小劑量重組人紅細(xì)胞生成素在尿毒癥患者的藥物動力學(xué)和藥效學(xué)觀察

1、    小劑量重組人紅細(xì)胞生成素在尿毒癥患者的 藥物動力學(xué)和藥效學(xué)觀察        目的觀察小劑量重組人紅細(xì)胞生成素治療尿毒癥貧血的藥物動力學(xué)和療效及對血壓的影響，探索更為有效、安全的用藥方案。方法紅細(xì)胞生成素測定采用酶聯(lián)法。起始劑量20 U/kg每日靜脈注射，維持Hct 30%35%。結(jié)果5例尿毒癥未透析患者靜脈和皮下注射20 U*kg-1/d后，1/2消除速率常數(shù)(ke)分別為14.3±7.0和7.0±3.1小時(P<0.01)，平均

2、駐留時間(MRT)分別為20.3±4.8和8.0±2.4小時(P<0.01)；皮下注射后生物利用度(F)為23.6%±8.2%。47例尿毒癥患者治療2周后Hct顯著升高，貧血糾正期總劑量僅為常規(guī)劑量(100U/kg每周3次)皮下及靜脈組的55%60%和71%71.3%(P<0.01)，血壓升高發(fā)病率顯著低于常規(guī)劑量組(8.5%和20.9%，P<0.05)。結(jié)論本藥小劑量每日靜脈注射能顯著提高對貧血的療效，降低高血壓發(fā)生率。關(guān)鍵詞尿毒癥貧血紅細(xì)胞生成素藥物動力學(xué)藥效學(xué)Pharmacokinetics and pharmadynamics of lo

3、w dose recombinant human erythropoietin in uremiaDing Xiaoqiang, Liao Lutan, Chen Kejin. Division of nephrology, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032ObjectiveTo observe the pharmacokinetics and pharmadynamics of low dose recombinant human erythropoietin in uremia. Methods

4、EPO was determined with ELISA. The initial dose was 20 U*kg-1/d administrated intravenously daily to maintaine Hct at 30%35%. ResultsIn 5 female pre-dialysis uremic patients, the mean T1/2(ke) were 14.3±7.0 and 7.0±3.1h(P<0.01),MRT 20.3±4.8 and 8.0±2.4h (P<0.01) respectivel

5、y after a sigle subcutaneous and intravenous dose of 20 U*kg-1/d. The bioavailability after subcutaneous dose was 23.6±8.2%. The serum EPO levels were higher persistently in intravenous group than that in subcutaneouse one within 42 hours. In 47 uremic patients, Hct increased significantly afte

6、r 2 weeks treatment. The total dose in anemia correction period was only 55%60% and 71%71.3% respectively compared with intravenous and subcuteneous high dose group (P<0.01). The morbidity of increased blood pressure was lower significantly compared with high dose group (8.5% vs.20.9%, P<0.05)

7、. ConclusionThe intraveous low dose schedule had a better effect on uremic anemia and decreased mortality of hypertension.Key wordsUremiaAnemiaErythropoietinPharmacokineticsPharmadynamics重組人紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO)能有效治療尿毒癥貧血，糾正與貧血有關(guān)的病理生理紊亂，避免輸血所致乙型和丙型病毒性肝炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著提高患者生活質(zhì)量，被譽(yù)為

8、本世紀(jì)腎臟病學(xué)界主要進(jìn)展之一13。然而，本藥價格昂貴，且需長期維持用藥，目前國內(nèi)較多患者因醫(yī)療費(fèi)用問題而減小劑量，以致不能理想糾正貧血。以往用藥方案主要為50100U/kg，每周3次皮下或靜脈注射，大多研究表明皮下注射療效較好。而靜脈用藥后盡管即刻血濃度很高，但消除迅速，一般于用藥后24小時左右血濃度即低于等劑量皮下注射，因而在用藥第2天不能維持足夠的“有效”血濃度。但皮下用藥生物利用度僅30%左右，存在較大的藥物浪費(fèi)4。因此探索經(jīng)濟(jì)有效的用藥方案十分緊迫。我們觀察了小劑量(20 U/kg)rHuEPO在5例尿毒癥未透析患者的藥物動力學(xué)，以及20 U/kg每日靜注治療47例尿毒癥透析患者貧血的

9、療效和高血壓副作用，旨在探索更為經(jīng)濟(jì)有效和安全的用藥方案。 材料與方法一、藥物動力學(xué)研究1.病例：5例女性尿毒癥未透析患者，2945(37±7)歲，體重47.6±2.6kg，Hct 18.6%±3%。血漿肌酐489856(601±204)mol/L。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎，無缺鐵、失血、輸血和感染等影響患者血EPO濃度的因素，進(jìn)入研究前未應(yīng)用EPO治療。2.給藥和取樣：EPO(麒麟安進(jìn)公司產(chǎn)品Epoetin )劑量為20 U/kg，上午89點(diǎn)給藥，于給藥前即刻和給藥后10分鐘(僅靜脈組)，0.5、1、3、6、12、18、24、30、36、42和48小時

