心臟瓣膜病教案

1、備課筆記（內(nèi)科學(xué).循環(huán)系統(tǒng)疾?。┕馨不蔗t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科教案（首頁） 授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：教課名稱：循環(huán)系統(tǒng)疾病年級(jí)：專業(yè)層次： 五年制本科教師：郭杰專業(yè)技術(shù)職稱：主治醫(yī)師授課方式：大課學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)授課題目（章、節(jié)）第八章 心臟瓣膜病 第一節(jié)二尖瓣疾病 第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病基本教材：普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材 內(nèi)科學(xué)（第6版） 葉任高 陸再英主編教學(xué)目的與要求1 掌握二尖瓣病變和主動(dòng)脈瓣病變的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及防治原則2 熟悉二尖瓣病變和主動(dòng)脈瓣病變的病理解剖、病理生理、常見的并發(fā)癥3 了解心臟瓣膜病的病因、流行病學(xué)大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法1 二尖瓣狹窄病因和病理

2、、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘，1張胸片）2 二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘）3 主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘，1張胸片）4 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、并發(fā)癥及治療（20分鐘）5 小結(jié)與課堂提問（10分鐘）教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)：心臟瓣膜病的病理生理、臨床表現(xiàn)和診治要點(diǎn)難點(diǎn)：1.心臟瓣膜病的體征檢查 2.心臟瓣膜病X線及超聲表現(xiàn)復(fù)習(xí)思考題1. 正常人二尖瓣口面積及狹窄分度？2. 二尖瓣狹窄的陽

3、性體征？3. 二尖瓣裝置成分？4. 典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征？5. 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的血管征？自學(xué)內(nèi)容 1.三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病 2.多瓣膜病 參考書籍和文獻(xiàn)1. 五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材診斷學(xué)第六版2. 五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材病理生理學(xué)第六版3. 五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材病理學(xué)第六版實(shí)施情況及分析教案續(xù)頁基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)間分配心臟瓣膜病的概念及瓣膜結(jié)構(gòu)：心臟瓣膜病病因、房室瓣裝置及流行病學(xué)情況。二尖瓣狹窄（mitral stenosis）病因及病理l 風(fēng)濕熱為二尖瓣狹窄最常見病因l 二尖瓣裝置不同部位的粘連：瓣膜交界處粘連；瓣葉游離緣粘連；腱索粘連融合 瓣口狹窄左心房擴(kuò)大病理生理 1.

4、正常人二尖瓣口的面積為4-6cm2，瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響爾定義為狹窄；瓣口面積1.5cm2以上為輕度、1-1.5cm2 為中度、小于1cm2 為重度狹窄。2. 二尖瓣狹窄 左房壓高（心排量） 肺淤血、肺動(dòng)脈高壓 右室受累。 臨床表現(xiàn) 1. 癥狀： 勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫、咯血、咳嗽、聲嘶、吞咽困難。2. 體征：常有二尖瓣面容（1）二狹的心臟體征：心尖部舒張期有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)；第一心音亢進(jìn)；部分有開瓣音，提示瓣葉彈性好。（2）肺動(dòng)脈高壓和右室大心臟體征：P2亢進(jìn)、分裂；Graham-Steell雜音；三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全雜

5、音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查左心緣變直，右心緣有雙房影，左主支氣管上抬，食管下段后移，右心室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺淤血及間質(zhì)性肺水腫。2 心電圖二尖瓣型P波，PV1終末負(fù)性向量增大，電軸右偏，右心室肥厚3. 超聲心動(dòng)圖 并發(fā)癥1. 心房顫動(dòng)2. 急性肺水腫3. 血栓栓塞 4. 右心衰竭4 感染性心內(nèi)膜炎 較少見5 肺部感染治療1 一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱；預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；避免和控制誘發(fā) 急性肺水腫的因素。2 并發(fā)癥的處理：(1)大量咯血 ：降低肺靜脈壓 (2)急性肺水腫 ：處理原則與急性左心衰相似，但避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈、減輕心臟后負(fù)荷的藥物，盡量避免用正性肌力藥物。 （3）心

6、房顫動(dòng)：爭取恢復(fù)和保持竇性心律；控制心室率；預(yù)防血栓栓塞。3介入和手術(shù)治療： （1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)（PBMV）：適用于單純二尖瓣狹窄、瓣膜條件好、左心房無血栓及不宜或拒絕外科手術(shù)的患者。 （2）閉式分離術(shù)：現(xiàn)臨床很少用。 （3）直視分離術(shù) （4）人工瓣膜置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）病因和病理1.瓣葉：如風(fēng)濕性損害最常見；肥厚性心肌病；感染性心內(nèi)膜炎破壞；先天性心臟?。欢獍昝摯?。2.瓣環(huán)擴(kuò)大：左心室增大至二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全；二尖瓣退行性變和瓣環(huán)鈣化。3腱索：如先天性腱索過長。4乳頭?。喝缧募」Ｋ乐氯轭^肌壞死。病理生理1急性 收縮期左心室血 左心房 左心

7、房壓，舒張期肺循環(huán)血及左心房血 左心室，左心室來不及代償 LVEDP 肺淤血 急性肺水腫。繼之可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓右心衰。2慢性 左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷增加代償 左心室擴(kuò)大 左心房擴(kuò)大 左心衰。繼之可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓 右心衰。臨床表現(xiàn)1.癥狀：急性者，輕微二尖瓣反流可僅有輕微的勞力型呼吸困難，嚴(yán)重反流很快出現(xiàn)急性左心衰、急性肺水腫、心源性休克；慢性者，輕度可無癥狀，嚴(yán)重可逐漸出現(xiàn)癥狀，風(fēng)心病無癥狀期較二狹長，急性肺水腫和咯血較二狹少見，一旦出現(xiàn)癥狀發(fā)展較快，二尖瓣脫垂多無癥狀或僅有胸痛、心悸、頭暈、體位性暈厥、焦慮等。2.體征：（1）慢性 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音特點(diǎn)，二尖瓣脫垂雜音特點(diǎn)，腱索斷裂雜音

