急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2022-2-272 心肌梗死指南心肌梗死指南n2001-中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)；志編輯委員會(huì)；n2007年年ACC、AHA、ESC和和WHF4個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布關(guān)于關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”；n2007年年ACCAHA關(guān)于關(guān)于STEMI指南；指南；n2009年年ACCAHA關(guān)于更新關(guān)于更新STEMI指南；指南；n2008年年ESC關(guān)于關(guān)于STEMI指南。指南。2022-2-273證據(jù)等級(jí)與分級(jí)證據(jù)等級(jí)與分級(jí)nI類(lèi)：已證實(shí)和類(lèi)：已證實(shí)和(或或)一致公認(rèn)

2、某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。n類(lèi)：某治療措施或操作的有用性和類(lèi)：某治療措施或操作的有用性和(或或)有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和(或或)存在不同觀點(diǎn)。存在不同觀點(diǎn)。II a類(lèi)：有關(guān)證據(jù)和類(lèi)：有關(guān)證據(jù)和(或或)觀點(diǎn)傾向于有用和觀點(diǎn)傾向于有用和(或或)有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?。有效，?yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?。b類(lèi)類(lèi)：有關(guān)證據(jù)和：有關(guān)證據(jù)和(或或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和(或或)有效，需進(jìn)一步研究，該治療措施或操有效，需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。作可以考慮應(yīng)用。n類(lèi)

3、：已證實(shí)和類(lèi)：已證實(shí)和(或或)一致公認(rèn)某治療措施或操作無(wú)用和一致公認(rèn)某治療措施或操作無(wú)用和(或或)無(wú)效，并對(duì)某些病例無(wú)效，并對(duì)某些病例可能有害，不推薦使用?？赡苡泻Γ煌扑]使用。n對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平分級(jí)表述如下。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平分級(jí)表述如下。 證據(jù)水平證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 證據(jù)水平證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究 證據(jù)水平證據(jù)水平C：專家共識(shí)和：專家共識(shí)和(或或)小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。2022

4、-2-274 內(nèi)內(nèi)容容1. 心肌梗死全球定義；心肌梗死全球定義；2. 早期醫(yī)療與急診流程；早期醫(yī)療與急診流程；3. 臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層；臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層；4. 初始處理和再灌注治療；初始處理和再灌注治療；5. 抗栓和抗心肌缺血治療；抗栓和抗心肌缺血治療；6. 特殊類(lèi)型特殊類(lèi)型STEMI；7. CABG與干細(xì)胞治療與干細(xì)胞治療8. 并發(fā)癥及處理；并發(fā)癥及處理；9. 出院前危險(xiǎn)性評(píng)估出院前危險(xiǎn)性評(píng)估10. 二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療2022-2-275 1. 心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義2022-2-276中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)

5、專家組一致中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組一致同意在我國(guó)推薦使用同意在我國(guó)推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。1心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限，并有以下至少次數(shù)值超過(guò)正常上限，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)： 1) 心肌缺血臨床癥狀；心肌缺血臨床癥狀； 2) 心電圖見(jiàn)新發(fā)心肌缺血變化，即新發(fā)心電圖見(jiàn)新發(fā)心肌缺血變化，即新發(fā)ST段改變或段改變或LBBB； 3) 心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；波； 4) 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活

6、力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。2心臟性猝死：心臟性猝死：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。2022-2-2773PCI相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的相關(guān)的心肌

7、梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍；包括經(jīng)倍；包括經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4CABG相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生倍并發(fā)生新的病理性新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)；或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)；5AMI的病理學(xué)改變：病理學(xué)檢測(cè)顯示凝固性壞死或收縮帶壞死。的病理學(xué)改變：病理學(xué)檢測(cè)顯示凝固性壞死或收縮帶壞死。2022-2-27

8、8臨床分型臨床分型l l型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。引起。2 2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：心臟性猝死型：心臟性猝死4a型：型：PCI相關(guān)的心肌梗死。相關(guān)的心肌梗死。4b型：型：支架血栓形成的心肌梗死。支架血栓形成的心肌梗死。5型：型：CAB

