有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

1、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)一、 原理及方法在重癥監(jiān)護(hù)病房，常規(guī)使用無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者提供了一些重要的生理學(xué)參數(shù)，然而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，NIBP存在一定的限制，不能動(dòng)態(tài)的、準(zhǔn)確的反應(yīng)患者實(shí)際的血壓水平，必須進(jìn)行有創(chuàng)的動(dòng)脈血壓（IBP）監(jiān)測(cè)。IBP是一個(gè)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，常用于臨床治療，尤其在危重病方面。原理；它是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）方法：包括兩個(gè)組件：電子系統(tǒng)和充液導(dǎo)管系統(tǒng)。穿側(cè)成功后將動(dòng)脈導(dǎo)管與充液導(dǎo)管系統(tǒng)相連，然后通過換能器將充液系統(tǒng)與電子系

2、統(tǒng)相連接，調(diào)零后即可直接連續(xù)測(cè)量動(dòng)脈壓力了二、適應(yīng)癥1、各類危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。 2、體外循環(huán)直視手術(shù)。3、低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。 4、嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。5、需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺?6、需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。7、心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。 8、選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)。三、禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染；2、凝血功能障礙：對(duì)已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠(yuǎn)端血管；3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等；4、手術(shù)操作涉及同一部位；5、ALLEN試驗(yàn)陽性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。四、優(yōu)點(diǎn)1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程

3、，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。 3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。五、缺點(diǎn)1、費(fèi)用較高 2、動(dòng)脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥 3、出血，血腫。4、血栓形成，氣體栓塞，動(dòng)脈栓塞。 5、動(dòng)靜脈瘺。 6、感染。六、動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位: 1、橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但首先應(yīng)該警醒Allen試驗(yàn)。2、股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)該注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。3、尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提高安全性，

4、但成功率低。4、足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。5、肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。七、Allen試驗(yàn)檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況 采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察患者手部顏色恢復(fù)情況，06s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，714s屬可疑，15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀因素過多，所以存在一定的“假陰性”和“

5、假陽性” Allen試驗(yàn)的改良方法： 血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上，首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allens試驗(yàn)，在松開尺動(dòng)脈后，觀察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。八、操作方法：1、橈動(dòng)脈穿刺方法：（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動(dòng)脈波動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動(dòng)脈波動(dòng)最清楚的遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做浸潤(rùn)局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣。（3）用帶有注射器的套

6、管針從引針孔處進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將向前推進(jìn)2mm，使套管針的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將套管針?biāo)腿霕飫?dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。2、稀釋肝素液：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素2500單位首次測(cè)壓前要先調(diào)試監(jiān)測(cè)儀零點(diǎn)，首先用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，然后校正壓力零點(diǎn)，調(diào)節(jié)壓力換能器平齊于第四肋間腋中線水平，即相當(dāng)于心臟水平，低或高均可造成壓力誤差。應(yīng)用加壓包使肝素液持續(xù)滴注，壓力應(yīng)在300mmHg，滴速在3ml/h。九、動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別：1、正常動(dòng)脈壓力波分升支、降支和重

7、搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波；之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓，正常為60-90mmHg。從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，隨著動(dòng)脈管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高，下肢動(dòng)脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。2、異常波形意義低血容量或心肌收縮功能低落：上升和下降支緩慢，頂峰圓鈍，脈壓縮小及隨呼吸波動(dòng)的不穩(wěn)基線，重脈切跡不明顯。主動(dòng)脈瓣

8、狹窄：收縮相延緩，重脈切跡不易辨認(rèn)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：收縮相上升，舒張相降低，重脈切跡消失。升壓及強(qiáng)心藥物：動(dòng)脈壓上升。擴(kuò)血管藥物：舒張相下降迅速。心包填塞：脈壓縮小。心律失常：持續(xù)的動(dòng)脈壓力線消失。3、如何判斷波形傳輸?shù)臏?zhǔn)確性通過方波試驗(yàn)（Square Wave Test )即打開壓力記錄走紙，使用快速?zèng)_洗裝置沖洗管道1S以上并迅速復(fù)原，走紙上顯示一個(gè)快速上升的方波，并快速下降低至基線以下（下降支）后再升至基線以上（上升支）（圖3-1-2）。下降支、上升支消失提示管路中有血、氣，導(dǎo)管頂端貼壁，管道太軟（圖3-1-3）。下降支、上升支增加提示管道太長(zhǎng)或過多的三通，管道沖洗不勤（圖3-1-4）。

9、圖3-1-2一個(gè)快速上升的方波，并快速下降低至基線以下（下降支）后再升至基線以上（上升支）圖3-1-3下降支、上升支消失圖3-1-4下降支、上升支增加4、 影響波形傳輸?shù)囊蛩毓艿蓝氯貉ǎ还艿乐杏醒驓馀?；管道扭曲。管道太長(zhǎng)。太多連接處。連接不緊密。換能器損壞5、常見動(dòng)脈波形故障波形低平：管尖貼壁；部分堵塞；三通或換能器中有血、氣；管道太軟。數(shù)值過高或過低：換能器位置。無數(shù)值：三通轉(zhuǎn)向錯(cuò)誤；Scale選擇不對(duì)。十、護(hù)理要點(diǎn)1、動(dòng)脈測(cè)壓管的各個(gè)接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內(nèi)。2、換能器零點(diǎn)校正，應(yīng)保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測(cè)定數(shù)值的準(zhǔn)確，交換病人體位時(shí)始終保持換

10、能器與心臟水平一致。3、為保證動(dòng)脈測(cè)壓管的通暢應(yīng)用1%肝素鹽水定時(shí)沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.4、當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)，考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象。處理：揭開皮膚保護(hù)膜，若有打折調(diào)至正常，若有堵塞應(yīng)先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止凝血塊沖入動(dòng)脈內(nèi)，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護(hù)膜。5、動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)氣，應(yīng)定時(shí)檢查管道內(nèi)有無氣泡.6、定時(shí)觀察穿刺肢體的血運(yùn)情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發(fā)生肢端壞死）。7、為了防止感染，每次抽血標(biāo)本時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。8、保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血應(yīng)及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜，消毒穿刺點(diǎn)，范圍應(yīng)大于皮膚保護(hù)膜的范圍。9、當(dāng)病人病情平穩(wěn)后，不需要測(cè)壓時(shí)應(yīng)及早拔除測(cè)壓管，拔管時(shí)局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時(shí)，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動(dòng)脈測(cè)壓管應(yīng)放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。11、應(yīng)固定牢固，防止躁動(dòng)患者自行拔出。十一、并發(fā)癥的預(yù)防預(yù)防： 1、動(dòng)脈內(nèi)血栓、氣栓的形成 每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推進(jìn)，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞。在調(diào)試零點(diǎn)、取血等操作過程中，嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓栓塞。2、預(yù)防出血和血腫 動(dòng)脈測(cè)壓裝置中任一環(huán)節(jié)連接松脫，都可導(dǎo)致快速出血，凝血機(jī)制障礙或應(yīng)用抗凝劑后均增加穿刺部位出血的發(fā)生