維護(hù)肺外臟器功能，及時監(jiān)測心、腦、胃腸、肝、腎功

8、能，及早采取對癥治療措施及在病情不能獲得控制時，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備條件，采用新的治療方法如高頻通氣，應(yīng)用PS、吸入NO、選擇不同的機(jī)械通氣模式等以期達(dá)到挽救生命的目的。3對本病例的診療體會ARDS的診斷依據(jù)：患兒起病急驟，首次胸片兩肺廣泛滲出影，雖經(jīng)氧療及機(jī)械通氣治療，F(xiàn)iO2 0.6而PaO2為7.73 kPa，低氧血癥仍未能改善，PaO2/FiO2=12.86 kPa(96.6 mmHg)，因而符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒病情急劇惡化、神志不清，明顯腦水腫，經(jīng)用NO 5 ppm吸入3 d，低氧血癥漸漸改善，監(jiān)測各項指標(biāo)均無不良反應(yīng)。吸入NO使患兒渡過了ARDS危重期，為我們采取其他綜合治療措施贏得了時間；引起患兒ARDS的直接原因是肺部感染，且為金黃色葡萄球菌肺炎，在應(yīng)用機(jī)械通氣過程中又出現(xiàn)膿胸、氣胸、肺大皰，嚴(yán)密的機(jī)械通氣管理，積極控制感染，及時進(jìn)行