9、G相關(guān)的心肌梗死。相關(guān)的心肌梗死。2. 早期醫(yī)療與急診流程早期醫(yī)療與急診流程2022-2-2792022-2-2710分分診診和和轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)推推薦薦2022-2-27112022-2-2712n力爭(zhēng)力爭(zhēng)STEMI患者到達(dá)醫(yī)院患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)。n對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接對(duì)懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用，建議院前使用抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物抗栓治療，包括強(qiáng)化抗血小板藥物

10、(阿司匹林阿司匹林150300 mg，氯吡，氯吡格雷格雷300mg)和抗凝藥物和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素) 。 (I，C)n對(duì)計(jì)劃進(jìn)行對(duì)計(jì)劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥物。者，不用抗血小板藥物。3.3.臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層2022-2-27132022-2-2714臨床評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查臨床評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查n病史采集病史采集n體格檢查體格檢查n血生化和器械檢查血生化和器械檢查 1）心電圖）心電圖 2）心肌標(biāo)志物）心肌標(biāo)志物 3）超聲心電圖）超聲心電圖2022-2-2715鑒別診斷鑒別診斷n主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層；n心包炎；心包炎；n急性

11、肺動(dòng)脈栓塞；急性肺動(dòng)脈栓塞；n氣胸和消化道疾病氣胸和消化道疾病2022-2-2716危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層n高齡、女性、高齡、女性、Killip分級(jí)分級(jí)級(jí)、既往心肌梗死史、房級(jí)、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、血壓顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、血壓100次次min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨(dú)立危險(xiǎn)因、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨(dú)立危險(xiǎn)因素使素使STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；n溶栓失敗溶栓失敗(胸痛不緩解、胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死或伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者；患者；n新發(fā)生心臟雜音，提示可能有室間

12、隔穿孔或二尖瓣反流，超新發(fā)生心臟雜音，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢查可確診，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)聲心動(dòng)圖檢查可確診，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)。4. 初始處理和再灌注治療初始處理和再灌注治療2022-2-27172022-2-2718初始處理初始處理n吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。n胸痛處理：靜脈注射嗎啡胸痛處理：靜脈注射嗎啡3 mg，必要時(shí)，必要時(shí)5 min重復(fù)重復(fù)1次，總次，總量不宜超過(guò)量不宜超過(guò)15 mg；如出現(xiàn)呼吸

13、抑制，可使用納洛酮；如出現(xiàn)呼吸抑制，可使用納洛酮0.4mg iv對(duì)抗，可重復(fù)使用對(duì)抗，可重復(fù)使用3次。次。n急性患者需禁食至胸痛消失，然后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步到普急性患者需禁食至胸痛消失，然后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步到普通飲食。通飲食。n可使用緩瀉劑以防止便秘?？墒褂镁彏a劑以防止便秘。2022-2-2719再灌注治療再灌注治療溶栓治療溶栓治療n不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的到的TIMI血流分級(jí)；血流分級(jí)；n90 min者應(yīng)優(yōu)先考慮

14、溶栓治者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療療(I，B)。3）對(duì)再梗死者，如不能立即）對(duì)再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后癥狀發(fā)作后60 min內(nèi)內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶，可給予溶栓治療栓治療(II b，C)。4）對(duì)發(fā)?。?duì)發(fā)病12-24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬段抬高高0.1 mV的患者，若無(wú)急診的患者，若無(wú)急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1I a，B)。5）癥狀發(fā)生）癥狀發(fā)生24 h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(，C)2022-

15、2-2721溶栓禁忌癥溶栓禁忌癥1）大腦：大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史史(不包括不包括3 h內(nèi)缺血性卒中內(nèi)缺血性卒中) 、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、血壓可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、血壓SBP180 mmHg或或者者DBP110 mm Hg) ；3）近期）近期(4周內(nèi)

