老年醫(yī)學科發(fā)展的一點思考

1、老年醫(yī)學科發(fā)展之思考無錫市普仁醫(yī)院老年醫(yī)學科包紀盛老年醫(yī)學發(fā)展的背景老年醫(yī)學（或醫(yī)學老年學）既是的分支，也是醫(yī)學科學的一個組 成部分，所以老年醫(yī)學天然是自然科學和社會科學的統(tǒng)一體。老年醫(yī)學不只研究，而且涉及人類衰老的以及老年醫(yī)學教育的研究。近代老年醫(yī)學始于20世紀初期。隨著時代的進步，其內(nèi)容也在逐漸擴大。 20世紀20年代開始了臨床研究和觀察，40年代主要是病理形態(tài)的研 究，50年代以生理功能及生物化學為主，60年代以后發(fā)展到細胞生 物學與的研究。老年醫(yī)學得以不斷發(fā)展在于全社會持續(xù)的人口老齡化。老齡化是 社會進步的標志，體現(xiàn)人類衰老的延遲，壽命的延長，死亡率和出生 率的下降。據(jù)聯(lián)合國估計，19

2、50年全世界60歲以上的老年人大約有 億，2000年增加至億，到2025年可達11億。1985年法國成為世界 上第一個進入的國家，因此包括法國在內(nèi)的西歐也是老年醫(yī)學最早起 步的地區(qū)。我國是世界上最多的國家，正處在人口老齡化加速發(fā)展的 關鍵時期。截至2016年底，我國60歲以上老年人口已達億人，其中 失能和半失能老人達4000萬。預計2020年，我國老年人口將達億， 占總?cè)丝诘? 2025年將上升到20%到2050年，中國老年人口將超 4億，老齡化水平將達30%以上。另一方面，自上世紀中期以來人們在進入老年期（65歲）后的明 顯增長，目前一個男人在65歲時,期望壽命是13年，到75歲，仍有9年期

3、 望壽命；一個女人在65歲時,期望壽命是20年,到75歲還有12年。女性比男性活得久一些，可能是遺傳，生物學和環(huán)境因素作用的結(jié)果。但是 相比人類的最大預期壽命（115-120歲），仍有較大的提升空間。只是 老年人普遍存在著衰弱，年齡越大衰弱得最厲害，也就是隨著增齡，無功能障礙的高生活質(zhì)量的預期壽命下降。目前 65歲時,男性大約可 以有年為高生活質(zhì)量，女性大約為年；至85歲，男性高生活質(zhì)量降至 年，女性降為年；到95歲男性高生活質(zhì)量僅年，女性則為年。這些失 去生活質(zhì)量的老人不但離不開貼身照料，而且迫切需要醫(yī)療服務的介 入。老年醫(yī)學的任務不僅僅是延長老年人的壽命，更在于延長他們有質(zhì)量的生命。老年醫(yī)

4、學包括的范圍很廣，目前已有老年基礎醫(yī)學、（包括老年保健）及老年社會醫(yī)學等。老年主要研究衰老的機理、探索延緩衰老的方法以及老年期特殊 疾病的病因和發(fā)病機制。目前已開始從細胞水平和分子水平進行基本 原理的探討。近年又因引入了，使衰老突飛猛進。老年臨床醫(yī)學主要研究老年人常見病的和多發(fā)病的病因、病理和 臨床特點，尋找有效的診療和防治方法。其中還包括老年人的護理工 作和康復醫(yī)療，涉及積極開展保健知識的宣傳教育， 傳播康復醫(yī)療及 護理技術。通過調(diào)查，分析老年人的健康狀況，常見病和多發(fā)病的分布以及 老年人死因，研究遺傳、環(huán)境、生活、衛(wèi)生和心理等各種因素對衰老 和的影響，為老年人的防病治病和衛(wèi)生保健提供科學依

