歐洲心肌病分類共識(shí)及解讀

1、ESC心肌病分類2008年1月,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了關(guān)于心肌病分類的最新聲明,并將心肌病定義為非冠心病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病等原因所引起的心肌結(jié)構(gòu)及功能異常。       表1 心肌病病因 家族性非家族性HCM    家族性(未知基因);    肌原纖維節(jié)蛋白變異(肌球蛋白重鏈、心肌肌球蛋白結(jié)合蛋白C、心肌肌鈣蛋白I/T、-原肌球蛋白、肌球蛋白必需輕鏈、肌球蛋白調(diào)節(jié)輕鏈、心肌肌動(dòng)蛋白、-肌球蛋白重鏈、肌聯(lián)蛋白、肌鈣蛋白C、肌肉LIM蛋白);

2、0;   糖原累積病(如Pompe、PRKAG2、Forbes、Danon);    溶酶體累積病(如Anderson-Fabry,Hurlers);    脂肪酸代謝障礙;肉毒堿缺乏;磷酸化酶B激酶缺乏;線粒體細(xì)胞病;    與HCM相關(guān)的綜合征(努南綜合征、豹斑綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Beckwith-Wiedermann綜合征、Swyer綜合征);    其他(肌漿網(wǎng)磷酸受納蛋白啟動(dòng)因子

3、、家族性淀粉樣蛋白)肥胖;糖尿病母親的嬰兒;體育訓(xùn)練;淀粉樣蛋白(白蛋白/前白蛋白)DCM    家族性(未知基因);    肌原纖維節(jié)蛋白變異(見(jiàn)HCM);Z帶(肌肉LIM蛋白、TCAP);    細(xì)胞骨架基因(營(yíng)養(yǎng)障礙基因、結(jié)蛋白、Metavinculin、Sarcolysin復(fù)合體、CRYAB、Epicardin);    核膜(核纖層蛋白A/C、Emerin);輕度擴(kuò)張型心肌病;    肌

4、間盤蛋白變異(見(jiàn)ARVC);線粒體疾病    心肌炎(感染性/中毒性/免疫性);    川畸病;    嗜酸性疾病(Churg Strauss 綜合征);    病毒持續(xù)感染;藥物;妊娠;內(nèi)分泌功能障礙;    營(yíng)養(yǎng)不良(維生素B1、肉毒堿、硒、低磷酸鹽血癥、低鈣血癥);酒精;心動(dòng)過(guò)速性心肌病ARVC    家族性(未知基因);  

5、60; 肌間盤蛋白變異(盤狀球蛋白、粒橋蛋白、Plakophilin2、橋粒核心糖蛋白2、橋粒糖蛋白2);    心肌ryanodine受體(RyR2);    轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)3炎癥?RCM    家族性(未知基因);    肌原纖維節(jié)蛋白變異(肌鈣蛋白I、肌球蛋白必需輕鏈);    家族性淀粉樣變性(轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白、載脂蛋白);    結(jié)

6、蛋白病;彈性纖維性假黃瘤;血色病;    Anderson-Fabry病;    糖原累積病    淀粉樣蛋白(白蛋白/前白蛋白);硬皮病;    心肌心內(nèi)膜纖維化嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征、特發(fā)性疾病、染色體原因、藥物(5-羥色胺,美西麥角,麥角胺,汞制劑,白消安);    類癌心臟病;轉(zhuǎn)移癌;    輻射;藥物(蒽環(huán)類抗生素)未分類左室(非致密性Barth綜合