16、周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮不包括月經(jīng)來(lái)潮)；4）創(chuàng)傷）創(chuàng)傷(3周內(nèi)周內(nèi))或者持續(xù)或者持續(xù)10min的心肺復(fù)蘇，或的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。大手術(shù)。2022-2-27226）近期）近期(2周內(nèi)周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5 d至至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往藥物過(guò)敏史年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使不能重復(fù)使用鏈激酶用鏈激酶)；8）妊娠。）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血

17、傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡）年齡 75歲者應(yīng)首選歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。情減少溶栓藥物劑量。2022-2-2723溶栓劑選擇溶栓劑選擇2022-2-2724溶栓后血管再通評(píng)估溶栓后血管再通評(píng)估n間接指標(biāo)：間接指標(biāo)： 1）60-90 min內(nèi)抬高的內(nèi)抬高的ST段至少回落段至少回落50； 2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，內(nèi)，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14 h內(nèi)；內(nèi)； 3）2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解； 4）治療后）治療后23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注

18、心律失常，如加速性室性自主心律、內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。n冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 2或或3級(jí)血流表示再通，級(jí)血流表示再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0-l級(jí)級(jí))。2022-2-2725再灌注治療再灌注治療直接直接PCInI I類(lèi)推薦：類(lèi)推薦： 1） 癥狀發(fā)病癥狀發(fā)病

19、12 h內(nèi)的內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)能新出現(xiàn)LBBB患者應(yīng)行直接患者應(yīng)行直接PCI。 2）年齡）年齡75歲，發(fā)病歲，發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完內(nèi)完成者，應(yīng)行直接成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或或)不適合行有創(chuàng)治療；不適合行有創(chuàng)治療；(證證據(jù)水平據(jù)水平A) 3）癥狀發(fā)作）癥狀發(fā)作12 h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療治療

20、；(證據(jù)水平證據(jù)水平C)2022-2-2727溶栓后緊急溶栓后緊急P(pán)CInI類(lèi)推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦類(lèi)推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦PCI： 1）年齡）年齡24 h)PCIn詳細(xì)臨床評(píng)估后，推薦擇期詳細(xì)臨床評(píng)估后，推薦擇期PCI指征為：病變適宜指征為：病變適宜PCI且，且， 1）有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)）有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)； 2）自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)）自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)； 3）有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)； 4）LVEF0.40) (II a，C)； 6）對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈

21、的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病）對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病 24 h后行后行PCI；(II b，C)。n對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的1-2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定者，不推薦發(fā)病動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行后常規(guī)行PCI；(，B)2022-2-2730與與PCI相關(guān)問(wèn)題相關(guān)問(wèn)題nDES應(yīng)用：應(yīng)用：DES較較BMS進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無(wú)顯著差別。因此直接無(wú)顯著差

22、別。因此直接PCI時(shí)，時(shí)，DES替代替代BMS是是合理的合理的(II a，B)；但需評(píng)價(jià)患者耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血；但需評(píng)價(jià)患者耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。管手術(shù)的可能性。n無(wú)復(fù)流和慢復(fù)流：無(wú)復(fù)流和慢復(fù)流： 1）預(yù)防是關(guān)鍵，包括使用血栓抽吸裝置，）預(yù)防是關(guān)鍵，包括使用血栓抽吸裝置，GPIIb/IIIa受體拮抗劑等；受體拮抗劑等； 2）治療：）治療： a. 血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑：CCB、硝酸酯類(lèi)、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)、硝酸酯類(lèi)、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流。注射，可部分逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流。 b. 腺苷：導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷腺苷：導(dǎo)管

23、內(nèi)彈丸注射腺苷30-60ug可使部分患者血流恢復(fù)至可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)級(jí)(b，C)。 c. IABP2022-2-2731n遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置：推薦用于靜脈橋血管病變急診遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置：推薦用于靜脈橋血管病變急診PCI；(I，B)。但在。但在STEMI患者隨機(jī)對(duì)照研究未能證明其可患者隨機(jī)對(duì)照研究未能證明其可改善預(yù)后。改善預(yù)后。 TAPAS試驗(yàn)和試驗(yàn)和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，研究以及薈萃分析表明，STEMI患者患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)

