放射性核素治療甲狀腺疾病

1、放射性核素治療甲狀腺疾病 發(fā)表時(shí)間：2010-04-02 發(fā)表者：黨國際 (訪問人次：2099) 前  言     甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，它具有調(diào)節(jié)人體生長(zhǎng)，智力發(fā)育，物質(zhì)代謝等極為重要的生理功能，對(duì)人體多種系統(tǒng)和腺體都有著重大影響。近年來，甲狀腺疾病有增多的趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，對(duì)甲狀腺生理、病理的認(rèn)識(shí)逐步提高，甲狀腺疾病的診療技術(shù)也有較大進(jìn)展。但在臨床治療中，仍然存在諸多不合理之處，尤其在合理應(yīng)用放射性核素治療甲狀腺疾病方面，從核醫(yī)學(xué)專業(yè)到其他學(xué)科均有許多誤區(qū)尚待澄清。本專題著重介紹甲狀

2、腺疾病的放射性核素治療和國內(nèi)外的進(jìn)展情況。平煤集團(tuán)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科黨國際 131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥 一、概述     甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 (hyperthyroidism)簡(jiǎn)稱“甲亢”，是由于甲狀腺激素分泌過多造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。甲狀腺激素的作用雖是多方面的，但主要在于促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)產(chǎn)熱作用，以及與兒茶酚胺具有相互促進(jìn)作用，從而影響各種代謝和臟器的功能。如甲狀腺激素增加基礎(chǔ)代謝率，加速多種營養(yǎng)物質(zhì)的消耗，肌肉也被消耗。甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強(qiáng)

3、了后者在神經(jīng)、心血管和胃腸道等臟器的興奮和刺激。甲亢的發(fā)病率約為31/10萬，占甲狀腺疾病的34.7%41.1%。多見于女性，男女之比約為1：46，各組年齡均可發(fā)病，但以2040歲最多見。（一）病因和發(fā)病機(jī)理    甲亢的病因和發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明，其發(fā)病機(jī)理先后有兩種學(xué)說：1垂體促甲狀腺激素分泌過多學(xué)說認(rèn)為本病是垂體促甲狀腺激素（TSH）分泌過多所致，但通過測(cè)定患者血液TSH結(jié)果偏低、促甲狀腺激素釋放興奮試驗(yàn)無反應(yīng)、垂體切除后仍可發(fā)生甲亢等事實(shí)否定了這一傳統(tǒng)學(xué)說。 2免疫學(xué)說  認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病，近代研究證

4、明：本病是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病，與自身免疫性甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。曾有204例本病患者的調(diào)查表明，60%的患者有家族素質(zhì)傾向。（二）臨床表現(xiàn)    甲亢患者的臨床表現(xiàn)和病情輕重有很大差異，一般起病緩慢，不易確定發(fā)病日期，精神刺激如恐懼、悲哀、盛怒等為重要的誘因。在表現(xiàn)典型者中，高代謝癥群、甲狀腺腫和眼病3方面的表現(xiàn)均較明顯，但如病情較輕又缺乏指導(dǎo)性表現(xiàn)時(shí)則可與神經(jīng)官能癥相混淆。常見的臨床表現(xiàn)為倦怠、乏力、怕熱、多汗、多言、易激動(dòng)、性情急躁、震顫、食欲亢進(jìn)

5、，但體重明顯減輕。甲狀腺通常呈彌漫性腫大，眼球突出，心動(dòng)過速，心悸，女性可有月經(jīng)過少，男子可有陽痿。有的患者可以某種特殊癥狀如突眼、惡病質(zhì)或肌病等為主要表現(xiàn)。老年和兒童患者的表現(xiàn)常不典型。    上述癥狀和體征在臨床中的表現(xiàn)并非同時(shí)出現(xiàn)，在不同患者身上有不同表現(xiàn)，各種癥狀體征出現(xiàn)的頻率也有較大差異。有學(xué)者對(duì)1076例甲亢病人的臨床表現(xiàn)進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表6-1a；另有學(xué)者對(duì)大樣本量甲亢患者的臨床表現(xiàn)，按自覺癥狀和臨床體征進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表6-1b。        &#

6、160;        表6-1a     1076例甲亢病人的臨床表現(xiàn)及出現(xiàn)率臨床表現(xiàn)陽性例出現(xiàn)率()臨床表現(xiàn)陽性例出現(xiàn)率()心慌、心動(dòng)過速消瘦、體重下降情緒激動(dòng)手抖腹瀉、大便次數(shù)增加978809751687416909752698638387甲狀腺腫大怕熱、多汗食欲亢進(jìn)疲乏無力月經(jīng)紊亂968789693616316900733644572294        表6-1b 甲

7、狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的臨床癥狀及體征的出現(xiàn)頻率自覺癥狀頻率自覺癥狀頻率臨床體征頻率臨床體征頻率多汗91%眼睛不適    54%心動(dòng)過速100%白斑7%緊張90%下肢脹感35%甲狀腺腫大97-100%蕁麻疹罕見怕熱89%大便次數(shù)增加33%膚澤變化97%舞蹈指痙病罕見心悸89%腹瀉23%顫抖97%  疲倦88%食欲不振9%甲狀腺雜音77%  體重減輕85%便秘4%眼癥77%  心跳過速82%體重增加2%心房顫動(dòng)10%  呼吸困難75%易渴1%男性女乳癥1037.5% 

8、0;無力70%搔癢罕見脾腫大10%  食欲增加65%  肝掌8%   （三）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的分類    甲亢的病因較多，按照病因不同，可分為下列類型：1甲狀腺性甲亢又可分為：毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves'病，簡(jiǎn)稱GD)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、自主高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)(Plummers病)、甲狀腺癌(濾泡性甲狀腺癌)、新生兒甲亢、碘甲亢等； 2甲狀腺炎性甲亢  如：亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto disease,&

9、#160;HD)、放射性甲狀腺炎等；3垂體性甲亢如：垂體瘤(TSH瘤)性甲亢、非垂體瘤性甲亢(垂體型TH抵抗癥)； 4惡性腫瘤伴甲亢如：絨毛膜上皮癌伴甲亢、葡萄胎伴甲亢、肺癌、消化系(胃、結(jié)腸、胰)癌等伴甲亢；5異位甲狀腺腫性甲亢如：卵巢甲狀腺腫伴甲亢、胸骨后甲狀腺腫伴甲亢等； 6. 藥源性甲亢  服用過量甲狀腺素制劑所致甲亢。    在上述各種病因所致的甲亢中，以GD最為多見。也是最常用131I治療的類型。（四）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治療    甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治療