7、征、核纖層蛋白A/C、ZASP基因、-dystrobrevin)Tako-Tsubo心肌病圖1 心肌病分類新分類四大特色    1. 新分類建立于疾病特殊形態(tài)及功能表型之上,而非建立于病理生理機(jī)制之上,因此更適于臨床應(yīng)用。    2. 新分類將心肌病進(jìn)一步劃分為家族性和非家族性,注重心肌病的遺傳決定因素,并以此指導(dǎo)診斷試驗(yàn)。    3. 不再對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性心肌病進(jìn)行區(qū)分。    4. 診斷重心從以排除診斷為主轉(zhuǎn)向?qū)ふ曳e極的、有邏輯性的診斷指標(biāo)。    心肌病根據(jù)形態(tài)學(xué)特異性和不同功能表現(xiàn)分類,

8、同時(shí)又可分為家族性和非家族性。    肥厚型心肌病(HCM)      定義:無(wú)導(dǎo)致心肌異常的負(fù)荷因素(高血壓、瓣膜病)而發(fā)生的心室壁增厚或質(zhì)量增加。    傳統(tǒng)的HCM定義還規(guī)定不應(yīng)是淀粉樣變性及糖原累積病等系統(tǒng)性疾病而導(dǎo)致的心肌肥厚。目的是為了區(qū)分肌細(xì)胞肥大或間質(zhì)侵潤(rùn)及細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物積累所致的室壁增厚。然而在臨床實(shí)踐中,通過(guò)超聲心動(dòng)圖和磁共振成像(MRI)等無(wú)創(chuàng)手段通常不能鑒別上述兩種病癥;而由于心肌病理的復(fù)雜性,心肌活檢往往于患者死后才能得以進(jìn)行。因此本指南對(duì)HCM定義進(jìn)行了簡(jiǎn)化。   

9、非高血壓和瓣膜病引起的左室肥厚發(fā)生率約為1/500,多為家族性常染色體顯性遺傳,由編碼心肌肌原纖維節(jié)不同蛋白的基因變異所致,且多表現(xiàn)為不對(duì)稱性心肌肥厚(尤其是室間隔部位)以及肌細(xì)胞排列紊亂。左室容積常減少,左室縮短分?jǐn)?shù)高于正常。少數(shù)(10%)患者可進(jìn)展為左室擴(kuò)張和收縮功能障礙。    高強(qiáng)度體育鍛煉可引起左室形態(tài)發(fā)生生理性改變,但心肌厚度極少與 HCM患者的病理表型相似(男性運(yùn)動(dòng)員<2%)。    擴(kuò)張型心肌病(DCM)    定義:無(wú)引起整體收縮功能障礙的異常負(fù)荷因素(高血壓、瓣膜病)或冠脈疾病而發(fā)生的左室擴(kuò)張合并左室收縮功能

10、障礙性疾病,伴或不伴右室擴(kuò)張和功能障礙。    25%的西方患者有家族史,且多為常染色體顯性遺傳。有家族性早發(fā)心源性死亡、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病或骨骼肌疾病者應(yīng)高度懷疑家族性DCM。    心臟感染和炎癥的晚期可發(fā)生DCM,但有別于急性心肌炎(左室大小常在正常范圍),炎癥性DCM定義為合并有慢性炎癥細(xì)胞的左室擴(kuò)張和射血分?jǐn)?shù)降低。因此,組織學(xué)和(或)免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)是不可缺少的確診途徑。    輕度擴(kuò)張型充血性心肌病(MDCM)用于描述既無(wú)限制性血流動(dòng)力學(xué)障礙,也無(wú)明顯左室擴(kuò)張(超過(guò)正常上限但小于10%15%)的嚴(yán)重左室收縮功能障礙的晚期心衰。5

11、0%以上的患者具有DCM家族史,臨床表現(xiàn)及預(yù)后與典型DCM患者相似。    DCM的另一種形式是圍產(chǎn)期心肌病(PPCM),表現(xiàn)為妊娠最后1個(gè)月或分娩后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心衰癥狀,多見(jiàn)于30歲以上的婦女,與妊娠高血壓、雙胎妊娠和應(yīng)用宮縮抑制劑治療相關(guān)。    限制型心肌病(RCM)    定義:在收縮容積正?；蚪档?單/雙心室)、舒張容積正?；蚪档鸵约笆冶诤穸日５那闆r下發(fā)生的限制性左室生理學(xué)異常。    限制性左室生理學(xué)異常的特點(diǎn)為由心肌僵硬度增加所致的左室充盈狀態(tài),表現(xiàn)為心室壓力顯著升高而心室容積僅輕度增加。引起RCM