24、1年。因此，急診年。因此，急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa，B)。n靜脈橋血管閉塞治療：靜脈橋血管閉塞治療： 病變含大量血栓，病變含大量血栓，PCI難度大，遠(yuǎn)難度大，遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。端栓塞和無(wú)復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。 5. 抗栓和抗心肌缺血治療抗栓和抗心肌缺血治療2022-2-27322022-2-2733抗栓治療抗栓治療-抗血小板抗血小板1）阿司匹林：阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；繼以；繼以100 mg/d長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（新藥：普拉

25、格雷受體拮抗劑：氯吡格雷（新藥：普拉格雷、替格瑞洛、替格瑞洛） -首次或再次首次或再次PCI之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量之前或當(dāng)時(shí)應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300 mg（擬直接（擬直接PCI者最好者最好600mg）（）（I，c）。）。 -不論是否溶栓應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量不論是否溶栓應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg（I，B）。）。 - 住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。）。 - 新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。 - 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷出院后，未

26、置入支架患者，氯吡格雷75 mg/d應(yīng)至少應(yīng)至少28 d，條件允許者可用至，條件允許者可用至1年（年（1I a，C）；支架置）；支架置入（入（BMS或或DES）者，氯毗格雷）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少）至少12個(gè)月。置入個(gè)月。置入DES者可考慮氯吡格雷者可考慮氯吡格雷75 mg/d（I，B）15個(gè)月以上（個(gè)月以上（II b，C）。）。 - 對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（I，B）。）。 - 正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG患者，應(yīng)至少術(shù)前患者，應(yīng)至少術(shù)前5-7 d停藥（停藥（I，B）。）。2022-2-2

27、734nGPII b/a受體拮抗劑受體拮抗劑 -前壁心肌梗死、年齡前壁心肌梗死、年齡75歲患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用。歲患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不建議使用。 - 經(jīng)選擇的經(jīng)選擇的STEMI患者于直接患者于直接PCI時(shí)（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗時(shí)（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗（IIa，A）、依替非巴肽（）、依替非巴肽（a，B）和替羅非班（）和替羅非班（II a，B）是合理的。）是合理的。 - 雙重抗血小板治療及有效抗凝治療下，雙重抗血小板治療及有效抗凝治療下，GPb/a受體拮抗劑不推薦常受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者，可能獲益更多規(guī)應(yīng)用，可

28、選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者，可能獲益更多?？顾ㄖ委熆顾ㄖ委?抗血小板抗血小板2022-2-2735抗栓治療抗栓治療-抗凝抗凝n普通肝素普通肝素：-溶栓前給藥（溶栓前給藥（rt-PA溶栓時(shí)）；術(shù)中用藥。溶栓時(shí)）；術(shù)中用藥。n低分子肝素低分子肝素。n磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉：間接：間接X(jué)a因子抑制劑。因子抑制劑。n比伐盧定比伐盧定：直接：直接PCI時(shí)可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治時(shí)可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（療（I，B）。用法：先靜脈推注）。用法：先靜脈推注0.75 mg/kg，再靜脈滴注，再靜脈滴注1.75 mg/kg/h，不需監(jiān)測(cè)，不需監(jiān)測(cè)ACT，操作結(jié)束時(shí)停止使用。，操作結(jié)束時(shí)停止使用

29、。n口服抗凝劑口服抗凝劑：一般不用華法林。：一般不用華法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：后應(yīng)用華法林指征：a. 超聲見(jiàn)心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；超聲見(jiàn)心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；b. 合并房顫患者不能耐受阿司合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著匹林和氯吡格雷著2022-2-2736抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療n硝酸酯類(lèi)：-注意監(jiān)測(cè)血壓；注意監(jiān)測(cè)血壓； -不應(yīng)影響不應(yīng)影響受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI類(lèi)藥物應(yīng)用；類(lèi)藥物應(yīng)用；n受體阻滯劑：受體阻滯劑： - - 無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），建議美托洛），建議美托洛爾爾25-50mg/次，次，

