腹腔鏡手術(shù)對荷瘤大鼠切口腫瘤轉(zhuǎn)移的影響

1、    作者：郭慶軍，裘正軍，劉俊，鐘福全，王瑞濤，祝哲誠【摘要】 目的：使用種植性大鼠肝臟腫瘤模型觀察腹腔鏡手術(shù)對術(shù)后切口和腹腔腫瘤種植轉(zhuǎn)移的影響。方法：荷瘤Wistar大鼠只，隨機(jī)分為組（n=）：對照組、開腹組、免氣腹組和氣腹組。術(shù)后d處死大鼠，檢查戳孔切口和腹腔內(nèi)腎臟、腹膜、網(wǎng)膜、系膜、陰囊部脂肪，對轉(zhuǎn)移腫瘤進(jìn)行評估。結(jié)果：氣腹組和免氣腹組的右上腹切口（取出標(biāo)本的戳孔）腫瘤轉(zhuǎn)移率顯著高于其他切口（）。氣腹組總的戳孔腫瘤轉(zhuǎn)移率顯著高于免氣腹組（）。氣腹組和開腹組的腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移率顯著高于免氣腹組（）。結(jié)論：免氣腹手術(shù)與氣腹腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)相比，能夠

2、顯著降低腫瘤種植、轉(zhuǎn)移發(fā)生率；操作器械和腫瘤標(biāo)本經(jīng)過的戳孔，和其它戳孔相比，更易發(fā)生腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；腫瘤轉(zhuǎn)移；大鼠；疾病模型，動(dòng)物The effect of laparoscopy on wound metastasis in a rat tumor model 【Abstract】bjective:To investigate the effect of laparoscopy on wound and peritoneal cavity metastasis in a rat model with implanted liver tumor.Methods:Forty

3、 Wistar rats with liver implanted tumor were randomly divided into 4 groups （n=）:anesthesia alone,laparotomy,gasless laparoscopy,and carbon dioxide (CO) pneumoperitoneum laparoscopy.At the 7th day after the procedure,the rats were killed,and the port sites,kidney,omentum,mesenterium,and scrotal fat

4、were documented for the tumor metastasis.Results:The rate of tumor metastasis was greater at the port site of specimen extraction than at the other port sites in the gasless group and carbon dioxide (CO) pneumoperitoneum group （）.The rate of tumor metastasis in the total wounds of carbon dioxide (CO

5、) pneumoperitoneum group was greater than the gasless group （）.The rate of the tumor metastasis in the peritoneal cavity in the carbon dioxide (CO) pneumoperitoneum and laparotomy group was greater than the gasless group（）. Conclusions:The tumor metastasis rate of the gasless group is lower than the

6、 laparotomy and carbon dioxide (CO）pneumoperitoneum group.The port site of operation and specimen extraction is easier to occur tumor metastasis than the other port sites.【Key words】Laparoscopy;Neoplasm metastasis;Rats;Disease models,animal從技術(shù)上來說，腹腔鏡大腸癌根治術(shù)是可行的，其切除標(biāo)本的切緣長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量與開腹大腸癌根治術(shù)相似。但迄今，腹腔鏡大腸

7、癌根治術(shù)仍不能為多數(shù)外科醫(yī)師所接受，主要原因是腹腔鏡手術(shù)能否滿足惡性腫瘤的治療原則。腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后戳孔處（尤其是取出腫瘤標(biāo)本的戳孔）可發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移；盡管大部分病例是Dukes 、或期的患者，但也有Dukes 期的患者。本研究應(yīng)用Wistar大鼠肝臟種植性腫瘤模型，觀察腹腔鏡手術(shù)對切口和腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移的影響，探討腹腔鏡術(shù)后戳孔腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制。1  資料與方法11 種植性肝臟腫瘤動(dòng)物模型的建立                     