5、據(jù)。老年研究如何預防；老年保健工作是通過各種努力盡量保持老年 人身體各器官的正常功能，維護老年人身以健康。這兩者密切相關， 重點在研究抗衰老措施，普及衛(wèi)生知識，對已患的疾病，即使不能治 愈亦要爭取減少病殘。許多老年病是中年患病延續(xù)下來的， 而多病的 中年也難得有健康的老年，所以老年預防醫(yī)學和老年保健研究都要涉 及到中年的防病和中年的保健。老年是近年來才發(fā)展起來的學科，是從社會的角度來探討老年醫(yī) 學，根據(jù)管理學、統(tǒng)計學、和社會學等科學的方法和成果來研究環(huán)境 對老年人健康的影響，同時也涉及對老年人的各種保健和福利事業(yè)。老年人（尤其是衰弱的老年人）的醫(yī)療照護具有特殊性。老年人 由于整體功能的衰退，老

6、年病的急性期、亞急性期、康復期、長期照 料和臨終關懷等不同階段需要進行分級管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后，仍需要繼續(xù)進行醫(yī)療護理服務， 避免病情反復或惡化。部分老年人甚至需要長期的醫(yī)療護理照顧。這就是所謂的連續(xù)性醫(yī)療。老年醫(yī)學認為住院應限于重病的老人，因為住院本身由于病人被 關在醫(yī)院里，接觸藥物，經(jīng)受診斷檢查和治療，對人會有風險。住院老 年病人常有夜間精神錯亂（譫妄）、跌倒、褥瘡、及等，恢復可能很 慢。在美國，早在1972年，護理院床位已超出急性病住院床位。在 170萬張床位中,90%由65歲以上的人占用，而超過80歲的高齡老年 人中,50%將死在那里。家庭照護是出院

7、后最常用的措施 ，老年人在家 居住,通過對老年人衛(wèi)生保健需求進行評估后，由專業(yè)人員或家人及 社區(qū)志愿者對老人提供照料、醫(yī)療護理、健康管理、精神慰藉、經(jīng)濟 等連續(xù)、統(tǒng)一服務，是目前的發(fā)展趨勢。但當病人為嚴重慢性病需要 監(jiān)護、教育、調(diào)整用藥等，則需要建立家庭病房，由醫(yī)生定期上門查 房并制定照護方案，護士執(zhí)行并和醫(yī)生保持聯(lián)系以便更改，盡管大部 分功能嚴重減退的人寧愿留在家中，但這種家庭病房模式需要較高的 醫(yī)療費用。臨終院照護是照顧將死的人的，目的是減輕癥狀，使病人舒適,而不在于治療疾病。臨終院照護可在各種環(huán)境下實施，包括家庭, 或住院病房的某一獨立區(qū)域。目前老年醫(yī)學發(fā)展面臨的困境面對洶涌而來的銀發(fā)浪

8、潮，能為患者提供“一站式服務”的老年 醫(yī)學，本可以發(fā)揮學科優(yōu)勢，成為老年人健康保障的主力軍，然而， 從上世紀90年代開始，呼吸、心臟內(nèi)科、腫瘤等?？崎_始細分，對 老年科造成了不小的沖擊。大量的老年患者紛紛去專科就診，老年科 不斷萎縮。2007年北京很多醫(yī)院取消了老年病區(qū)。多數(shù)醫(yī)生也認為 只有越專才越有發(fā)展，使得老年科和老年綜合門診不僅難建立， 即便 建立了也不夠健全，很難發(fā)揮綜合優(yōu)勢。雖然近些年來，各地陸續(xù)出 臺政策鼓勵各級醫(yī)院開展老年科，但老年科的運行仍舉步維艱。首先，老年醫(yī)學算不算一個?？?？老年科與?？频陌l(fā)展是既對立又統(tǒng)一的關系。正因為兩者有交 叉、重復，哪些患者適合在老年科，哪些適合在專