10、通常有三種方法：1內(nèi)科抗甲狀腺藥物（Antithyriod drug，ATD）治療如：丙基硫氧嘧啶、他巴唑以及中藥等阻斷甲狀腺激素的合成?？辜谞钕偎幬镏委煹膬?yōu)點(diǎn)有服用比較安全、一般不會(huì)造成永久性甲減等，但治療療程較長(zhǎng)(一般為12年)、治愈率相對(duì)較低（30%50%），少數(shù)病人在治療過程中可能出現(xiàn)白細(xì)胞減低等。2外科手術(shù)治療(surgical therapy)手術(shù)切除大部分甲狀腺組織，主要適用于甲亢伴甲狀腺度腫大以上的患者。治愈率較高(70%80%)，但有少部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)永久性甲減(1020%)和周圍血管、神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥。3放射性131I治療（131I t

11、herapy）131I治療甲亢是放射性核素應(yīng)用于臨床治療的一種方法，治愈率高達(dá)80%90%，甲減發(fā)生率約為10%左右。從1942年Hamilton及Lawrence等首先報(bào)道應(yīng)用131I治療甲亢以來，全世界已治療幾百萬例。美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）分別發(fā)表的甲亢和甲減治療指南中均將131I作為治療甲亢的首選方法?，F(xiàn)已被歐、美及我國等公認(rèn)為是安全有效，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、成本低，效益高的一種有效治療方法。 二、治療原理 進(jìn)入甲狀腺的131I在衰變時(shí)可發(fā)射出一定能量（主要為0.605MeV）的射線，其電離輻射作用可破壞部分甲狀腺組織，但因其射程很短（最大

12、2.2mm），穿透力弱，不會(huì)損傷甲狀旁腺或周圍組織，因而是一種十分安全的治療方法。甲狀腺具有高度選擇性攝取碘的功能，甲狀腺內(nèi)碘的濃度是血漿碘濃度的2040倍。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺的碘攝取系通過甲狀腺濾泡細(xì)胞基底膜上的鈉/碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）介導(dǎo)完成的。甲亢時(shí)，甲狀腺攝碘功能及NIS表達(dá)均增強(qiáng)，故攝碘的功能更強(qiáng)而迅速。研究表明，引入機(jī)體的131I在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可有5080%進(jìn)入甲狀腺內(nèi)，有的甚至高達(dá)80%以上。131I在甲亢患者的甲狀腺內(nèi)有足夠的滯留時(shí)間，一般有效半衰期為3.56.0d，足以達(dá)到治療所需的輻射劑量。增生的甲狀腺組織在受到131I射線的集中照射后，可因電離輻射生物效應(yīng)致部分組織細(xì)胞

13、凋亡和壞死，使增生腫大的甲狀腺組織恢復(fù)正常大小，甲狀腺激素生成減少，甲亢癥狀緩解和治愈，從而達(dá)到治療目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，在投予大量131I后數(shù)小時(shí)，甲狀腺上皮細(xì)胞即開始腫脹，并出現(xiàn)空泡，胞核亦有改變。幾日以后，細(xì)胞死亡且呈現(xiàn)組織水腫、淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤等炎癥反應(yīng)，最后破壞的甲狀腺組織被結(jié)締組織所替代。 三、適應(yīng)證和禁忌證 （一）適應(yīng)證一般而言，131I治療甲亢的適應(yīng)證主要在下述范圍：1.病情中等的彌散性甲狀腺中度腫大伴有功能亢進(jìn)，以及GD患者。2.經(jīng)長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物（ATD）治療無效、對(duì)抗甲狀腺藥物過敏、治療效果不佳或不能堅(jiān)持服藥者。3.拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證、

14、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。從20世紀(jì)50年代開始，對(duì)131I治療甲亢的適用范圍有較多限制：如要求年齡25歲；外周血白細(xì)胞3.0×109/L等等。還認(rèn)為，重度甲亢不可用131I治療，以免131I引起的放射性甲狀腺炎，使過多的T4進(jìn)入血液導(dǎo)致甲亢癥狀加重，甚至引起甲狀腺危象。目前，隨著131I治療甲亢的臨床研究和實(shí)踐的深入，適應(yīng)證范圍已在不斷擴(kuò)大。有許多學(xué)者認(rèn)為年齡可適當(dāng)放寬，未成年患者慎用。但有資料調(diào)查表明，131I治療兒童和青年甲亢，沒有影響生育能力，也未增加遺傳損害發(fā)生率。因此，有人提出不必考慮年齡問題，無禁忌證之甲亢患者均可采用131I治療。故至今學(xué)術(shù)界在131I治療的年齡問題上尚無統(tǒng)一

15、結(jié)論；在外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及甲狀腺危象等問題上也有不同的認(rèn)識(shí)。為此，在許多相關(guān)書籍中增加了131I治療甲亢的相對(duì)適應(yīng)證內(nèi)容。（二）相對(duì)適應(yīng)證1.年齡在25歲以下的青春期甲亢，可首選ATD治療，但如果有藥物過敏等不能堅(jiān)持用藥者也可考慮131I治療。2. 對(duì)于外周血白細(xì)胞減少、甲亢伴嚴(yán)重貧血、血小板減少性紫癜，手術(shù)及ATD均為禁忌者，在必要的內(nèi)科對(duì)癥治療后，病情緩解的情況下可考慮131I治療。3.對(duì)甲亢癥狀極其嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱、抵抗力差者，在有其他甲狀腺危象誘因存在的情況下，131I治療可能促使危象的發(fā)生。這種可能性假說與131I的治療機(jī)制有關(guān)：當(dāng)電離輻射導(dǎo)致甲狀腺濾泡壁壞死時(shí)，可使大量的

16、甲狀腺激素進(jìn)入血液內(nèi)，引起血中甲狀腺激素一過性增高，故可能對(duì)此類患者存在誘發(fā)甲狀腺危象的其他誘因時(shí)，起到“推波助瀾”的作用。因此，對(duì)此類患者應(yīng)先用ATD等方法控制其癥狀，在病情緩解的情況下再考慮應(yīng)用131I進(jìn)行治療。4.甲亢伴有活動(dòng)性肺結(jié)核、肝腎功能明顯損害的患者。最好在一般藥物治療后，使活動(dòng)期結(jié)核及肝腎功能得到控制和緩解后再用131I治療甲亢。5.有效半衰期過短者（3d）。因?yàn)橛行О胨テ诜从臣谞钕賰?nèi)131I的代謝速率，有效半衰期的長(zhǎng)短對(duì)于甲狀腺實(shí)際接受的輻射量有很大影響。6.經(jīng)ATD治療癥狀已經(jīng)緩解但未痊愈者，應(yīng)在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，經(jīng)相關(guān)檢查確定病情后再服用131I治療。7.抗甲狀腺藥物、手術(shù)或1