12、的病因包括特發(fā)性、家族性和全身系統(tǒng)性疾病。家族性RCM通常為常染色體顯性遺傳。    損害收縮功能的心內(nèi)膜病理變化(纖維化、纖維彈性組織增生和血栓)也可導(dǎo)致限制性心室生理學(xué)異常,根據(jù)嗜酸粒細(xì)胞是否增多可進(jìn)一步將其分為2個(gè)亞組:伴嗜酸粒細(xì)胞增多的心內(nèi)膜心肌病(現(xiàn)歸類于嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征)和無(wú)嗜酸粒細(xì)胞增多的心內(nèi)膜心肌病如心肌心內(nèi)膜纖維化(EMF)。    致心律失常性右室心肌病(ARVC)    定義:右室功能障礙(局部或整體),伴或不伴左室疾病,同時(shí)有組織學(xué)證據(jù)和(或)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的心電圖異常表現(xiàn)。    ARV

13、C組織學(xué)表現(xiàn)為右室心肌被脂肪和纖維組織逐步取代。病變主要累及右室前壁漏斗部、心尖部及后下壁,三者構(gòu)成“發(fā)育不良三角”。 盡管ARVC較為罕見(jiàn),估計(jì)發(fā)病率為1/5000,但在歐洲某些地區(qū),ARVC是青年猝死的常見(jiàn)原因。多數(shù)ARVC為基因編碼plakophilin-2和其他心肌細(xì)胞橋粒蛋白變異的常染色體顯性遺傳,但也有一些病例確認(rèn)為常染色體隱性遺傳。    未分類心肌病    左室致密化不全(LVNC)    LVNC特點(diǎn)為左室具有明顯的肌小梁和深部小梁間隱窩。室壁常增厚,心外膜致密變薄而心內(nèi)膜增厚。一些患者可伴有左室擴(kuò)張、收縮功能障礙。

14、    目前尚不能明確LVNC是否為一種單獨(dú)的心肌病。LVNC可單獨(dú)出現(xiàn)或與先天性心臟疾病如Ebstein畸形或紫紺型心臟病以及神經(jīng)肌肉疾病聯(lián)合出現(xiàn)。LVNC通常為家族性,至少25%無(wú)癥狀親屬有不同程度的超聲心動(dòng)圖異常。    Tako-Tsubo心肌病    暫時(shí)性左室心尖球形綜合征或Tako-Tsubo心肌病的特點(diǎn)為短暫的左室心尖和(或)心室中段收縮功能障礙,冠脈造影無(wú)阻塞性冠脈疾病。患者可表現(xiàn)突發(fā)“心絞痛樣”胸痛、廣泛T波倒置甚至ST段抬高,以及心肌酶輕度升高。多數(shù)報(bào)道病例為絕經(jīng)后女性,通常于癥狀發(fā)生前有情緒激動(dòng)或生理應(yīng)激。大多

15、數(shù)患者去甲腎上腺素濃度升高。左室功能通常在數(shù)天或幾周后恢復(fù)正常,罕有復(fù)發(fā)者。2008年歐洲心肌病分類共識(shí)解讀作者:劉文玲 日 期:2008-4-3劉文玲  北京大學(xué)人民醫(yī)院自1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）/國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（ISFC）心肌病分類出臺(tái)以來(lái)，心肌病的相關(guān)研究取得了顯著進(jìn)展，特別是心肌病分子遺傳學(xué)領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，一些心肌病的病因已經(jīng)明確，并發(fā)現(xiàn)了新的心肌病類型。2006年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表了“現(xiàn)代心肌病定義和分類”，今年伊始?xì)W洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)表了“心肌病分類共識(shí)”，ESC的分類與AHA的分類有很大不同。心肌病分子機(jī)制研究的突破性進(jìn)展心肌病領(lǐng)域