9、科，更需要界定清 楚，應該盡快明確老年科的收治標準。 我國至今尚沒有老年病?？漆t(yī) 院的基本構(gòu)建模式。目前我國縣級以上老年病醫(yī)院總共僅有124個，其中民營24個，三級醫(yī)院僅有2家（北京老年醫(yī)院、福建省老年醫(yī) 院）。全國1500多家三級醫(yī)院有老年醫(yī)學科的不足 150家，設立率不 足10%，很多屬于干部保健性質(zhì)，沒有面向社會老年人群開放。數(shù) 量少、規(guī)模小，遠遠不能滿足龐大的社會需求。老年醫(yī)學專業(yè)特點要 求應該在老年病科室或病區(qū)進行綜合評估診斷、多學科聯(lián)合治療、全 程化連續(xù)照護，而不是多個?？茊尾≡\治的疊加。加拿大達爾豪西大學老年醫(yī)學研究中心主任肯尼斯 羅克伍德教 授認為，老年醫(yī)學應該作為一個?？票徽J

10、可。 醫(yī)療技術如何在老年人 身上更好發(fā)揮作用，也是老年醫(yī)學研究的方向。先進的診療技術在年 輕患者身上非常有效，在老年人身上可能很難起效，甚至會增加死亡 率。因此，老年醫(yī)學應該更關注如何不去傷害老人，而不是冷冰冰的 先進技術。其次，老年科醫(yī)生是不是有別于其他專業(yè)的?？漆t(yī)生？2011 年，教育部頒布的學位授予和人才培養(yǎng)學科目錄中， 老年醫(yī)學屬于臨床醫(yī)學下的二級學科。但在 2014 年國家衛(wèi)生計生委 等部門發(fā)布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案中，老年醫(yī)學是內(nèi)科學下 屬的三級學科。 目前我國培養(yǎng)老年專業(yè)醫(yī)生的僅有一所三類學院 （成 都醫(yī)學院）；培養(yǎng)老年專業(yè)護士的有一所醫(yī)科大學（華西醫(yī)科大學） 和三所職業(yè)學院。

11、 僅個別醫(yī)學院在 4 年級開設老年醫(yī)學選修課， 且沒 有專門的老年病實習。 雖然老年科醫(yī)生必須具備整套現(xiàn)代老年醫(yī)學的 ?？浦R與技術， 但目前， 我國多數(shù)從事老年醫(yī)學專業(yè)人員沒有正規(guī) 老年醫(yī)學專科培訓， 大部分是其他?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)老年科， 依然采用?？?技術和理念診治老年病。 既便如此， 老年相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士總 數(shù)僅萬人，存在巨大缺口。 我國社區(qū)醫(yī)生中接受過老年醫(yī)學初級培訓 的僅有萬人，其中 41%為大專學歷、 49%為中專學歷，無論在數(shù)量還 是質(zhì)量上，都與現(xiàn)代老年醫(yī)學的要求相去甚遠。第三，老年科能不能別虧本？這點很重要 收費也是老年醫(yī)學發(fā)展必須解決的一個現(xiàn)實問題。 老年醫(yī)學科的 治療，需要

12、醫(yī)生花時間跟患者交流，綜合評估，而老年科大多數(shù)評估 項目沒有相應的收費項目，僅有的評估收費項目只有 10 元左右，而 且往往不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。此外，老年科醫(yī)生在治療上，對于藥 物選擇更多是在做“減法” ，以降低多重用藥風險?，F(xiàn)行的診療費價 格體系和醫(yī)院運行機制還沒有讓老年科醫(yī)生的價值得到很好的體現(xiàn)。 如果按照現(xiàn)有的醫(yī)保政策和收費標準， 醫(yī)院開設老年科必然面臨虧損 的風險?，F(xiàn)行的診療價格體系和醫(yī)院運行機制不僅沒有讓老年病科醫(yī) 生的價值得到很好的體現(xiàn)，醫(yī)院開設老年病科還面臨虧損的風險。 即 使在老年醫(yī)學發(fā)達的美國，醫(yī)院院長仍可以因老年科過度消耗醫(yī)保而 將其關閉。最后，專科很重要，但患者不了解老

