急危值管理記錄老年病科

1、臨床“危急值”管理記錄本科室 老年病科 年度 2013年度 目 錄 1. 臨床“危急值”報告制度2. 臨床“危急值”報告流程圖3. 臨床“危急值”項目和范圍4. 臨床“危急值”接收登記表5. 臨床“危急值”管理季度工作總結(jié)臨床“危急值”報告制度1 目的為了能夠及時向臨床科室提供生命危險的邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結(jié)果，給予患者及時有效的干預措施或治療，保障醫(yī)療安全，特制定 “危急值”報告制度。2 范圍 檢驗科、影像科、功能科、放射科及各臨床科室3 內(nèi)容3.1 “危急值”是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的某檢驗（檢查）結(jié)果值。如果臨床醫(yī)生及時得到危急值信息，可獲得最佳搶救機會，迅速給予患者

2、有效的干預措施或治療，盡可能挽救患者生命。3.2建立危急值項目表并制定危急界限值，包括檢驗科、醫(yī)學影像科，病理科，內(nèi)窺鏡室，功能科。3.3 “危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。3.3.2 在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果。根據(jù)檢驗科的特殊性，必要時應復檢標本，如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應在報告單上注明“已復查”，如有需要標本應保留備查。檢驗科工作人員在向臨床科室通報危急值結(jié)果時

3、應向其了解患者病情及標本采集情況，如果結(jié)果與臨床病情不符或標本采集有問題，應立即重新采集標本再次檢驗。3.3.3 臨床科室接電話人應復述危急值結(jié)果、立即轉(zhuǎn)告值班醫(yī)師，并有記錄簽名。3.3.4 醫(yī)技科室和各臨床科室建立危急值報告登記本，詳細記錄報告情況。記錄內(nèi)容如下：醫(yī)技科室：檢驗（檢查）日期、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、電話報告時間（具體到分）、接電話人姓名、報告者簽名、備注等。 臨床科室：日期、接電話時間（具體到分）、患者姓名、科室床號、住院號、檢驗（檢查）項目及結(jié)果、醫(yī)技科室報告人姓名、接電話者簽名、匯報醫(yī)生時間、醫(yī)生簽名、備注等。3.3.5 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果

4、認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關(guān)注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應結(jié)合臨床情況即刻采取相應處理措施，必要時及時報告上級醫(yī)師或科主任。3.3.6 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。3.3.7 門診檢驗（檢查）報告“危急值”項目處加“危急值”提示，門診醫(yī)生見到有“危急值”提示的檢驗（檢查）報告應引起高度重視并及時處理。3.3.8各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應立即啟動相關(guān)急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶

5、救措施。3.4 各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，以便更加規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。3.4 各科室應指定專人負責科內(nèi)危急值的登記管理工作，并定期檢查執(zhí)行情況；醫(yī)院醫(yī)務科、質(zhì)管辦及護理部定期檢查和總結(jié)危急值報告工作的執(zhí)行情況，重點追蹤了解危重患者救治的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。臨床“危急值”報告流程圖患者進行檢查發(fā)現(xiàn)危機值項目醫(yī)技科室復核、登記電腦網(wǎng)上提示電話通知臨床科室接電話者記錄并通知醫(yī)生醫(yī)生按病人情況處理醫(yī)技科室“危急值”報告范圍一、檢驗科“危急值”報告范

6、圍：組別項目名稱低值高值臨床檢驗白細胞2.5×109/L25.0×109/L血紅蛋白70g/L200g/L血小板50×109/L500×109/L凝血酶原時間測定30秒INR（口服抗凝藥）3.0活化部分凝血活酶時間測定70秒D-二聚體及時回報及時回報生化葡萄糖（空腹）2.8 mmol/L16.7 mmol/L葡萄糖（新生兒）2.2mmol/L總膽紅素（新生兒）342ummol/LHSCRP（新生兒）20mg/LALT300U/LAST200U/LCK1000U/LCK-MB25U/LNa125 mmol/L155 mmol/LK3.0 mmol/L6.0

7、 mmol/LCl80 mmol/L115 mmol/LCa1.9mmol/L2.75mmol/LP0.3mmol/L1.8mmol/LMg0.5mmol/L3.0mmol/LCO2-CP10 mmol/L35 mmol/L血氣分析及時回報及時回報血HCG及時回報及時回報肌鈣蛋白及時回報及時回報血清尿素測定18 mmol/L血清肌酐測定350 umol/L血AMY300 U/L免疫抗HAV-IgM陽性抗HCV陽性抗-HIV陽性梅毒抗體陽性微生物血培養(yǎng)陽性腦脊液陽性胸腹水陽性墨汁染色陽性抗酸染色陽性ESBLs陽性MRSA陽性藥敏試驗多重耐藥菌二、超聲科“危急值”項目及報告范圍：1、急診外傷見腹腔

8、積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、考慮為急性膽囊炎穿孔的患者；3、考慮急性壞死性胰腺炎；4、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5、妊娠晚期胎盤早剝。6、四肢深動脈及深靜脈急性栓塞7、全心擴大合并急性心衰；8、大量心包積液合并心包填塞。三、心電圖“危急值”報告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：6、心室撲動、顫動；7、室性心動過速；8、多源性、RonT型室性早搏；9、頻發(fā)室性早搏并QT間期延長；10、預激綜合征伴快速心室率心房顫動；11、心室率大于180次/分的心動過速；12、二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；1

9、3、心室率小于40次/分的心動過緩；14、大于2秒的心室停搏四、影像科“危急值”項目及報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤5、消化系統(tǒng)：食道異