16、最大進(jìn)展為心臟病分子生物學(xué)的突破。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，1/3左右的擴(kuò)張型心肌病為家族遺傳性疾病，常伴有骨骼肌和神經(jīng)肌肉病變。家族性擴(kuò)張型心肌?。o(wú)論是常染色體遺傳還是X連鎖遺傳）基因缺陷為編碼蛋白的基因突變?nèi)鐮I(yíng)養(yǎng)障礙基因、糖蛋白、肌聚多糖和destroglycans。由于所有細(xì)胞骨架蛋白均與肌肉收縮力的傳遞有關(guān)，因此，家族性擴(kuò)張型心肌病被認(rèn)為是一種細(xì)胞骨架疾病。已經(jīng)證明肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳的家族遺傳性疾病，為肌力產(chǎn)生障礙的原發(fā)性肌原纖維疾病，由于編碼收縮蛋白的基因缺陷所致如肌球蛋白重鏈基因、肌球蛋白連接蛋白C、atropomyosin和肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I。異常蛋白造成舒張期肌絲的

17、松弛受損。致心律失常性右室心肌?。ˋRVC），一種常染色體顯性或隱性疾病，為細(xì)胞鏈接性疾病，即確保心肌細(xì)胞間機(jī)械性連接的橋粒蛋白發(fā)生異常。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)編碼橋粒斑蛋白、盤狀球蛋白、plakophilin、橋粒核心糖蛋白和橋粒糖蛋白的基因突變。右心室的變薄、擴(kuò)張為橋粒斷裂、細(xì)胞損傷和纖維脂肪組織替代的結(jié)果。長(zhǎng)QT綜合征和短QT綜合征為鉀通道病，Brugada綜合征和Lenegre病為鈉通道病(SNC5A)。兒茶酚胺依賴性室性心動(dòng)過(guò)速為肉桂堿受體突變， 肉桂堿受體控制自肌漿網(wǎng)中的釋放。除Lenegre病為累及特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌病外，所有這些綜合征心臟結(jié)構(gòu)均正常，易發(fā)生細(xì)胞膜電不穩(wěn)定。這種改變僅表現(xiàn)在心電

18、圖上：分別表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)或縮短、ST 段抬高或勞力誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速。分子水平的病理基質(zhì)為編碼氨基酸的核酸序列發(fā)生了突變，簡(jiǎn)單的錯(cuò)義突變也會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)的改變。 心肌病可以僅表現(xiàn)為電紊亂而無(wú)結(jié)構(gòu)異常，納入了這一概念，這類原發(fā)性電紊亂性疾病都應(yīng)歸屬為心肌病的范疇，這樣我們就可以更多地通過(guò)心電圖而不是超聲心動(dòng)圖和心臟核磁來(lái)診斷心肌病。因此，原發(fā)性遺傳性心肌病可以分為兩類：結(jié)構(gòu)異常性心肌病 （擴(kuò)張型、肥厚型、限制型和致心律失常性）， 即細(xì)胞骨架、肌節(jié)、細(xì)胞鏈接病變的心肌??；無(wú)結(jié)構(gòu)異常的心肌病 （短QT和長(zhǎng) QT綜合征、Brugada綜合征和兒茶酚胺依賴性室性心動(dòng)過(guò)速）， 即通道病。關(guān)于炎癥性心肌病