13、年人到醫(yī)院看病，存在三多現(xiàn)象，即：掛號多、看病科目 多、檢查多。每個?？浦g患者醫(yī)療信息和診斷過于獨立，容易造成 檢查重疊、治療交叉、相互矛盾，不僅增加了不必要的醫(yī)療支出，也 會造成診斷過程中的復合研判嚴重缺失， 出現(xiàn)病越看越多、越看越重 等現(xiàn)象。北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部開設老年整合門診多年。該門診不僅開展老年綜合評估，還可對老年人心腦血管、呼吸、消化、神經(jīng)系 統(tǒng)和內(nèi)分泌等常見疾病進行診斷及治療；對癡呆、謔妄、營養(yǎng)、骨質(zhì) 疏松、便秘和尿失禁等常見老年問題進行診療和護理。不過到老年整 合門診的患者還不多，這不是因為老年醫(yī)學不重要，而是因為不了解。 不僅公眾對老年病科缺乏了解，即使是國內(nèi)知名綜合醫(yī)院

14、的很多?？?醫(yī)生也并不是十分了解老年科，老年醫(yī)學還需要在業(yè)內(nèi)外做更多推廣 工作，特別需要主動加強對非老年病科醫(yī)生進行培訓。老年醫(yī)學學科發(fā)展的思路如何發(fā)展好老年醫(yī)學這一 “朝陽學科”，幫助更多老年人擁有最 美夕陽紅？借鑒國外經(jīng)驗，提出以下發(fā)展思路。第一，積極參與醫(yī)學教育，加強老年醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)加拿大老年醫(yī)學發(fā)展初期，很多醫(yī)生不愿意做老年科醫(yī)生。加拿 大政府將教育工作前移，在基礎醫(yī)學院階段就開設老年醫(yī)學教育， 同 時在住院醫(yī)師培訓階段加入老年科輪轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，讓學生更早地接觸、了解老年醫(yī)學。我們的實踐也發(fā)現(xiàn)，其他?？频尼t(yī)師在老年科輪轉(zhuǎn)以后 非常明顯的改變了對老年科的看法，不少人對老年醫(yī)學產(chǎn)生了興趣。健

15、康中國 2030 規(guī)劃，健康老齡化“十三五”發(fā)展規(guī)劃等， 十分重視加強老年健康服務人才隊伍建設，將老年醫(yī)學、護理、康復 人才作為急需緊缺人才培養(yǎng)。 期望高等醫(yī)學院校和中等職業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生 學校增設老年醫(yī)學專業(yè)學位， 使其在高等教育學科體系中居于優(yōu)先發(fā) 展和骨干引領地位。 形成一支適應專業(yè)學位教育的師資隊伍， 建立健 全合理的教學科研評價體系?？蓞⒖細W洲國醫(yī)學院校的做法，在 1-3 年級講授老年基礎醫(yī)學， 3-4 年級講授老年病課，將老年病學列為畢 業(yè)生必考核課目。 建立完善老年醫(yī)學職業(yè)技術培訓。 開展繼續(xù)教育和 學歷教育。 依托院校和養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和服務實訓基地。 通過 一系列的努力，吸引更

16、多的內(nèi)科、全科醫(yī)生參與老年醫(yī)學的臨床、科 研、教學和管理中。并將社區(qū)醫(yī)生納入老年醫(yī)學?？漆t(yī)師培養(yǎng)計劃， 讓現(xiàn)代老年醫(yī)學的知識和資源延伸到社區(qū)。第二，與全科對接，實現(xiàn)“全人照顧” 全科醫(yī)學與老年醫(yī)學覆蓋的學科領域、服務人群、目標、理念具 有較高一致性，實現(xiàn)全科與老年科的無縫對接， 在當下具有重要價值。 全科醫(yī)學涵蓋醫(yī)學的多個領域和學科，涉及面“寬而淺” ，老年醫(yī)學 相對而言“范圍略窄而程度更深” 。兩個綜合學科有效對接，將實現(xiàn) 對老年人的“全人照顧” ，實現(xiàn)多數(shù)老年病的防治及健康管理，為專 科治療提供有利條件。 要做好全科與老年科的對接， 老年科醫(yī)生應樹 立以老年綜合評估為寬度，以全科知識為視角