30、1次次/68 h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。釋制劑。 - - 以以下情況暫緩使用：下情況暫緩使用：1）心衰；）心衰；2）低心排血量；）低心排血量；3）心源性休克高危因素（年齡）心源性休克高危因素（年齡70歲、收縮壓歲、收縮壓120 mm Hg、心率、心率110次次/min）；）；4）其他）其他受體受體阻滯劑相對(duì)禁忌證（阻滯劑相對(duì)禁忌證（PR間期間期0.24 s、二或三度、二或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）。疾病）。 - - 合并房顫快速心室率、頑固性多形性室速等可應(yīng)用；合并房顫快速心室率、頑固性多

31、形性室速等可應(yīng)用； - - 心衰控制后小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐步加至最大耐受劑量。心衰控制后小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐步加至最大耐受劑量。2022-2-2737抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療nACEI或或ARB： -發(fā)病發(fā)病24 h后，如無(wú)禁忌證，所有后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療（長(zhǎng)期治療（I，A）。）。 -如果患者不能耐受如果患者不能耐受ACEI，但存在心衰表現(xiàn)，或者，但存在心衰表現(xiàn)，或者LVEF0.40，可考慮，可考慮給予給予ARB（I，A）。）。n醛固酮受體阻斷劑醛固酮受體阻斷劑: : - 通常在通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用治療的基礎(chǔ)上使用; - STEM后后

32、LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全血肌酐血肌酐男性男性221 umoL/L,女性女性177umoL/L、血鉀、血鉀5.0 mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（體拮抗劑（I，A） -ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般聯(lián)合應(yīng)用有更好的價(jià)效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。2022-2-2738抗心肌缺血治療抗心肌缺血治療nCCB: - STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；患者不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑； - 無(wú)左心室收縮

33、功能不全或無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的的STEMI患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如B受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)CCB;（II a，C） - 合并難以控制心絞痛時(shí)，使用合并難以控制心絞痛時(shí)，使用B受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（a，C）。）。 - 合并難以控制的高血壓時(shí)，使用合并難以控制的高血壓時(shí)，使用ACEI和和B受體阻滯劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶受體阻滯劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)類(lèi)CCB（

34、IIb，C）。）。n他汀類(lèi)藥物他汀類(lèi)藥物: : - 所有無(wú)禁忌證所有無(wú)禁忌證MI患者應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平患者應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平(I, A)； - 所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物將所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥物將LDL-C水平控制水平控制18 mm Hg、心臟指數(shù)（、心臟指數(shù)（CI）1.8 L/min/m2）時(shí)表現(xiàn)為）時(shí)表現(xiàn)為左心功能不全。左心功能不全。PCWP18-20 mmHg、CI1.8 L/min/m2、收縮壓、收縮壓90mm Hg時(shí)，為心源性休克。時(shí)，為心源性休克。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：程度不等的呼吸困難、竇性心動(dòng)過(guò)速、第三

35、心音、肺底程度不等的呼吸困難、竇性心動(dòng)過(guò)速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良。部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良。2022-2-2744心力衰竭心力衰竭n輕度心衰（輕度心衰（Killip II級(jí)）：利尿劑（級(jí)）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類(lèi)（）、硝酸酯類(lèi)（I，C）。如）。如無(wú)低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在無(wú)低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在24 h內(nèi)給予內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受），如不能耐受ACEI，則改為，則改為ARB（I，B）。）。n嚴(yán)重心衰（嚴(yán)重心衰（Killip級(jí)）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通級(jí)）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通氣治療（氣治療（I，

36、C）；除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯）；除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)（類(lèi)（I，C）；利尿劑（）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時(shí)，可靜滴多巴）；血壓明顯降低時(shí)，可靜滴多巴胺（胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（）和（或）多巴酚丁胺（II a，B）；早期血運(yùn)重建）；早期血運(yùn)重建（I，C）。）。n發(fā)病發(fā)病24 h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用。合并快速房顫時(shí)，可選胺碘酮。張使用。合并快速房顫時(shí)，可選胺碘酮。2022-2-2745心源性休克心源性休克n臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變。臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿

37、量減少、精神狀態(tài)改變。n血液動(dòng)力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（血液動(dòng)力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP18-20 mm Hg，右心室舒張末期壓，右心室舒張末期壓10 mmHg），），CI明顯降低。明顯降低。n治療：治療：2022-2-2746機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥1. 左心室游離壁破裂左心室游離壁破裂 - 表現(xiàn)循環(huán)表現(xiàn)循環(huán)“崩潰崩潰”伴電機(jī)械分離。伴電機(jī)械分離。 - 約約25患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常發(fā)段再次抬高（與再梗死相似），但

38、常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型心臟壓生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影（塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影（心包出血），此情況宜立即手術(shù)治療。心包出血），此情況宜立即手術(shù)治療。2. 室間隔穿孔室間隔穿孔 - 表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。 - 彩超可明確。彩超可明確。 - 如無(wú)心源性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）可產(chǎn)生一定的改善如無(wú)心源性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴

39、注硝酸甘油）可產(chǎn)生一定的改善作用，但作用，但I(xiàn)ABP輔助循環(huán)最有效。需緊急外科手術(shù)。輔助循環(huán)最有效。需緊急外科手術(shù)。2022-2-2747機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥3. 急性二尖瓣反流急性二尖瓣反流 -常發(fā)生于急性常發(fā)生于急性MI后后2-7 d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。全或斷裂。 -大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。 - 乳頭肌斷裂典型表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或乳頭肌斷裂典型表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜

40、音或原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕；原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕； - x線胸片示肺淤血或肺水腫。彩超明確診斷。線胸片示肺淤血或肺水腫。彩超明確診斷。 - 需盡早手術(shù)治療；合并心源性休克和肺水腫時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影和需盡早手術(shù)治療；合并心源性休克和肺水腫時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影和CABG前，需插置前，需插置IABP。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù)。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù)。2022-2-2748心律失常心律失常室性心律失常室性心律失常n室速、室顫和完全性室速、室顫和完全性AVB可能為急性可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)；的首發(fā)表現(xiàn)； 這類(lèi)心律失常處理的這類(lèi)心律

41、失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。避免預(yù)防性使用利多卡因。緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。避免預(yù)防性使用利多卡因。n室性心律失常類(lèi)型：室性心律失常類(lèi)型：1）室性早搏：）室性早搏： 無(wú)癥狀室早，無(wú)需藥物；無(wú)癥狀室早，無(wú)需藥物；2）室性逸搏心律）室性逸搏心律：急性：急性MI早期常見(jiàn)。除非心率過(guò)于緩慢一般不需特殊處理；早期常見(jiàn)。除非心率過(guò)于緩慢一般不需特殊處理；3）室速和室顫：非）室速和室顫：非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間30 s）和加速性室性自主心律，不需預(yù)防性使用抗心律失）和加速性室性自主心律，不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物。持續(xù)性或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速（發(fā)生率常藥物。持續(xù)性或

42、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速（發(fā)生率5 min），尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀者（），尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀者（a，C）。但）。但鎂劑不能降低病死率，不支持鎂劑不能降低病死率，不支持MI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑?；颊咧谐Ｒ?guī)補(bǔ)充鎂劑。n成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。受體阻滯劑治療。2022-2-2749心律失常心律失常室上性心律失常室上性心律失常n房顫發(fā)生率為房顫發(fā)生率為10%-20，老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心衰時(shí)，老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心衰時(shí)更常見(jiàn)。更常見(jiàn)。n處理包括控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。處理包括控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。n多數(shù)

43、患者對(duì)房顫耐受較好，無(wú)需特殊處理。部分患者房顫心室多數(shù)患者對(duì)房顫耐受較好，無(wú)需特殊處理。部分患者房顫心室率快會(huì)加重心衰，需要即刻處理。率快會(huì)加重心衰，需要即刻處理。nI c類(lèi)抗心律失常藥物禁止使用。類(lèi)抗心律失常藥物禁止使用。n其他類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)，且常自行終止。其他類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)，且常自行終止。n如無(wú)禁忌證，則可使用如無(wú)禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。受體阻滯劑。n血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。2022-2-2750心律失常心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性心動(dòng)過(guò)緩和AVBn竇性心動(dòng)過(guò)緩：急性竇性心動(dòng)過(guò)緩：急性M