19、，應(yīng)用原位雜交和多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）證明腸病毒和腺病毒均是親心臟病毒。腸病毒性心肌炎導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病，分子機(jī)制為病毒蛋白酶2A對(duì)營(yíng)養(yǎng)障礙基因復(fù)合物的溶解作用導(dǎo)致的后果。1995年WHO/ISFC心肌病的定義和分類的不足1995年WHO/ISFC心肌病的定義和分類將當(dāng)時(shí)新發(fā)現(xiàn)的心肌病即ARVC和限制性心肌病等心肌病納入了其中，但致密化不良性心肌病被分到未分類型心肌病中。1995年分類中繼發(fā)性心肌病即特異性心肌病的概念過(guò)于寬泛，以至于將慢性缺血性、瓣膜性和高血壓病均納入其中。隨著病因?qū)W的研究進(jìn)展，原來(lái)一些“病因不明的心肌疾病”成為“伴有心臟功能障礙的心肌疾病”。心臟功能障礙包括心臟機(jī)械性障礙和

20、心電障礙，隨著心臟病分子生物學(xué)的進(jìn)展，原發(fā)性電紊亂性疾病應(yīng)該有所歸屬。心肌疾病界定為具有心功能障礙，這就擴(kuò)展了心肌病的概念。傳統(tǒng)上，心肌細(xì)胞的功能異常指收縮功能異常，如擴(kuò)張型心肌病伴有泵功能衰竭，而肥厚型心肌病甚至收縮功能增強(qiáng)，限制型心肌病伴有舒張期松弛受損。而且，心肌功能異?？梢允菃渭冸姰惓?，可以有結(jié)構(gòu)異常如心肌炎和ARVC，也可以無(wú)結(jié)構(gòu)異常，如離子通道病無(wú)任何收縮功能的損害。 2006年AHA對(duì)心肌病定義和分類的拓展2006年AHA根據(jù)上述新觀念出臺(tái)了新的心肌病定義和分類（圖1）。如果心臟功能異?？梢允菣C(jī)械性的也可以是電的，那么心肌病不必一定要存在心臟擴(kuò)張或肥厚。其病因可以為遺傳性和獲得性

21、。因此，2006年AHA新的定義為“心肌病為一組臨床表現(xiàn)為多種多樣的心肌疾病，具有結(jié)構(gòu)異常和(或)電異常，由各種原因通常是遺傳原因造成，常表現(xiàn)為心室異常肥厚或擴(kuò)張，但也可以正?！?。此分類仍然沿用了原發(fā)性和繼發(fā)性的分類，原發(fā)性心肌病指“僅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，繼發(fā)性心肌病指“心肌病變是全身性疾病的一部分（多器官受損）”。原發(fā)性心肌病分為三種類型（遺傳性、獲得性和混合性），將心臟結(jié)構(gòu)正常的原發(fā)性電紊亂（離子通道?。┖蚅enegre病也歸入心肌病。摒棄了未分類型心肌病。將心肌病分為家族性/遺傳性和非家族性/非遺傳性心肌病，有利于篩查基因突變和分析。因此，心肌病的概念中納入了一大類遺傳性心肌病，不僅包括了先前發(fā)現(xiàn)的有明顯形態(tài)學(xué)異常的心臟病，還包括了新近發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)為原發(fā)性心律失常，而無(wú)結(jié)構(gòu)改變的疾病。而在此之前，這類疾病一般劃分在心律失常的范疇。不斷有證據(jù)表明，這些“原發(fā)性電紊亂”心肌病常常與“傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性”心肌病交錯(cuò)在一起。AHA 工作組建議，除了心肌病的臨床表型分類外，按照這種分類方法涵蓋了那些遺傳缺陷性心肌病包括編碼肌小節(jié)、細(xì)胞骨架、橋?；螂x子通道蛋白的基因突變的疾病。 2008 ESC 共識(shí)的局限性ESC工作組就1995年WHO/ISFC 的心肌病分類的修訂發(fā)表了相關(guān)聲明（圖2）。在該定義中，明確宣布心肌病為非冠狀動(dòng)脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導(dǎo)致的心肌