17、31I治療后復(fù)發(fā)者，可給予131I治療或二次治療，但治療劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整。8.自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)伴甲亢。9.甲狀腺極度腫大伴有明顯壓迫癥狀者。以往都是首先考慮手術(shù)治療，近年來的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，131I治療巨大甲狀腺腫并未出現(xiàn)甲狀腺更加增大、壓迫癥狀更加嚴(yán)重的情況，因而也可以作為首選治療方法之一。（三）禁忌證1.妊娠期及哺乳期婦女。2.甲亢伴有心肌梗死且仍在急性期者。3.甲亢伴甲狀腺結(jié)節(jié)，且經(jīng)核素掃描證實(shí)為冷結(jié)節(jié)者宜用手術(shù)治療。4. 有嚴(yán)重肝、腎功能不全者。 四、治療方法 （一）治療前準(zhǔn)備1.停用影響甲狀腺攝碘率的食物及藥物如近期應(yīng)用了影響甲狀腺攝碘率的食物及藥物后，

18、應(yīng)停用一定時(shí)間后方可給予131I治療，詳情見表6-2。 表6-2   影響甲狀腺攝碘率的有關(guān)食物、藥物及其停用時(shí)間分   類             食物及藥物名稱需停用的時(shí)間含碘西藥碘化鉀、碘酊、維生素U等26周含碘中藥海藻、昆布、川貝、牡蠣等26周含碘外用藥物碘酒、含碘癬藥水等如長(zhǎng)期用，則需停1月以上含碘造影劑碘油等半年以上、含溴藥物三溴片、水化氯醛合劑、普魯本辛等12周甲狀腺激素T312周T

19、424周抗甲狀腺藥物他巴唑、硫脲嘧啶類、甲亢平等12周含碘食物海帶、紫菜、淡菜、海魚、海蝦等46周激素腎上腺皮質(zhì)激素、ACTH、避孕藥等46周其他藥物PSA、鈷劑等24周過氯酸鹽等過氯酸鹽、硝酸鹽等12周 2.甲狀腺攝碘率(radioactive iodine uptake,RAIU)甲狀腺攝碘率測(cè)定應(yīng)連續(xù)測(cè)定3天，并計(jì)算其有效半衰期(effective half life,Teff)。3.甲狀腺重量計(jì)算可有多種方法，較常用的有以下方法：（1）按甲狀腺腫大的程度簡(jiǎn)單估算  零度（甲狀腺無明確腫大）：腺重約在30g；度（甲狀腺

20、輕度腫大，頸前有輕微的隆起）：腺重約3040g；度（甲狀腺中度腫大，頸前有明確的隆起）：腺重約4060g；度（超過度而明顯腫大）：腺重約在60g以上。（2）觸摸估測(cè)法為一傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型估算法。是應(yīng)用最早、最廣的一種方法，治療醫(yī)師用觸診法觸摸患者甲狀腺的長(zhǎng)、高及厚度，從而計(jì)算出，利用下列公式計(jì)算出甲狀腺的重量。此法誤差也比較大，有條件的醫(yī)院盡量不要采用此法。甲狀腺重量（g）= 長(zhǎng)（cm）×高（cm）×厚度（cm）×常數(shù)  （3）超聲法是目前比較準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單的方法。利用超聲對(duì)分別對(duì)甲狀腺的冠、矢及橫斷面進(jìn)行掃描，再根據(jù)下列公式計(jì)算出甲狀腺重量

21、。甲狀腺重量=/6×長(zhǎng)×寬×厚度長(zhǎng)為左、右葉縱斷面的直徑（cm）；寬為橫斷面的直徑（cm）；厚為前后經(jīng)（cm）。（4）甲狀腺平面掃描利用131I或99mTc進(jìn)行甲狀腺平面掃描，然后利用下列公式計(jì)算出甲狀腺的重量。 甲狀腺重量=甲狀腺左右葉平均高度（cm）×甲狀腺面積（cm2）×K（常數(shù)）K=0.32，由于近年來平面掃描儀漸漸別淘汰，所以此法也越來越少用。（5）發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）利用SPECT或PET對(duì)甲狀腺進(jìn)行斷層顯像，從而測(cè)定甲狀腺重量，誤差僅為0.4%，被公認(rèn)為是目前最準(zhǔn)確可靠的方法之一。但由于受儀器設(shè)備的限制以及檢查

22、費(fèi)用比較高，故難以在所有醫(yī)院實(shí)施。4.常規(guī)檢查  血、尿常規(guī)，心電圖及甲狀腺功能、肝腎功能及心電圖檢查。5.輔助用藥  心率過快者給予如心得安等受體阻抑劑（如合并哮喘、心衰等患者禁用）。6.知情同意書  詳細(xì)向患者及其家屬說明131I治療甲亢的療效、服藥后可能發(fā)生的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥、服藥后的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間等，并請(qǐng)患者（不會(huì)寫字者應(yīng)請(qǐng)其家屬代簽）在知情同意書上簽名。（二）治療劑量計(jì)算1劑量確定  準(zhǔn)確掌握131I的治療劑量是能否獲得良好療效的關(guān)鍵。臨床上常用的計(jì)算方法有如下幾種：  （1）根據(jù)

23、甲狀腺需受輻射劑量計(jì)算:  給131I量（MBq或µCi）= 甲狀腺需受輻射劑量（Gy）×甲狀腺重量（g）×131I半衰期（d）-有效半衰期（d）×甲狀腺最大吸131I率（%）×120 （2）根據(jù)甲狀腺的重量、最高吸131I率、有效半衰期計(jì)算:  有效半衰期為56天按下列公式計(jì)算：  給131I量（MBq或µCi）=  甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織預(yù)計(jì)131I劑量（MBq或µCi）-  

24、60;                       甲狀腺最大吸131I率  有效半衰期5天按下列公式計(jì)算:                    &

25、#160;             5給131I量（MBq或µCi）= ×-                           有效半衰期（d） 式中每克甲狀

26、腺組織預(yù)計(jì)131I劑量見表6-3。                                 表6-3  每克甲狀腺組織預(yù)計(jì)131I劑量甲狀腺重量（g）µCi/g甲狀腺組織（Bq/g甲狀腺組織）30317071607080120（2.