8、             （）用空針從生長有Walker腹水瘤的Wistar大鼠腹腔內(nèi)抽取腹水ml，注入另只Wistar大鼠（健康雄性，體重約g），將ml腹水注入其腹股溝部皮下，d后形成約cm×cm×cm大的腫塊；（）切取腫塊并將其切割成cm×cm×cm大，放入DHanks液中，在下保存，存放時(shí)間不超過h；（）取大鼠上腹部正中切口，長約cm，上至劍突，暴露肝臟，在右肝葉用顯微鑷鈍性分離一小裂口（直徑約mm），用顯微鑷將腫塊塞入肝臟裂口內(nèi)，周時(shí)在肝臟形成約cm×cm&

9、#215;cm大的腫瘤。1.2 動(dòng)物分組                                 雄性荷瘤Wistar大鼠只，隨機(jī)分成組（n=），分別為：對照組、開腹組、免氣腹組及氣腹組。 手術(shù)過程                    &#

10、160;            腫瘤接種周后，對照組只予以乙醚吸入麻醉；開腹組取上腹部正中切口，上至劍突，長約cm，暴露肝臟，用血管鉗將腫塊夾碎（模仿臨床腫瘤細(xì)胞播散情況），用棉球壓迫止血；免氣腹組：用號絲線經(jīng)劍突下懸吊上腹壁于機(jī)械支架上，在腹正中線中、下/3交點(diǎn)處做一橫行切口，直徑約mm，用號絲線做荷包縫合，放入5mm Trocar，收緊打結(jié)，經(jīng)此Trocar置入30°關(guān)節(jié)鏡。在左、右上腹部同上置入Trocar，分別置入分離鉗和抓持鉗。用分離鉗夾碎腫塊，并夾持棉球壓迫止血后將棉球從右上腹切口取出，以模仿

11、臨床標(biāo)本從擴(kuò)大的切口取出；氣腹組：同免氣腹組置入Trocar,CO氣體經(jīng)下腹部Trocar沖入，壓力設(shè)定為mm Hg，流量為/min。在左、右上腹部Trocar分別置入分離鉗和抓持鉗。用分離鉗夾碎腫塊并夾持棉球壓迫止血，后將棉球從右上腹切口取出，以模仿臨床標(biāo)本從擴(kuò)大的切口取出。腫瘤轉(zhuǎn)移的評估                                  所有大鼠在術(shù)后d處死

12、，檢測腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)腫瘤播散情況。腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移的定義是，腫瘤生長在皮下組織內(nèi)或戳孔處腹膜上。除了原發(fā)腫瘤外，腹腔內(nèi)其他位置有轉(zhuǎn)移腫瘤（如系膜、網(wǎng)膜和腎臟等）。兩個(gè)觀察者獨(dú)立進(jìn)行檢查，并對陽性和可疑標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理                                  用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，若遇小樣本資料采用Fi

13、sher精確檢驗(yàn)法，為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果一般情況                                  免氣腹組只大鼠于術(shù)后h死于出血性休克，氣腹組只大鼠于術(shù)后h死于出血性休克，余只Wistar大鼠在手術(shù)操作和觀察期內(nèi)均存活。對照組平均手術(shù)時(shí)間為30min；開腹組手術(shù)時(shí)間為1425min，平均18min；免氣腹組手術(shù)時(shí)間為2855min，平均40min;CO2氣

14、腹組手術(shù)時(shí)間為2070min，平均35min。2 腫瘤轉(zhuǎn)移情況2各組間腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移情況                                  CO2氣腹組有腫瘤轉(zhuǎn)移8例占88.9 %(8/9);免氣腹組轉(zhuǎn)移5例占55.6%（519）；開腹組轉(zhuǎn)移6例占60%（6/10）；對照組無腫瘤轉(zhuǎn)移。由此可見，開腹組、免氣腹組和氣腹組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。2 氣腹組、免氣腹組各個(gè)