17、、老年科知識為核心、 ?？萍夹g為支撐的綜合診療管理理念， 制訂和啟動預防保健、 疾病診 治、康復護理、長期照料與臨終關懷措施，最大限度地提高老年人生 活質(zhì)量。 事實上在國家大力發(fā)展全科醫(yī)學的背景下， 不少醫(yī)院的全科 是由老年科轉(zhuǎn)化而來或其工作主要由老年科來承擔。 在我們醫(yī)院， 雖 然有獨立的全科醫(yī)學科，但人員不足，尤其是師資力量薄弱，老年科 醫(yī)師承擔了大部分的全科教學帶教工作。 三級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體是全科 與老年科對接的主要渠道。 北京協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)開始了相關探索。 該院 與北京市東城區(qū)政府簽約建設北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體， 協(xié)和老年醫(yī)學科 按照國際先進理念指導社區(qū)開展居家看護養(yǎng)老， 這也是協(xié)和醫(yī)聯(lián)體下

18、 一步工作的重點。第三，建設具有專科特色的獨立學科一、拓展醫(yī)療工作 老年住院患者并發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生率高、 病情兇險， 死亡 率高達 70-100%，但尚無有效的解決方案。老年重癥醫(yī)學是目前老年 醫(yī)學領域中的熱點之一。 在此領域我科已有的危重癥患者監(jiān)護和搶救 設備有床旁心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測儀、血糖監(jiān)測儀、除顫儀、無創(chuàng)呼 吸機、體外震動排痰儀、肢體氣壓泵等。我科醫(yī)務人員已熟練掌握多 項危重癥監(jiān)護和搶救的技能如深靜脈置管、 氣管插管等。 我科每年都 救治大量重癥高齡的老年患者。 按照新版的 江蘇省三級醫(yī)院技術標 準，設置監(jiān)護室屬于老年醫(yī)學專業(yè)重點?？票貍漤椖浚鳛橐话?項目要求的老年人急性冠

19、脈綜合征、呼吸衰竭、MODS等也適合收住監(jiān)護室。我科作為無錫市老年醫(yī)學重點?？?， 將目前收治的老年重癥 集中管理， 并添置相應設備是有條件設立老年重癥監(jiān)護室的 （GICU）。老年病診療是老年科日常工作的重點， 新版江蘇省三級醫(yī)院技 術標準老年醫(yī)學專業(yè)要求的老年人高血壓、房顫、COPD代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、糖尿病、前列腺增生、腫瘤、老年期癡呆等都是老年 人的常見病。 但老年病的管理不同于常規(guī)的疾病管理， 通常的疾病管 理是針對單一疾病的人群，他們沒有合并癡呆，沒有各種殘疾，通常 能夠自我照料， 疾病管理僅關注生命而不注重功能的保護和康復， 這 是導致老年人疾病復雜的原因之一。 當老年人患有多種疾

20、病時疾病的 管理常用指南是難以發(fā)揮作用的， 老年病管理強調(diào)的是個體化治療和 多學科與社會支持服務。 根據(jù)統(tǒng)計， 有 60以上的人群有一種以上的 慢性疾病。其中， 65的人有一種慢性病，這部分人一般采用自我管 理和控制的方式。 30的人有 2種以上的慢性病，這部分人需要疾病 管理方式。 5的人有 5種以上慢性病，且多是 75歲以上的老年人，這 部分人需要的是個案化管理方式。 這一部分老年人群是老年科醫(yī)生和 老年醫(yī)療機構(gòu)的主要服務對象。 老年病管理實際上是多學科和全方位 服務的整合管理，是從生物心理社會環(huán)境工程角度全面關懷老年患 者。在管理的形式上分為老年患者的急診醫(yī)療、 急性后期或亞急性康 復醫(yī)