10、取血2ml。在2025下待血凝固后離心15分鐘，取血清置4下貯存于聚丙烯試管內(nèi)待測。皮下注射部位取左上臂三角肌部位；靜脈注射與取血在不同側(cè)前臂。靜脈和皮下注射隨機(jī)交叉進(jìn)行，相隔7天。3.EPO測定方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法。藥盒由美國R&D公司生產(chǎn)，美國Amgen公司贈送，采用雙抗體法制成。我們采用Benchtop操作步驟。方法最低測定濃度為0.6 mU/ml，精確范圍為97.1%102.8%，組內(nèi)和組間差異分別<5%和<10%。待測血清EPO濃度高于200 mU/ml時，則采用藥盒提供的稀釋液按110濃度稀釋后測定。在波長450nm測定樣本吸光度。由藥盒提供的標(biāo)準(zhǔn)品求出標(biāo)準(zhǔn)

11、曲線方程，Y=102.298±1.153/logx，相關(guān)系數(shù)為0.996，Y代表樣本EPO濃度，X代表樣本吸光度。4.藥物動力學(xué)參數(shù)計算：因體內(nèi)存在內(nèi)源性EPO，故將用藥后血清EPO濃度減去用藥前基礎(chǔ)血清EPO濃度作為血藥濃度。采用中國藥理學(xué)會數(shù)學(xué)藥理專業(yè)委員會編制的3P87藥物房室模型計算出各參數(shù)。AUC計算采用統(tǒng)計矩法。5.統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)以±s表示，自身對照t檢驗。二、藥效學(xué)研究1.病例選擇：尿毒癥血透和腹透患者，紅細(xì)胞壓積(Hct)<25%；無鐵、維生素B12和葉酸缺乏，血清鐵蛋白>100 g/L；無出血、溶血、感染等影響療效的因素；無頑固性高血壓；停止

12、輸血1月以上；透析3月以上；原發(fā)病為多囊腎、多發(fā)性骨髓瘤等除外。小劑量組47例，其中血透31例，腹透16例。年齡分別為37±12和42±20歲，Hct 18%±5%和17%±6%，血肌酐891±305和893±361 mol/L，透析時間8±6和8±10月。另以100 U/kg每周3次(常規(guī)劑量組)148例患者作為對照組，其中血透78例，腹透70例，隨機(jī)分成靜脈或皮下用藥組。2.用藥方案：常規(guī)劑量組起始劑量100 U/kg，每周用藥3次。皮下注射部位為上臂三角肌外側(cè)。待Hct上升至30%后減量，使Hct維持在30%

13、35%。小劑量組起始劑量為20 U/kg每日靜脈注射。3.療效觀察：治療前、后觀察患者外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、Hct、血小板、白細(xì)胞、血鉀、血肌酐、血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12、血壓。如發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白<100 g/L，則予補(bǔ)鐵。4.統(tǒng)計學(xué)方法：成組及自身t檢驗，F(xiàn)檢驗及卡方檢驗。結(jié)果一、EPO皮下和靜脈注射在尿毒癥未透析患者的藥物動力學(xué)5例患者皮下注射EPO 20 U/kg后的血藥濃度-時間曲線經(jīng)擬合符合一級吸收一級消除的一房室模型。用藥11.87±2.69小時后血藥濃度達(dá)高峰，峰濃度為34.13±2.91 U/L，為基礎(chǔ)血濃度的3倍余，T1/2 ke 14.3

14、77;7.0小時，MRT為20.28±4.67小時，F(xiàn)為23.6±8.2%。5例患者靜注rHuEPO 20 U/kg后的血藥濃度-時間曲線經(jīng)擬合符合二級消除的二房室模型。T1/2 ke 7.0±3.0小時，MRT 8.0±2.4小時，最高血藥濃度673.8±127.87 U/L，為皮下注射Cmax的20倍，048小時的曲線下面積(AUC)為皮下注射的46倍，用藥后42小時內(nèi)血藥濃度均高于皮下注射，見附。二、小劑量rHuEPO每日靜脈注射對尿毒癥貧血的療效小劑量組與常規(guī)劑量皮下和靜脈用藥組在年齡、治療前貧血程度、血清鐵蛋白、葉酸和VitB12、血

15、漿肌酐和透析時間等方面無顯著性差異，具可比性。小劑量組腹透和血透患者平均治療11和18.8周Hct上升至30%或以上；與常規(guī)劑量組比較，劑量-效應(yīng)值顯著較高而達(dá)標(biāo)所需總劑量顯著較低(均P<0.01)，見表1、2。附5例尿毒癥癥未透析患者靜脈和皮下注射rHuEPO 20U/kg后的藥物濃度-時間曲線IVSC表1rHuEPO不同用藥方案對尿毒癥腹透患者療效的比較(n=86)項目常規(guī)劑量組小劑量組P值皮下靜脈靜脈例數(shù)353516每周劑量(U/kg)300300140*<0.01用藥頻率每周3次每周3次每日1次Hct上升速率(%/周)1.54±0.261.31±0.28