27、22×106）（2.59×106）（2.964.44×106） （3）臨床上亦有用簡(jiǎn)化給藥法，即按甲狀腺腫大程度決定131I用量：零度：給131I量不超過222 MBq （6mCi）；度：給131I量為222 259MBq（67mCi）；度：給131I量259333MBq（79mCi）；度：給131I量為370555MBq（1015mCi）。上述各度患者的吸131I率均應(yīng)在60%左右，如低于50%或超過75%者則應(yīng)酌予增減。雖然本方法簡(jiǎn)便易行，但由于缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)，加之個(gè)體頸部大小的差異和人為因素等的影響，其誤差較大，故不宜提

28、倡。2劑量增減  下列情況可適當(dāng)對(duì)計(jì)算劑量進(jìn)行增減，其增減的幅度通常為計(jì)算劑量的10%20%左右。(1)病程短、未經(jīng)過任何治療、甲狀腺重量小于30g的患者應(yīng)適當(dāng)減少劑量。(2)第一療程治療后，甲亢癥狀明顯改善，但未痊愈者,應(yīng)考慮患者甲狀腺組織對(duì)射線的敏感性問題，在第二次治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加劑量。(3)甲狀腺部位最高攝131I率和有效半衰期的長(zhǎng)短與有效治療劑量關(guān)系密切，故凡甲狀腺部位攝131I率低及有效半衰期短者，可增加劑量。(4)不同年齡情況，應(yīng)用劑量也應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。有文獻(xiàn)建議，甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療的基本劑量可按每克甲狀腺組織實(shí)際吸收100Ci計(jì)算。對(duì)年齡大的病人用藥劑量可增加，

29、而病人年齡較輕者用藥劑量可降低至80Ci。(5) 131I治療前應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，可以減低甲狀腺對(duì)射線的敏感性，對(duì)療效有所影響。因此事先服用抗甲狀腺藥物的患者131I的治療量應(yīng)稍增加，以提高療效。(6)甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，由于甲狀腺重量難以估計(jì)準(zhǔn)確，最好用甲狀腺顯像檢查法測(cè)量甲狀腺重量，總劑量應(yīng)稍低。3影響治療劑量的因素  可有多種影響因素導(dǎo)致131I治療劑量出現(xiàn)較大誤差而影響療效。因此，在131I治療的應(yīng)用過程中，應(yīng)重視以下可能存在的影響因素：(1)最高攝取率和有效半衰期含碘食物及藥物的影響不容忽視。甲亢病人Teff個(gè)體差異很大，其范圍從1.6

30、7.5d不等，GD者較毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者為短；服用抗甲狀腺藥物者由于碘轉(zhuǎn)換加速而較未服用者為短。對(duì)甲狀腺攝131I率高、有效半衰期長(zhǎng)者，131I的使用量要適當(dāng)減少。測(cè)定有效半衰期需要很長(zhǎng)時(shí)間,為了節(jié)省病人的治療時(shí)間，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可以利用服131I后2d和4d甲狀腺計(jì)數(shù)比值來計(jì)算出131I在甲狀腺內(nèi)的Teff。見表6-4。                    表6-4 

31、0;                131I在甲狀腺內(nèi)的Teff計(jì)算表C2/C4teC2/C4teC2/C4teC2/C4te4.001.01.642.81.3524.61.2426.43.531.11.612.91.3434.71.2386.53.171.21.593.01.3354.81.2346.62.901.31.5653.11.3274.91.2306.72.691.41.5443.21.3205.01.2266.82.521

32、.51.5223.31.3135.11.2236.92.381.61.5043.41.3065.21.2197.02.261.71.4863.51.2985.31.2167.12.161.81.4703.61.2925.41.2137.22.081.91.4553.71.2875.51.2097.32.002.01.4413.81.2815.61.2067.41.932.11.4283.91.2755.71.2037.51.882.21.4044.01.2705.81.2007.61.832.31.4024.11.2655.91.1977.71.782.41.3914.21.2606.01.1

33、957.81.742.51.3804.31.2556.11.1927.91.702.61.3704.41.2516.21.1898.01.672.71.3614.51.2466.31.1778.5注：C2/C4為服131I后2d和4d甲狀腺計(jì)數(shù)比值(2) 131I治療給藥的方法在總劑量相同的情況下,一次性較大劑量比多次小劑量治療所產(chǎn)生的治療效應(yīng)要強(qiáng)得多。(3)甲狀腺的重量甲狀腺重量的準(zhǔn)確計(jì)算關(guān)系到用藥劑量的確定，也就關(guān)系到治療的成敗。顯然，利用核素?cái)鄬语@像或超聲探測(cè)等方法計(jì)算甲狀腺重量，要比簡(jiǎn)單觸摸法精確得多，對(duì)防止甲狀腺重量計(jì)算失誤導(dǎo)致的治療失敗有重要價(jià)值。(4)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有

34、甲狀腺功能亢進(jìn)癥病灶對(duì)131I的敏感性較差，其治療劑量要比彌散性甲狀腺腫者大50%100%。治療時(shí)保護(hù)結(jié)節(jié)周圍的正常組織很重要，可在131I治療前3d開始連續(xù)服用三碘甲狀腺原氨酸3周。這樣，使用三碘甲狀腺原氨酸抑制正常甲狀腺組織的攝131I功能，可以得到良好的治療效果。(5)甲亢治療史手術(shù)后復(fù)發(fā)以及未使用過ATD的患者對(duì)131I治療比較敏感，應(yīng)適當(dāng)減少131I劑量。而對(duì)131I治療前已使用過ATD的患者，由于ATD的可以減少甲狀腺腺體內(nèi)蛋白結(jié)合碘，使131I轉(zhuǎn)運(yùn)加速、在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期縮短，因而應(yīng)根據(jù)使用ATD的時(shí)間長(zhǎng)短適當(dāng)增加131I的用量。(6)個(gè)體對(duì)131I的敏感性在輻射條件相同的情

35、況下,不同種系、不同個(gè)體對(duì)輻射作用的反應(yīng)強(qiáng)弱或速度快慢也不同。(7)治療前患者血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）很多學(xué)者都認(rèn)為,對(duì)于TRAb陽性的患者如果使用小劑量的131I，可能會(huì)使治療后甲減的發(fā)生率減低。(8)劑量計(jì)算方式個(gè)性化治療方案計(jì)算131I的用量，比簡(jiǎn)化給藥法治愈率要高，甲減發(fā)生率低。(9)環(huán)境因素溫度、氧濃度以及機(jī)體內(nèi)一些激素和化學(xué)物質(zhì)等對(duì)輻射生物效應(yīng)均有不同的影響。4給藥方法目前131I治療甲亢有很多種給藥方法，綜合考慮每個(gè)患者的不同特點(diǎn)，按每克甲狀腺組織實(shí)際吸收的放射性活度或甲狀腺吸收劑量，以及甲狀腺攝131I率及131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期等，制定個(gè)體優(yōu)化劑量治療法，是提