21、療和長期照料醫(yī)療管理。老年綜合評估是老年醫(yī)學的核心技術， 新版江蘇省三級醫(yī)院技 術標準要求常規(guī)進行老年綜合評估，這有助于充分認識“老年綜合 征”。多病老人臨床上常會出現(xiàn)譫妄、抑郁、氣短、乏力、頭暈、跌 到、排尿困難、暈厥等癥狀，被稱為“老年綜合征”，臨床上鑒別診 斷較困難，易造成漏診、誤診，潛藏著醫(yī)療安全隱患。多重用藥也是 常見的老年綜合征，特別是患有多種疾病的老年人，用藥種類較多， 副作用發(fā)生率較高， 有時藥物的副作用比老年病給患者帶來的危害更 大。因此，作為老年?？疲诔Ｒ?guī)診療老年病的同時必須開展老年綜 合征（老年問題）的診療工作?，F(xiàn)代醫(yī)學是生物心理社會醫(yī)學模式。 必須高度重視和關注老年心

22、 理問題對生活質(zhì)量的影響。老年人心理常常不平衡，悲觀、失落、孤 獨等種種情緒常困擾著他們， 加上自理能力差、 部分老年人性格異化， 固執(zhí)、狹隘、自私、多疑，輕微刺激即可引起較強精神反應，這些對 疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療等影響頗大。全國老齡辦 2007年公布了中 國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查 ，無論是城市老年人還是農(nóng)村老年人， 真正健康的比例并不高， 而健康較差的或一般狀況的則占到了 75以 上。老年人的健康狀況不盡如人意， 其中一個重要原因就是心理不健 康。這反映了目前老年人心理疾病亟需加大醫(yī)治力度， 另一方面也給 我們的家庭、社會敲響了警鐘。那就是如何來預防、疏導老年人的心 理障礙， 同時切實加

23、強老年人心理健康教育， 從而使他們真正擁有生 理和心理都健康的美好生活。 以冠心病診治為例， 醫(yī)學模式的改變使 人們認識到社會、心理因素在冠心病中的重要地位。二、體現(xiàn)科室服務特色“一站式”服務：全身各系統(tǒng)疾病均可在一個病房得到綜合治療。 針對老年患者一患多病、行動不便、記憶減退等特點，將由多個學科 醫(yī)師組成的治療小組對住院老年患者進行全面體檢、 診斷實施多學科 的強化干預治療和健康指導。 出院后繼續(xù)進行健康咨詢和健康促進活 動。從而使患者獲得最佳療效保障。 為老年患者提供整體性、 系統(tǒng)性、 連續(xù)性的醫(yī)療、 康復和護理服務， 需要由多學科人員共同組成工作團 隊來完成， 其成員需明確其在團隊工作中

24、的職能分工， 并根據(jù)情況調(diào) 適自身專業(yè)角色、技術和知識等。其中，老年醫(yī)學專家承擔著爭取政 策、醫(yī)療、人員儲備等資源，領導、負責診斷、治療和保健，協(xié)調(diào)各 種關系，指導全科醫(yī)師和社區(qū)服務，確定老年病的防治策略，統(tǒng)籌安 排教學與科研的責任。結(jié)合優(yōu)質(zhì)服務病區(qū)開展“全程式”服務：實行“入院有人接，手 續(xù)有人辦，檢查有人陪，出院有人送” 。由護士及護理員組成醫(yī)療護 理、心理護理、生活護理三位一體的護理小組對患者實行整體護理 提 供“全程式”服務。對患者住院全過程實施醫(yī)療、生活全程護理，從 而減輕社會負擔，解除老人親屬陪護的后顧之憂，用愛心、細心、耐 心、孝心關愛呵護每一位老年患者。三、合理布局老年病房根據(jù)