10、物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝胰脾腎等腹腔臟器出血6、頜面部五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折。五、內(nèi)鏡室“危急值”報告范圍：1.胃十二指腸潰瘍>2.5cm2.潰瘍附著血痂3.消化道出血4.重度食管胃底靜脈曲張5.內(nèi)鏡下治療術(shù)后六、病理科“危急值”范圍：1、冰凍結(jié)果出來后。2、特殊情況如標本過大取材過多或多個冰凍標本同時送檢等報告時間超過30分鐘時。 3、對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時。4、遇疑難病例冰凍不能出具明確結(jié)果臨床 “危急值”報告登記本日期姓名床號住院號檢查項目及結(jié)果報告時間（時、分）報告方式及報

11、告人接收人簽字匯報醫(yī)生時間（時、分）醫(yī)生簽字備注臨床“危急值”管理第一季度工作總結(jié)地點 老年病科醫(yī)辦室參加人員上季度問題整改效果根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的危急值制度，進行了臨床危急值的培訓，護理人員及醫(yī)生對危急值的范圍均有了了解。本季度檢查存在問題危急值登記信息不全，且大多數(shù)是檢驗科血鉀化驗結(jié)果，有的是檢驗科報了科室未登記；超聲、心電危急值未記錄。原因分析第一季度臨床危急值報告中均為檢驗科報告，共12次，其中7例血鉀異常低于3mmol/L，有2例為肌鈣蛋白異常，2例血鉀異常高于6.0mmol/L，1例血鈉高于160.0 mmol/L,1例血小板低于1.7萬。個別化驗異常的科室接電話的人員沒有在危急值報告本

12、上登記，僅護士口頭告知醫(yī)生然后就處理醫(yī)囑了。整改措施1、 繼續(xù)對危急值報告流程進行培訓，把漏報登記的補齊。2、 擴大對危急值的報告，如超聲、影像、心電、病理、內(nèi)鏡異常。3、 對異常增高的化驗、超聲等異常與醫(yī)技科室溝通均要報告，并嚴格按照危急值制度執(zhí)行。 記錄人：常紅臨床“危急值”管理第二季度工作總結(jié)地點 老年病科醫(yī)辦室參加人員上季度問題整改效果：醫(yī)生及護理人員對危急值的范圍均掌握較好。本季度檢查存在問題檢驗科報告者報告的檢驗項目異?？剖胰杂新┑怯洭F(xiàn)象，心電圖、超聲異常危急值未記錄。個別檢驗科危急值有漏報情況發(fā)生。個別對危急值處理情況在病程中未記錄。原因分析1、 化驗血鉀異常是我科最常見的危急值

13、，檢驗科打來電話報告時值班醫(yī)生即刻就處理了，但醫(yī)護人員心理上未引起足夠重視，沒有意識到登記的重要性，且未在病程中記錄。2、 心電危急值未報告主要由于科室有心電圖機，護士做完后直接找醫(yī)生審閱，異常情況通常不會遺漏。整改措施1、 對異常增高的化驗異常與檢驗科要及時溝通2、 加強醫(yī)護人員責任心教育，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生3、 對臨床醫(yī)生及醫(yī)技、影像、放射等專業(yè)衛(wèi)技人員均應加強培訓，學習各種危急值報告種類，并嚴格執(zhí)行報告制度，減少患者身體損害的發(fā)生4、加強對危急值的報告，督查在病程記錄中有無分析。 記錄人：常紅 臨床“危急值”管理第三季度工作總結(jié)時間 2013.10.8地點 老年病科醫(yī)辦室參加人員上季度問

14、題整改效果：醫(yī)生及護理人員對我科常見危急值的范圍均掌握較好。本季度檢查存在問題科室仍有危急值漏登記現(xiàn)象，檢驗科危急值個別有漏報情況發(fā)生。個別醫(yī)師對危急值處理情況在病程中未記錄。原因分析 電解質(zhì)及心肌酶異常是我科最常見的危急值，醫(yī)護人員接到電話后立即進行處理，但有時忘記登記及及時書寫病程記錄。 整改措施1、加強醫(yī)護人員責任心教育，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生2、加強對危急值的報告登記的監(jiān)管，值班醫(yī)生應及時與患者家屬溝通，交代病情，并及時書寫病程記錄3、危重患者做相關(guān)化驗、檢查，醫(yī)生應主動聯(lián)系相關(guān)科室有無危急指標，以便及時處理。 記錄人：于麗景 臨床“危急值”管理第一季度工作總結(jié)時間 2014.4.10地點 老年病科醫(yī)辦室參加人員上季度問題整改效果：危急值均能及時登記，未發(fā)現(xiàn)漏記，多數(shù)醫(yī)生能及時書寫病程記錄本季度檢查存在問題危急值登記個別無值班醫(yī)師簽字，提供者姓名個別未登記原因分析接電話護士將危急值通知醫(yī)生后，醫(yī)生立即進行處理，但忘記簽字檢驗科醫(yī)師未提供姓名整改措施1、加強醫(yī)護人員責任心教育，責任落實到個人，每一環(huán)節(jié)都應做到嚴謹2、接電話醫(yī)護人員應主動問及提供危急值醫(yī)師姓名，以便核對、溝通3、未登記全面部分及時填寫 記錄人：于麗景 臨床“危急值”管理第二季度工作總結(jié)時間 2014.7.2地點 老年病科醫(yī)辦室參加人員上季度問題整改效果：本季度危急值登記及時、完整、清晰本季度檢查存在問題個別醫(yī)師對