36、高治愈率、減少并發(fā)癥的最佳方法?？傊?，131I是一種治療甲亢的安全有效的方法，但應(yīng)遵循一個(gè)原則：給予的劑量應(yīng)為“達(dá)到最滿意效果的最小劑量”。（1）個(gè)體優(yōu)化法(individualization) 根據(jù)甲狀腺需受輻射劑量、甲狀腺的重量、最大吸131I率及有效半衰期，結(jié)合不同病人的特點(diǎn)（年齡、職業(yè)、病情輕重以及治療前用藥情況等），綜合考慮多方面因素制定出既達(dá)到最佳治療效果，又可以使并發(fā)癥減為最低的個(gè)體優(yōu)化劑量。此方法是最理想的方法之一，也是目前131I治療甲亢最為常用的給藥方法。（2）標(biāo)準(zhǔn)劑量法(standard dose)  對(duì)所有甲亢患者，在第一次治療時(shí)

37、皆給予固定劑量的131I 34mCi，4個(gè)月后，有2/3的患者可痊愈。如果病人服第1個(gè)劑量后沒有好轉(zhuǎn)，那么隔24個(gè)月后再給予同樣的劑量。大約有85%90%的患者可得到治愈。（3）去除劑量法(ablation dose) 給予甲亢病人一次性口服足以摧毀甲狀腺的大劑量131I，此方法大大提高了甲亢的治愈率。由于采用此法的醫(yī)生及病人對(duì)甲減的發(fā)生有足夠的心理準(zhǔn)備，因而能主動(dòng)積極地進(jìn)行服藥后復(fù)查，及時(shí)進(jìn)行L -T4替代治療，對(duì)一些有嚴(yán)重并發(fā)癥的甲亢患者是一個(gè)較好的方法。如投給131I治療量在555MBq（15mCi）以內(nèi)者，可1次性口服，如超過此量，首次可先給2/

38、3量，35d后如無反應(yīng)，再給另1/3量。（4）重復(fù)多次小劑量法(small dose)有學(xué)者提出，每隔數(shù)星期給131I 2mCi，直到臨床癥狀緩解為止。有人每3個(gè)月給131I 25mCi，亦得到療效。小劑量多次重復(fù)給藥法的優(yōu)點(diǎn)是可以降低早發(fā)甲減。但本法耗時(shí)頗長(zhǎng)，如劑量不足可使患者病情長(zhǎng)期不能緩解，且這種方法并不能降低晚發(fā)甲減的發(fā)生率，累積量與后遺癥等問題較多，所以一般不使用此方式。針對(duì)以上不同的劑量計(jì)算和給藥方法與甲減發(fā)生的問題，有學(xué)者指出，無論那種劑量計(jì)算方法以及給藥方法，均不能解決遠(yuǎn)期甲減發(fā)生的問題。個(gè)體優(yōu)化法以外的一些方法最多也只能在一定程度上減少早發(fā)甲減,

39、 但其治療效果不盡如人意，且投入-效益比較差。因而提出了“不要刻意追求最復(fù)雜最精細(xì)的劑量計(jì)算和最恰當(dāng)?shù)慕o藥方法”的觀點(diǎn)。本文作者的觀點(diǎn)是：不主張完全憑臨床經(jīng)驗(yàn)決定治療劑量和給藥方法，否則，核素治療便毫無科學(xué)性和規(guī)范化可言；可以用相對(duì)簡(jiǎn)便的劑量計(jì)算和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，以個(gè)體優(yōu)化法為主導(dǎo)治療方法。例如采用核素顯像（或與捫診、B超相結(jié)合）確定甲狀腺重量，按每克甲狀腺組織的預(yù)計(jì)吸收劑量或放射性活度并進(jìn)行Teff校正計(jì)算治療劑量，再根據(jù)影響放射敏感性的諸因素以及年齡、全身情況，并發(fā)癥和甲狀腺外的其他醫(yī)學(xué)問題，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合考慮，對(duì)計(jì)算劑量作適當(dāng)?shù)脑鰷p。這有助于保證較高的治愈率，同時(shí)使甲減的

40、發(fā)生率控制在最低水平。 五、服藥后注意事項(xiàng) 1口服131I前應(yīng)空腹，服后2小時(shí)方可進(jìn)食，以免影響 131I 的吸收。服131I后勿揉壓甲狀腺。2門診病人應(yīng)詳細(xì)交待排泄物的處理以及相關(guān)輻射防護(hù)方法。（作者所在單位已按當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)衛(wèi)生行政執(zhí)法和管理部門的要求，對(duì)放射性核素治療病人一律收住專用核素治療病房?jī)?nèi)進(jìn)行治療。）3服131I后2周內(nèi)禁用碘劑、溴劑、抗甲狀腺藥物，以免影響 131I的重吸收而降低治療效果。4服131I后一周內(nèi)盡量避免與他人親密接觸（如較長(zhǎng)時(shí)間擁抱、親吻、同床而臥等），應(yīng)盡量與他人保持1米以上距離。女病人一年內(nèi)應(yīng)避孕。5要注意衛(wèi)生，不可

41、隨地吐痰，排泄物要及時(shí)清理。6注意休息，服131I后一周內(nèi)盡量避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)，最初幾天，病人最好臥床休息。7服 131I后要特別注重避免精神刺激及預(yù)防呼吸道及胃腸道感染，以免加重病情或誘發(fā)危象。8服131I后可口服心得安、谷維素、維生素B6 等輔助藥物。個(gè)別病情嚴(yán)重者可考慮合用抗甲狀腺藥物以減輕癥狀。9與治療醫(yī)生要保持聯(lián)系，定期復(fù)查。 六、治療后隨訪 131I治療后可采用多種方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，如定期來院復(fù)查或書面、電話以及因特網(wǎng)等方式。復(fù)查內(nèi)容包括主觀癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、有無并發(fā)癥以及生育情況等。隨訪時(shí)間一般為治療出院后1月、2月、3月、

42、半年、1年，1年后可根據(jù)情況每12年隨訪一次。 七、療效評(píng)價(jià) 131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的療效已為國內(nèi)外所肯定，總療效均在90%以上（如單以消除甲亢癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，最終結(jié)果可以是100%）。一般病人多在131I治療后3個(gè)月內(nèi)癥狀逐漸改善，6個(gè)月至2年所有癥狀完全消失，也有部分病人的某些癥狀可能在數(shù)年后才消失或不同程度的永久性存在（如突眼、心律不齊等）。由于國內(nèi)外在適應(yīng)證和治療方法等的選擇和實(shí)施方面并不統(tǒng)一，故單次療程的治愈率統(tǒng)計(jì)也有較大差異，從各家報(bào)道來看，約為7096%不等，早期甲減發(fā)生率7%11%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率約為1%4%。甲狀腺一般在服131I后1周內(nèi)組織學(xué)變化不明顯。通