25、老年醫(yī)學工作的特點： 提供全人全程的連續(xù)性醫(yī)療服務。 除 了繼續(xù)開展老年急癥診療（包括重癥）外， 30%左右床位可以建設為 亞急性期和急性后期的康復病區(qū)，開展老年患者的功能恢復； 30%的 床位建設為中長期照護病區(qū)以解決老干部群體長期滯留問題； 這樣可 以對老年患者住院全過程實施全面的、 連續(xù)的、 多因素的強化干預治 療。體現(xiàn)對病人的人文關懷，體現(xiàn)以人為本。它把病人的功能預后以 及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標， 使他們能夠盡早重新回 歸社會，自主享受生活，從而使患者獲得最佳治療效果。本科室有大量臨終期老年患者存在， 每個月都有老人逝去， 因此 有條件有必要建立老年臨終關懷病房， 實踐緩

26、和醫(yī)療。 隨著人口老齡 化的發(fā)展 , 人們更加注重生命質(zhì)量 , 人們不但要優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活 , 而 且要優(yōu)逝。因此臨終關懷已成為無法回避的社會問題 , 人們希望在臨 終時能減輕甚至避免痛苦 , 維護生命的最后尊嚴 ,同時能減輕病人家 屬的各種壓力 , 提供全方位的科學服務。臨終關懷就是實現(xiàn)這些目標 的重要手段。老年臨終病人將成為臨終關懷的一大特殊群體而越來越 受到人們的關注。 對于老年臨終病人不能一味地做無謂的救治， 不僅 浪費醫(yī)療資源還增加患者痛苦、 加重家庭負擔。 在這方面老年科已經(jīng) 積累了一定的經(jīng)驗。第四，開展適合老年醫(yī)學特色的科研工作一、老年基礎醫(yī)學研究 老年基礎醫(yī)學研究的前沿課題仍然

27、是衰老和老年疾病發(fā)生機制 的研究。 目前有關衰老的假說有數(shù)十種 , 主要有錯誤積累學說、 自由 基學說、有限細胞復制的 Hayflicks 學說、端粒/ 端粒酶學說等。這些 學說都試圖從不同側(cè)面對衰老發(fā)生的機制進行解析。 研究還發(fā)現(xiàn)控制 衰老和長壽的遺傳基因并不像原先設想的那樣穩(wěn)定或固定不變 , 而 是受內(nèi)外環(huán)境的影響 , 如氧自由基、電離輻射、 化學物質(zhì)等可致基因 突變, 從而加速衰老、 縮短壽命。影響衰老的基因及其相關因素如端 粒、基因不穩(wěn)定性等在衰老過程中舉足輕重 , 其中端粒長度與人類壽 命及某些老年病易感有關。衰老機制研究的前沿已進入了“基因”時 代。研究者已從多個物種找到了與衰老有

28、關的基因。 如發(fā)現(xiàn)細胞中存 在調(diào)控衰老進程與壽限的長壽基因與衰老基因， 并開展與衰老相關基 因的分離、克隆，研究其功能、調(diào)控、影響因素。基因的診斷與治療已成為當代基礎醫(yī)學研究的熱點， 已發(fā)現(xiàn)許多 老年病與基因有關，如冠心病與apoB基因、老年性癡呆與apoE8程因 等有關。有 50多種癌癥與基因遺傳有關，并發(fā)現(xiàn)多個、多組癌基因和 抑癌基因。 人們可以通過基因檢測， 在沒有發(fā)病前就了解自己未來的 發(fā)病風險，將會減少或規(guī)避發(fā)病風險。據(jù)估計，我國每年接受基因檢 測的人數(shù)將達到 300萬人，我國對衰老分子生物學基因檢測的需求是 顯而易見的。二、老年流行病學的研究老年流行病學的研究成果， 已逐漸被應用于