8、特點(diǎn)。P2亢進(jìn)伴分裂，心尖搏動(dòng)向左下移位，呈高動(dòng)力型。（2）急性 心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，P2亢進(jìn)伴分裂，心尖區(qū)收縮早中期雜音。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫；慢性重度反流者常見左心房左心室增大，左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。2 心電圖 急性者心電圖多正常，竇性心動(dòng)過速常見；慢性重度反流者常見左心房增大，部分有左心室肥厚和非特異性ST-T改變。3 超聲心動(dòng)圖 診斷二尖瓣關(guān)閉不全的敏感性幾乎達(dá)到100%并發(fā)癥1. 心房顫動(dòng)2. 感染性心內(nèi)膜炎 較二狹常見3. 體循環(huán)栓塞4 心力衰竭 治療1.急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量

9、和糾正病因，為手術(shù)前過渡性治療，外科為根本性治療。2.慢性 （1）內(nèi)科治療：包括預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、房顫治療、心力衰竭治療等。 （2）外科治療：包括瓣膜修復(fù)術(shù)及人工瓣膜置換術(shù)。 主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis）病因和病理1. 風(fēng)濕病 常伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害2. 先天性畸形 最常見的先天性二葉瓣畸形3 退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄病理生理1. 成人主動(dòng)脈瓣口3.0cm2，瓣口1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著2. 跨瓣壓差顯著時(shí)左心室收縮壓明顯增高，左心室代償向心性肥厚LVEDP 左心房大、左心室大、左心衰、心肌缺血。臨床表現(xiàn)1癥狀：典型者出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥或接近暈厥三聯(lián)征2.

10、體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，粗糙、吹風(fēng)樣，向頸部傳導(dǎo)常伴震顫；A2減弱或消失，嚴(yán)重狹窄呈逆分裂；收縮壓下降，脈壓差減??；抬舉性心尖搏動(dòng)，心界向左下移位。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查心影正常或左心室輕度增大，左心房可能輕度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張，晚期可有肺淤血征象。2 心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變和左心房增大，可有房室阻滯、室內(nèi)阻滯及室性心律失常等。3 超聲心動(dòng)圖是確診的依據(jù)診斷和鑒別診斷根據(jù)典型雜音可初步診斷，確診有賴超聲心動(dòng)圖。如合并主全或二尖瓣病變多為風(fēng)心。單純主狹年齡15歲者，單葉瓣畸形多見。1665歲，先天性二葉瓣鈣化可能性大。65歲，退行性老年

11、鈣化性病變多見。應(yīng)與先天性主動(dòng)脈瓣上或瓣下狹窄、肥厚梗阻型心肌病等相鑒別。并發(fā)癥1心律失常2心臟性猝死3感染性心內(nèi)膜炎4體循環(huán)栓塞5心力衰竭6胃腸道出血治療1內(nèi)科治療 避免劇烈體力活動(dòng)、定期隨訪、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕活動(dòng)、治療心律失常、心絞痛、心衰（慎用利尿劑、擴(kuò)動(dòng)脈制劑）。2 外科治療 人工瓣膜置換術(shù)、瓣膜分離術(shù)3 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 效果不滿意主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因和病理1. 急性：感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂。2 慢性：主動(dòng)脈瓣疾病有風(fēng)心?。ㄕ?/3）、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、主動(dòng)脈瓣粘液樣變性等；主動(dòng)脈根部擴(kuò)張所致有梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征、高血壓

12、等。病理生理1. 急性 舒張期血流從主動(dòng)脈左心室 LVEDP 左房壓肺淤血急性肺水腫。2 慢性 左心室對(duì)慢性容量負(fù)荷增加代償左心室擴(kuò)大失代償左心衰。臨床表現(xiàn)1 癥狀 急性病因輕者無癥狀，重者出現(xiàn)左心衰、低血壓。慢性病因可多年無癥狀，首先出現(xiàn)心悸，頭部搏動(dòng)感，晚期出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)。2 體征 慢性病因者主動(dòng)脈瓣區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音特點(diǎn)、A2減弱或消失、 Austin-Flint雜音、周圍血管征有哪些(收縮壓，舒張壓，脈壓差所致) 有哪些、心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)彌散有力。急性病因者脈壓稍增大，無明顯周圍血管征，心尖搏動(dòng)正常，主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短而調(diào)低。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1. X線檢查急性心影正常除原有主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或有主動(dòng)脈夾層外，無主動(dòng)脈擴(kuò)大，常有肺淤血或肺水腫征；慢性左心室增大，可有左心房增大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，左心衰時(shí)有肺淤血征。2 心電圖 急性者常見竇性心動(dòng)過速和非特異性ST-T改變；慢性者常見左心室肥厚勞損。3 超聲心動(dòng)圖并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎和心律失常較常見，心源性猝死少見，急性病因心力衰竭出現(xiàn)早、慢性病因出現(xiàn)晚。治療1.急性 外科為根本性治療措施。內(nèi)科治療一般僅為手術(shù)前過渡性治療。2.慢性 （1）內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕活動(dòng)，梅毒予青霉素治療，舒張壓90 m