43、常在1周后，甲狀腺中央部分即開始有基質(zhì)水腫、變性、上皮腫脹、出血性脈管炎、濾泡破壞、多形核細(xì)胞浸潤等明顯的破壞性變化。至23月時(shí)，甲狀腺內(nèi)開始有纖維組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤、小動(dòng)脈透明性變、濾泡上皮脫落以致逐漸死亡。13年后甲狀腺的正常結(jié)構(gòu)則完全被致密的纖維組織所替代。因此臨床表現(xiàn)131I治療效果常出現(xiàn)在兩周以后。此外131I治療的最終效果往往要3個(gè)月后方能做出結(jié)論，因?yàn)榧谞钕偌?xì)胞從發(fā)生不同程度的破壞性變化到為結(jié)締組織所替代，大約需要23月以上的時(shí)間。（一）甲亢療效判斷患者口服131I后血清T3、T4雖然很快發(fā)生變化，但臨床癥狀和體征一般要到2周后才能逐漸改善。有學(xué)者根據(jù)131I后治療后，血清T

44、3、T4以及臨床癥狀和體征等的變化情況將甲亢療效分為三種類型：痊愈型（型）、緩解不全型（型）和未定型（型）。其中型又分為a型和b型。a型是指痊愈過程中有暫時(shí)性甲減者（血清T3、T4降低，TSH增高，個(gè)別有臨床甲減表現(xiàn)）；b型是指臨床癥狀和體征的變化與血中激素變化相符但進(jìn)程稍慢者。各種類型的臨床表現(xiàn)有明顯不同，其處理原則也不同，詳情見表6-5。                     &#

45、160;表6-5    131I治療甲亢血清T3、T4和臨床癥狀、體征變化情況與療效分析療效類型血清34水平臨床癥狀和體征處理原則型：定期隨訪   b型1周內(nèi)開始下降23周后開始減輕23周接近正常45個(gè)月痊愈23個(gè)月完全正常    a型 23個(gè)月時(shí)降到正常以下，12月后自行恢復(fù)大多無明顯甲減癥狀，個(gè)別出現(xiàn)輕微甲減體征型服131I后有所下降，但有好轉(zhuǎn)但未完全消失需第二療程治療6個(gè)月后仍高于正常 型23月下降至正常，34個(gè)月又升至正常以上2個(gè)月時(shí)開始有明顯改善，以后又加

46、重觀察至1年后再?zèng)Q定是否二次治療 （二）合并癥療效1甲亢合并心臟病由甲亢引起的心動(dòng)過速、房顫或心律不齊等，往往是由于長(zhǎng)時(shí)間甲亢未得到控制而引起。131I治療后，隨甲亢治愈，心臟的上述異常表現(xiàn)也隨之逐漸恢復(fù)正常。對(duì)其它原因的心臟病或心力衰竭，還須進(jìn)行有針對(duì)性的治療才能獲得滿意的療效。2甲亢合并周期性麻痹是甲亢最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。也稱甲亢性周期性麻痹(thyrotoxic periodic paralysis，TPP)，確切的原因尚未明了。一般認(rèn)為，甲亢病人過多的甲狀腺激素可使骨骼肌細(xì)胞膜Na+ - K+- ATP酶活性增加，Na

47、+- K+交換加速，促使細(xì)胞外大量K+ 離子內(nèi)移至細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞膜的去極化和對(duì)電刺激的無反應(yīng)性，導(dǎo)致癱瘓發(fā)作。另外甲亢患者因多汗、腹瀉等高代謝原因可致體液?jiǎn)适Ф鴣G鉀。發(fā)作時(shí)血鉀降低。甲亢131I治愈后，周期性麻痹大多不再發(fā)作。少數(shù)無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步檢查病因。3甲亢合并突眼是甲亢最常見的并發(fā)癥。確切的原因尚未明了。目前認(rèn)為是甲狀腺抗原體及未知抗體在眼眶內(nèi)的免疫反應(yīng)，刺激眼眶成纖維細(xì)胞氨基葡聚糖積聚，引起腫脹，并累及眼外肌和球后脂肪，產(chǎn)生突眼或眼外肌功能障礙。甲亢131I后大部分患者突眼消失或好轉(zhuǎn)，但也有部分患者突眼加重。有資料統(tǒng)計(jì)：不論用什么方法治療，在治療后突眼加劇并非

48、少見，抗甲狀腺藥物治療或外科手術(shù)治療，約有60%患者會(huì)出現(xiàn)突眼加重，131I治療后約10%30%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的突眼加重。研究表明，131I治療后2周常規(guī)給予L-T4可以減少突眼加重率。4甲亢性肌病原因是由于大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙所致。表現(xiàn)為不同程度的肌無力、肌萎縮等，甲亢治愈后好轉(zhuǎn)。5.甲亢合并肝臟損害甲亢的病理過程可引起肝功損害。甲亢經(jīng)131I治愈后，大多數(shù)病人肝大消失，肝功能恢復(fù)正常。6.甲亢合并糖尿病使用131I治療后，由于降低了血液中甲狀腺激素水平，從而改善了機(jī)體糖代謝，糖尿病也隨之好轉(zhuǎn)。7.甲亢性精神異常甲亢性精神異常患者在服用131I治療后，隨甲甲狀腺功能的恢復(fù)，精

49、神異常情況也可以痊愈或好轉(zhuǎn)。 八、并發(fā)癥及處理 131I治療后多數(shù)患者無任何反應(yīng)，少數(shù)患者可出現(xiàn)一些副作用。副作用一般可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥。（一）早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥指在治療后兩周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)。1全身反應(yīng)  極少數(shù)病人可在服藥后次日出現(xiàn)惡心、嘔吐和厭食。此外，尚有乏力、頭暈等。少數(shù)患者有皮膚瘙癢及皮疹。以上反應(yīng)常與個(gè)體的敏感性有關(guān)，一般均較輕微，無須特殊處理，大多周內(nèi)可自行消退。個(gè)別癥狀較重者經(jīng)對(duì)癥處理后即可消失。2局部發(fā)癢、壓迫感、喉痛、頸部疼痛等不適主要由較大劑量131I輻射引起甲狀腺水腫及放射性甲狀腺炎所致。通常治療甲亢所給予的131I劑量