16、1.09±0.21*<0.01劑量-效應(yīng)值(U/kg/1%Hct)195±55229±57127±42*<0.01總劑量(U/kg)2160±6902550±8401541±602*<0.01，<0.05總時間(周)7.2±2.38.5±2.811.0±4.3NS*、*分別代表小劑量組與常規(guī)劑量皮下組和靜脈組比較；代表常規(guī)劑量皮下組與靜脈組比較 表2rHuEPO不同用藥方案治療尿毒癥血透患者貧血療效的比較(n=109)項目常規(guī)劑量組小劑量組P值皮下靜脈靜脈例數(shù)393931

17、每周劑量(U/kg)300300140*<0.01用藥頻率每周3次每周3次每日1次Hct上升速率(%/周)0.98±0.260.82±0.280.69±0.24*<0.05，<0.01劑量-效應(yīng)值(U/kg/1%Hct)306±75366±87203±50*<0.01總劑量(U/kg)3673±13854756±13932639±1300*<0.01，<0.05總時間(周)12.2±3.515.9±3.818.0±5.4*<0.01*

18、、*分別代表小劑量組與常規(guī)劑量皮下組和靜脈組比較；代表常規(guī)劑量皮下組與靜脈組比較以治療后患者舒張壓升高1.33 kPa(10 mmHg)為血壓升高標(biāo)準(zhǔn)，小劑量組為8.5%，顯著低于常規(guī)劑量組20.9%(P<0.05)。 討論國外有關(guān)rHuEPO藥物動力學(xué)研究的劑量均較大，一般在50 U/kg以上3.4。我們曾觀察rHuEPO 100U/kg皮下和靜脈注射在正常人和尿毒癥患者的藥物動力學(xué)5。本文目的在于研究小劑量rHuEPO皮下和靜脈注射在尿毒癥患者的藥物動力學(xué)，為探索更加有效的小劑量rHuEPO治療尿毒癥貧血用藥方案提供依據(jù)。為排除透析、殘余腎功能、性別和年齡對血EPO濃度及藥物動力學(xué)的

19、影響，我們選擇未透析、殘余腎功能及年齡相近的女性尿毒癥患者，并嚴(yán)格排除失血、缺鐵、感染等影響患者內(nèi)源性血EPO濃度的因素。EPO測定采用敏感準(zhǔn)確的酶聯(lián)法，測定的各項條件參數(shù)均嚴(yán)格控制在要求范圍內(nèi)。研究結(jié)果顯示，尿毒癥未透析患者給予rHuEPO 20 U/kg靜脈和皮下注射后T1/2ke、MRT和CL等反映藥物在體內(nèi)消除的參數(shù)與以往劑量為50150 U/kg時的研究報導(dǎo)相近。而需指出的是：(1)本研究中靜注后10分鐘實測血EPO濃度為568866(684±194)U/L，顯著低于以往大劑量靜脈后的即刻血濃度。(2)靜脈后42小時內(nèi)血濃度均高于皮下注射后。以往研究劑量為50150 U/k

20、g的一般靜注后血濃度于24小時后即低于皮下注射。可能的解釋是皮下注射后血濃度不僅取決于藥物消除，還在很大程度上取決于藥物在皮下的吸收。rHuEPO分子量較大為30 400，顯著高于胰島素5 200，其吸收為一限速過程，另可能還存在rHuEPO皮下降解6。故劑量較小時，rHuEPO被完全吸收和降解所需的時間較短。(3)與以往研究結(jié)果一樣，rHuEPO皮下注射后的生物利用度較低。據(jù)此，我們認(rèn)為皮下注射并非rHuEPO的理想用藥途徑，而為克服靜脈注射“有效”血濃度維持時間較短，及劑量較大致即刻血濃度過高遠(yuǎn)超過“有效”濃度范圍致使藥物浪費(fèi)的缺點(diǎn)，減小每次劑量增加用藥頻率的小劑量rHuEPO每日靜注方案值得臨床上進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果表明20 U/kg每日靜脈注射對尿毒癥貧血的療效顯著優(yōu)于以往用藥方案。與100 U/kg每周3次靜脈和皮下注射比較，貧血糾正期所需總劑量分別可節(jié)省29%和40%45%。血壓升高發(fā)生率小劑量組顯著較低，可能與小劑量組患者血EPO濃度無很高的峰值有關(guān)。因此，rHuEPO的應(yīng)用在貧血糾正期以小劑量每日靜脈注射較為合適。參考文獻(xiàn)1丁小強(qiáng)，廖履坦.紅細(xì)胞生成素與慢性腎功能不全貧血.中華腎臟病雜志，1989；372375.2Korbet SM. Anemia and erythropoietin in hemodialy