15、戳孔之間的轉(zhuǎn)移情況                                  CO2氣腹組左上腹部腫瘤轉(zhuǎn)移2例占22.2%，右上腹部轉(zhuǎn)移8例占88.01%，臍部轉(zhuǎn)移2例22.2%，總戳孔感染數(shù)為12，占44.4%；免氣腹組右上腹部轉(zhuǎn)移5例占55.6%，左上腹部和臍部均無轉(zhuǎn)移，總戳孔感染數(shù)為5，占18.5%。由此可見，右上腹部戳孔（與腫瘤接觸的操作器械經(jīng)過此孔）腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)

16、生率明顯高于其他兩孔（）。比較氣腹組和免氣腹組戳孔腫瘤轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)氣腹組總的戳孔腫瘤轉(zhuǎn)移率顯著高于免氣腹組（）。討論本研究將腫瘤夾碎模仿臨床手術(shù)中腫瘤破裂而致大量腫瘤細(xì)胞脫落現(xiàn)象，觀察腹腔鏡手術(shù)對切口和腹膜種植轉(zhuǎn)移的影響，結(jié)果表明，氣腹組手術(shù)切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率略高于開腹手術(shù)組，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=），腹膜種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率氣腹組與開腹手術(shù)組相似。Tomita等4在結(jié)腸種植性腫瘤大鼠模型中也發(fā)現(xiàn)氣腹組和開腹手術(shù)組腹膜和切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率相似，與本研究結(jié)果相一致，提示與開腹手術(shù)相比，氣腹不增加切口和腹膜種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。但本研究表明，免氣腹組總的切口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率和腹膜種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯低于氣腹組

17、，提示應(yīng)用免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療消化道惡性腫瘤更為有利。本研究表明，氣腹組和免氣腹組右上腹切口（主操作孔和模擬標(biāo)本取出的戳孔）種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于其他切口，Bouvy等5在大鼠實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)主操作孔和標(biāo)本取出的戳孔易發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移，這與本研究結(jié)果相似。臨床研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡大腸癌切除術(shù)時(shí)，切除標(biāo)本從小切口取出，而不加切口保護(hù)，取出時(shí)容易對腫瘤擠壓，腫瘤細(xì)胞沾染切口，增加切口種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)6。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，腹腔鏡大腸癌根治性手術(shù)時(shí)采用不接觸游離技術(shù)、應(yīng)用塑料袋包裹腫瘤標(biāo)本，可以減少戳孔和傷口腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生7。本研究還表明，氣腹組有只大鼠臍孔和左上腹切口發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移，而免氣

18、腹組無例臍孔和左上腹切口發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=），而氣腹組總戳孔種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于免氣腹組，并且氣腹組腹腔種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率也明顯高于免氣腹組，Jones等8的報(bào)道與本結(jié)果相似，提示氣腹有增加腫瘤轉(zhuǎn)移的潛在可能性?？傊?，免氣腹技術(shù)與氣腹腹腔鏡技術(shù)、開腹手術(shù)相比，能夠顯著降低腫瘤種植、轉(zhuǎn)移發(fā)生率；操作器械和腫瘤標(biāo)本經(jīng)過的戳孔，和其它戳孔相比，更易發(fā)生腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。參考文獻(xiàn)：Champault GG,Barrat C,Raselli R,et al.Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma: a pros

19、pective clinical trial involving 157 cases with a mean followup of 5 years.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002，12(2):88-95.Circco WC,Schwartzman A,Golub RW.Abdominal wall recurrence after laparoscopic colectomy for colon cancer.Surgery,1994,116:842-846.Wexner SD, Cohen SM. Port site metastasis after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy.Br J Surg,1995,82:295-2984Tomita H,Marcello PW,Milsom JW,et al.COpneumoperitoneum does not enhance tumor growth and metastasis:study of a rat cecal wall inoculation model.Dis Colon Rectom,2001，44(9):1297-