50、較小，故很少出現(xiàn)此癥狀。一般無需特別處理，數(shù)日后即可自行減輕或消失。如遇個(gè)別較重者可給予適量“消炎痛”等藥物對(duì)癥處理。3白細(xì)胞減低 大多數(shù)病例白細(xì)胞無明顯變化。個(gè)別病例在較大劑量時(shí)可產(chǎn)生暫時(shí)性白細(xì)胞減低，一般均能自然或口服升白血球藥物后恢復(fù)正常。4甲狀腺危象 其臨床表現(xiàn)為：高熱39以上、脈快120次/分以上、精神不安、煩躁、譫忘、昏迷、心房纖維性顫動(dòng)、脈壓增高、出汗、腹瀉等，如治療不及時(shí)，可發(fā)生休克甚至死亡。甲狀腺危象應(yīng)的處理：可注射或服用大量碘劑，同時(shí)采用降溫、人工冬眠、鎮(zhèn)靜劑、抗生素、激素、輸液等；對(duì)心率過快或心房纖維性顫動(dòng)，應(yīng)給予洋地黃、普萘洛爾等藥物以控制心律失常。

51、由于131I治療在適應(yīng)證選擇中很注意病情的程度，大多為病情中等者，故引起的甲狀腺危象的可能性很小。然并不排除在特殊情況下（如感染等）可能發(fā)生的意外，因此，在治療過程應(yīng)密切觀察病情的發(fā)展，對(duì)于防止甲狀腺危象的發(fā)生是必要的。（二）晚期并發(fā)癥 晚期并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間波動(dòng)極大，通常，晚期并發(fā)癥在治療兩月后或更長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)。主要有甲狀腺功能減退和內(nèi)分泌突眼。1甲狀腺功能減退甲減是131I治療甲亢最常見的晚期并發(fā)癥，但其又可根據(jù)發(fā)生的時(shí)間和轉(zhuǎn)歸分為早發(fā)甲減和晚發(fā)甲減，這也是131I治療甲亢臨床研究的主要課題。（1）早發(fā)甲減通常在131I治療后26個(gè)月時(shí)發(fā)生，是131I對(duì)甲狀腺組織直接破壞的結(jié)果，與1

52、31I劑量呈直線相關(guān)。69個(gè)月可自行恢復(fù)。也可給予適量甲狀腺素制劑，待甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)停藥。也可有2%5%發(fā)展為永久性甲減。（2）晚發(fā)甲減大多在1年后或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的永久性甲減。研究認(rèn)為，并非131I治療照射的直接結(jié)果，可能與甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度和甲狀腺的增殖能力、自身免疫過程、甲亢的自然病史等有關(guān)。許多報(bào)導(dǎo)都證實(shí)，治療前甲狀腺自身抗體陽性者，治療后甲減率可達(dá)56%，而陰性者則僅為16%左右；治療前自身抗體陰性，治療后轉(zhuǎn)為陽性者，常容易較早發(fā)生甲減。此類甲減需長(zhǎng)期或終身依賴甲狀腺激素替代。通過T4替代治療均可恢復(fù)正常。此外，T4的應(yīng)用在對(duì)預(yù)防甲癌和降低TRAb水平，從而對(duì)預(yù)防突眼以及防止突眼

53、加重亦有一定作用。因此與治療甲亢不一樣，糾正甲減的主動(dòng)權(quán)完全掌握在自己手中，只要不發(fā)展為嚴(yán)重的黏液性水腫，糾正起來沒有大的困難，不會(huì)給病人帶來重要損害。血清TSH檢測(cè)十分敏感，對(duì)甲減的診斷具有特異性價(jià)值，并對(duì)甲狀腺激素替代治療的生理調(diào)控有指導(dǎo)性意義。2內(nèi)分泌突眼  131I治療甲亢后有部分患者突眼癥狀反而加重。為此，有學(xué)者提出，在131I治療后2周開始使用L-T4以及類固醇激素治療，可以降低治療后眼病的惡化率。 九、131I治療甲亢公眾所關(guān)心的熱點(diǎn)問題 1致癌問題輻射有致癌作用是眾所周知的。131I治療后白血病的發(fā)病率是否上升以及遠(yuǎn)期是否會(huì)引起甲狀腺癌是

54、人們關(guān)注的熱點(diǎn)之一，也是醫(yī)務(wù)工作者們多年來研究和探討的重點(diǎn)之一。電離輻射雖然可使白細(xì)胞和血小板減少，但131I治療甲亢所用劑量對(duì)骨髓的照射量是極小的。迄今為止，國內(nèi)外眾多的醫(yī)療單位對(duì)數(shù)萬例患者進(jìn)行了長(zhǎng)期的隨訪，結(jié)果分析均未發(fā)現(xiàn)131I治療后白血病以及甲狀腺癌的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，與一般人群發(fā)病率比較并無增加的跡象，也不比采用其他方法的治療者高。美國曾就此問題作過30年的追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行131I 治療后的患者其血癌及其它癌癥的發(fā)病率與普通人群相同；其甲狀腺癌的發(fā)病率低于長(zhǎng)期進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者。另有資料報(bào)道，單純ATD治療的患者，其腦癌、骨髓瘤、淋巴瘤、乳癌、胃癌、腎癌等

55、的死亡率較高。2生育問題及遺傳改變  男女生殖器官一般無濃聚131I的功能，只是在131I吸收、代謝和排泄過程中有短時(shí)間的照射，其照射劑量?jī)H相當(dāng)于一次腸道鋇透，故遠(yuǎn)不足以引起生育改變。對(duì)大量不同年齡、不同性別的青少年患者的長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，用131I治療甲亢后的生育能力不受影響，生育的子女也都健康，這點(diǎn)已毫無疑問。原來因內(nèi)分泌紊亂而不育的患者，治療后也生育了健康的子女。在131I治療的生育年齡甲亢病人中，不孕癥、流產(chǎn)率、畸胎和遺傳異常的發(fā)病率也均未發(fā)現(xiàn)比一般人群增高。3甲減問題近年來，國內(nèi)外學(xué)者的研究報(bào)告都表明，甲減的發(fā)生率與131I治療劑量大小無關(guān)。服治療劑量的131I后發(fā)生