29、和指導臨床實踐， 但 仍滯后于老齡化的發(fā)展?，F(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)我國老年人常見疾病的序列， 前 5位疾病依次為：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤和呼吸道 感染。我國老年人的死亡原因依次為：惡性腫瘤、心、腦血管病和感 染，尤其是肺部感染。以上 4類疾病占總死亡人數(shù)的 70左右，但可 隨增齡而發(fā)生變異，不同地區(qū)亦有所不同。在臨床醫(yī)療中我們發(fā)現(xiàn)， 隨著老齡化進程， 主要影響老年人生活質(zhì)量及致殘的卻是癡呆、 老年 骨關節(jié)病、視力老化、前列腺增生等。如這些患者同時伴有心、腦血 管疾病、阻塞性肺病，其生活質(zhì)量更差。因此對這些老年問題（老年綜合征）的流行病學開展研究可以成為我科科研工作的一個突破口。三、加強老年醫(yī)

30、學臨床研究老年病的臨床特點 : 多病共存、病因復雜、長期積累；發(fā)病隱匿、 緩慢 , 多屬慢性退行性疾病 , 生理與病理變化很難區(qū)分； 多種器官處 于臨界功能狀態(tài)、病情變化突然、治療難度大、預后差。我們在日常 工作中處置大量老年病患者， 可以積累大量臨床數(shù)據(jù)， 可供老年醫(yī)學 臨床研究。如以下疾?。豪夏甓嗥鞴俟δ懿蝗∕ODSE是老年人重要的臨床綜合征，其起 病隱匿, 誘發(fā)因素輕 , 一旦發(fā)生來勢兇猛 , 病情進展迅速 , 是導致 老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、腦、腎最常見 , 首衰器官 為肺 , 顯著高于其他器官。 肺老化使支氣管纖毛運動減弱、 局部抗炎 成分減少、毛細血管通透性增加 ,

31、 導致肺臟成為最易感染的器官。老年心血管系統(tǒng)疾病是常見病多發(fā)病。 對老年高血壓 , 目前多種 指南更加關注收縮壓 , 對于大于 65歲的老年患者，收縮壓控制在什么 水平比較理想不同的研究有不同的結(jié)論， 其結(jié)果受入組人群基礎狀況 影響。美國對老年人心力衰竭的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn) , 單一病因占 %, 多 病因占%。老年多病因心衰 （MHFE） 的臨床表現(xiàn)：病程短 ,臨床多呈不 穩(wěn)定、難治性和反復發(fā)作性；多途徑共同作用、多疾病相互影響，使 心衰的發(fā)展快速且不易逆轉(zhuǎn)，治療的依從性更差。MHF的臨床癥狀不 典型， 甚至被其他疾病癥狀掩蓋， 對有心臟器質(zhì)性疾病的老年人應全 面檢查, 評價心功能 , 盡早發(fā)現(xiàn)潛

32、在性心衰； 注意不典型心衰和多病因 的診斷強調(diào)個體用藥原則。 老年人退行性心臟瓣膜病是一種以瓣膜內(nèi) 大量鈣質(zhì)沉積為特征的老年人常見心臟瓣膜病變 , 隨著年齡增長 , 其 發(fā)生率日益增加。這些疾病都可以在臨床開展研究。老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默病（AD）是一種慢性精神致殘、致 死性疾病，且很可能成為本世紀危害老年人健康的第一殺手。AD的發(fā) 病機制尚不清楚，患者海馬的雌激素受體a（ ERa）明顯減少，外周血T 細胞端粒酶、巨噬細胞集落刺激因子（MCSF朋顯升高。近來發(fā)現(xiàn)肽類 丙酰異構(gòu)酶（Pin1）可能參與衰老的發(fā)生，并參與AD勺重要病理分子 Tau蛋白的調(diào)控。另外，利用正電子發(fā)射計算機斷層顯像、CT核磁共 振、電生理技術及其他先進檢測方法，尋找特異度、靈敏度高的早期 診斷方法也是AD勺主要研究方向之一。第五，主動