44、I（特別是下壁心肌梗死）發(fā)?。ㄌ貏e是下壁心肌梗死）發(fā)病1 h內(nèi)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)內(nèi)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩（緩（9-25），部分患者使用阿托品有效。），部分患者使用阿托品有效。n急性急性MI時(shí)，時(shí)，AVB發(fā)生率約發(fā)生率約7，持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)，持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達(dá)5.3。n臨時(shí)起搏不改善遠(yuǎn)期存活率，但對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的急性臨時(shí)起搏不改善遠(yuǎn)期存活率，但對(duì)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的急性MI患者仍建議臨時(shí)起搏患者仍建議臨時(shí)起搏治療。治療。I度度AVB無(wú)需處理。下壁無(wú)需處理。下壁MI引起引起AVB通常為一過(guò)性、窄通常為一過(guò)性、窄QRS波逸搏心律（波逸搏心律（40次次/min），病死率較低。前壁心肌梗死引起），

45、病死率較低。前壁心肌梗死引起AVB時(shí)，通常由廣泛心肌壞死所時(shí)，通常由廣泛心肌壞死所致，表現(xiàn)不穩(wěn)定、寬致，表現(xiàn)不穩(wěn)定、寬QRS波逸搏心律。波逸搏心律。n新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù)。溶栓后或抗栓治療時(shí)，應(yīng)避可能性較大，需要預(yù)防性臨時(shí)起搏術(shù)。溶栓后或抗栓治療時(shí)，應(yīng)避免經(jīng)鎖骨下途徑臨時(shí)起搏術(shù)。免經(jīng)鎖骨下途徑臨時(shí)起搏術(shù)。2022-2-2751心律失常心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性心動(dòng)過(guò)緩和AVBnMI急性期后永久性起搏器置入指征：急性期后永久性起搏器置入指征： - 發(fā)生希氏

46、發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)II度度AVB，或希氏，或希氏-浦肯浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的III度度AVB（I，B）；）； - 一過(guò)性房室結(jié)下一過(guò)性房室結(jié)下II度或度或III度度AVB患者，合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯，如果阻滯部患者，合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（位不明確，應(yīng)行電生理檢查（I，B）；持續(xù)性、癥狀性）；持續(xù)性、癥狀性II度或度或III度度AVB患者（患者（1，C）；沒(méi)有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)）；沒(méi)有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)II度或度或III度度AVB患者（患者（II b，B）。

47、）。n無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過(guò)性無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過(guò)性AVB，僅左前分支阻滯的一過(guò)性，僅左前分支阻滯的一過(guò)性AVB，無(wú)，無(wú)AVB的新發(fā)的新發(fā)柬支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀持柬支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯，合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀持續(xù)續(xù)I度度AVB，不推薦起搏器治療（，不推薦起搏器治療（，B）。）。2022-2-27529. 9. 出院前危險(xiǎn)性評(píng)估出院前危險(xiǎn)性評(píng)估2022-2-27531. 左心室功能的評(píng)價(jià)；左心室功能的評(píng)價(jià)；2. 心肌缺血的評(píng)價(jià)；心肌缺血的評(píng)價(jià)；3. 心肌存活性的評(píng)價(jià)；心肌存活性的評(píng)價(jià)；4. 心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。左心室功

48、能的評(píng)價(jià)左心室功能的評(píng)價(jià)n臨床癥狀：如呼吸困難；臨床癥狀：如呼吸困難；n體征：如肺部啰音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大；體征：如肺部啰音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大；n輔查：輔查： - -心臟彩超：評(píng)價(jià)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能、機(jī)械并發(fā)心臟彩超：評(píng)價(jià)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能、機(jī)械并發(fā)癥等。癥等。 - -部分患者可能存在心臟頓抑，再灌注治療后部分患者可能存在心臟頓抑，再灌注治療后2-42-4周可重復(fù)心周可重復(fù)心臟彩超評(píng)價(jià)；臟彩超評(píng)價(jià)； - -經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和核磁共振顯像左心室造影。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和核磁共振顯像左心室造影。2022-2-2754心肌缺血的評(píng)價(jià)心肌缺血的評(píng)價(jià)n評(píng)價(jià)手