56、甲減的頻率與外科手術(shù)者基本相同。甲亢病人未經(jīng)任何治療也可自發(fā)甲減。近期有許多文獻(xiàn)報(bào)道：GD自發(fā)性甲減發(fā)生率可高達(dá)16%20%，且任何治療方法都不可能避免甲減。在劑量個(gè)體化的情況下，甲減的發(fā)生取決于患者的個(gè)體敏感性。第26屆歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)年會(huì)在權(quán)衡了頑固性甲亢的發(fā)生率、死亡率以及131I治療后需T4替代治療的甲減發(fā)生率之后，認(rèn)為甲減相對(duì)甲亢復(fù)發(fā)更好一些。此外，就目前狀況來看，對(duì)自然病史、微劑量學(xué)和靶組織的敏感性等因素的分析判斷，很難預(yù)測(cè)和避免甲減的發(fā)生，想以一種途徑達(dá)到131I治療既能及早控制甲亢而又甲減發(fā)生率很低，幾乎是不可能的。有學(xué)者認(rèn)為，不管用何種方法治療，最終甲減將以每年3%的比例發(fā)生，

57、為此提出，可以用一次性大劑量方法去除甲狀腺，再用L-T4替代治療以提高治愈率。綜上所述，無論那種治療方法，部分甲亢轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p是不可避免的，因此，可以認(rèn)為，甲減并非是131I治療所特有的副作用，而是部分甲亢在病理演變過程中的終極結(jié)果。 十、聯(lián)合用藥的問題 甲亢的臨床癥狀表現(xiàn)具有多系統(tǒng)性的特點(diǎn)。因此，在131I治療甲亢的過程中，許多臨床癥狀不可能很快消除，有的癥狀在治療早期還可能有一定程度的加重，故在131I治療中合理選用相應(yīng)的輔助藥物，對(duì)盡快控制患者的臨床癥狀和防止131I治療副反應(yīng)的發(fā)生均有臨床價(jià)值。目前用于131I治療的輔助藥物大致有以下類型：（一）ATD &#

58、160;該類藥物可抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶活性，影響碘的有機(jī)化及偶聯(lián)作用，使得甲狀腺內(nèi)碘池的容積變小，導(dǎo)致131I的有效半衰期縮短，進(jìn)而影響131I的療效，故服131I前不應(yīng)服用ATD。如已服用，通常應(yīng)停用7d左右再用131I治療，才不會(huì)影響131I的療效。但131I治療后在患者病情嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)服用ATD。（二）受體阻斷劑此類藥在任何時(shí)間服用均不影響131I的療效。此藥不僅降低心率、改善心律失常，且對(duì)GD亦有直接的治療作用，而且副作用甚少，但效果不如ATD明顯。因而主張?jiān)?31I治療前及治療后均可合理應(yīng)用受體阻斷劑。是目前常用的131I治療輔助用藥。（三）維生素類1谷維素  

59、該藥具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能失調(diào)及內(nèi)分泌平衡障礙的作用；并具有抗心律失常作用，其機(jī)理不很清楚，可能是谷維素可通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能 ,使心肌的興奮性降低。2維生素B6在紅細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有生理活性的吡多醇、磷酸吡多醛，參與細(xì)胞色素的合成。作為轉(zhuǎn)酶對(duì)蛋白蛋、碳水化合物、脂肪的各種代謝功能作用，還參與色氨酸轉(zhuǎn)化，將煙酸轉(zhuǎn)化為5-羥色胺?？纱碳ぐ准?xì)胞的生長(zhǎng)，是形成血紅蛋白所需要的物質(zhì)。這些藥理作用對(duì)改善甲亢患者的一般狀況具有較好的療效。另外，腦內(nèi)的-氨基丁酸由谷氨酸脫羧而成，有調(diào)節(jié)大腦興奮性的作用，故維生素B6對(duì)甲亢患者可出現(xiàn)情緒不安，應(yīng)激性增加等中樞興奮狀態(tài)也有較好的控制作用。（四）激素類1甲狀

60、腺激素本藥影響甲狀腺對(duì)131I的攝取，一般服131I前不用。主要解決甲減問題，另外131I治療后使用可預(yù)防及減輕突眼加重。2糖皮質(zhì)激素對(duì)甲亢癥狀嚴(yán)重者或突眼較重者應(yīng)加服糖皮質(zhì)激素，在用131I前及后應(yīng)該用大劑量服1個(gè)月，然后減量，直至3個(gè)月停服，可取得明顯療效。對(duì)甲亢癥狀輕者或突眼輕者不宜常規(guī)服用，因該藥長(zhǎng)期服用的副作用多，患者不易接受。其他一些免疫抑制劑如硫唑嘌呤、細(xì)胞因子拮抗劑、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等均有一定療效。（五）碳酸鋰鋰離子可抑制甲狀腺球蛋白水解和甲狀腺激素的釋放，以及抑制周圍T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3和升白細(xì)胞等作用。鋰離子不僅不會(huì)降低甲狀腺的131I攝取率，還會(huì)提高甲狀腺的131I攝取率，可

61、以作為131I治療甲亢的預(yù)治療，以緩解甲亢癥狀而不會(huì)影響其后的131I治療。鋰離子還可以使131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期延長(zhǎng)，131I的射線對(duì)甲狀腺的輻射時(shí)間明顯增加。給予 131I 的同時(shí)合用碳酸鋰，在保證相同治愈率的條件下，可降低131I 的治療劑量，從而減少全身受照劑量和甲減發(fā)生率。對(duì)少數(shù)甲狀腺131I攝取率不太高或有效半衰期較短的患者，在131I治療前給予0.25g tid或qid一周短程治療，以提高甲狀腺的131I攝取率。（六）中藥許多增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、調(diào)節(jié)甲狀腺功能、提升血細(xì)胞以及抗輻射副作用的中藥對(duì)131I治療具有輔助作用，可適量應(yīng)用。但需

62、注意，在用131I前，含碘以及影響甲狀腺攝取131I的中藥不可應(yīng)用，在服131I后一定時(shí)期可酌情服用?？傊?31I治療甲亢，安全、副作用小、價(jià)格低廉且療效較好，故近年來使用日益擴(kuò)大，但131I目前尚不是最理想的藥物，應(yīng)該與其他藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到提高療效的目的。 （上述內(nèi)容為作者的個(gè)人觀點(diǎn)，僅供臨床實(shí)踐參考）甲狀腺癌的核素治療 前    言 甲狀腺癌(carcinoma of thyroid)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最為常見的惡性腫瘤。甲狀腺癌占所有癌瘤的1%3%。據(jù)國際癌癥學(xué)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，各國甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年增加態(tài)勢(shì)。據(jù)國內(nèi)資料報(bào)道，我國某地甲狀腺癌發(fā)病率：1960年為1.02/10萬；1972年為2.39/10萬； 1978年已升高對(duì)3.80/10萬。另有資料報(bào)道