49、段：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷評(píng)價(jià)手段：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等放射性核素心肌灌注顯像、運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等；n這些評(píng)價(jià)手段的相對(duì)價(jià)值尚不完全明確。這些評(píng)價(jià)手段的相對(duì)價(jià)值尚不完全明確。n檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血證據(jù)，則應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查檢查發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血證據(jù)，則應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，確定是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。，確定是否進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。2022-2-2755心肌存活性的評(píng)價(jià)心肌存活性的評(píng)價(jià)n評(píng)價(jià)手段：放射性核素心肌灌注顯像、小劑量多巴酚丁胺負(fù)評(píng)價(jià)手段：放射性核素心肌灌注顯像、小劑量多巴酚丁胺負(fù)

50、荷超聲心動(dòng)圖。正電子發(fā)射斷層顯像（荷超聲心動(dòng)圖。正電子發(fā)射斷層顯像（PET）技術(shù)敏感性和）技術(shù)敏感性和特異性稿，但費(fèi)用昂貴。特異性稿，但費(fèi)用昂貴。n評(píng)價(jià)意義：評(píng)價(jià)意義：MI后的左心室功能異?？捎尚募乃?、心肌后的左心室功能異常可由心肌壞死、心肌頓抑、心肌冬眠或三者的結(jié)合所引起。心肌頓抑通常在頓抑、心肌冬眠或三者的結(jié)合所引起。心肌頓抑通常在成功再灌注治療后成功再灌注治療后2周內(nèi)恢復(fù)，但反復(fù)心肌頓抑可導(dǎo)致心周內(nèi)恢復(fù)，但反復(fù)心肌頓抑可導(dǎo)致心肌冬眠，需再血管化治療以恢復(fù)左心室功能。肌冬眠，需再血管化治療以恢復(fù)左心室功能。2022-2-2756心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)心律失常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)n手段：動(dòng)態(tài)心電圖、心臟電生

51、理檢查。手段：動(dòng)態(tài)心電圖、心臟電生理檢查。n意義：對(duì)預(yù)防心臟性猝死具有重要意義。意義：對(duì)預(yù)防心臟性猝死具有重要意義。 - 無(wú)癥狀性心律失常和無(wú)癥狀性心律失常和LVEF0.40，屬低危，無(wú)需進(jìn)一步檢查和預(yù)防，屬低危，無(wú)需進(jìn)一步檢查和預(yù)防性治療。性治療。 - LVEF0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀心衰、電生理檢查可誘發(fā)、非持續(xù)性室速、有癥狀心衰、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是的持續(xù)性單形性室速是MI后發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。后發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。n新技術(shù)和指標(biāo)：新技術(shù)和指標(biāo)：T波交替、心率變異性、波交替、心率變異性、QT離散度、壓力離散度、壓力反射敏感性、信號(hào)疊加心電圖反射敏感性、信

52、號(hào)疊加心電圖-評(píng)價(jià)價(jià)值尚不明確。評(píng)價(jià)價(jià)值尚不明確。2022-2-275710. 二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療2022-2-27582022-2-2759非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)n戒煙；戒煙；n運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng): - 病情穩(wěn)定者，建議每日進(jìn)行病情穩(wěn)定者，建議每日進(jìn)行30-60 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快步行走等），每周至少堅(jiān)持（如快步行走等），每周至少堅(jiān)持5 d; - 還建議每周進(jìn)行還建議每周進(jìn)行1-2次阻力訓(xùn)練次阻力訓(xùn)練 - 體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免誘發(fā)心絞痛等不適癥狀。n控制體重：體重指數(shù)控制控制體重：體重指數(shù)控制24 kg/m2。2022-2-2760藥物干預(yù)（藥物干預(yù)（1）n抗血小板治療：抗血小板治療： -若無(wú)禁忌證，所有若無(wú)禁忌證，所有M