骨科大手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的觀察與護(hù)理

1、骨科大手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的觀察與護(hù)理        【摘要】     目的總結(jié)骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的觀察與護(hù)理方法。方法對(duì)我科2009年1月-2010年12月進(jìn)行的骨科大手術(shù)病人密切觀察、積極預(yù)防，并對(duì)16例發(fā)生深靜脈血栓病人采取適宜的護(hù)理措施。結(jié)果通過(guò)術(shù)后加強(qiáng)病情觀察可及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的形成，采取適宜的護(hù)理措施，病人臨床癥狀明顯改善。結(jié)論對(duì)骨科大手術(shù)后病人并發(fā)深靜脈血栓，采取積極的預(yù)防和適宜的護(hù)理措施，大大提高了治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人

2、康復(fù)。     【關(guān)鍵詞】  骨科大手術(shù);深靜脈血栓;觀察;護(hù)理         下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，從而阻塞管腔引起靜脈回流障礙。深靜脈血栓是骨科大手術(shù)后常見(jiàn)的靜脈性疾病，起病較急，若不及時(shí)治療容易導(dǎo)致血栓形成加重，嚴(yán)重者可引起肢體壞死，少數(shù)可造成肺栓塞(PTE)導(dǎo)致死亡，其發(fā)生率為10%63%1。因此，骨科對(duì)深靜脈血栓的防治和護(hù)理尤顯重要。1臨床資料1.1一般資料我院骨科2009年1月2010年12月共進(jìn)行大手術(shù)39

3、9例，確診DVT病例16例，其中男12例，女4例;年齡41歲83歲，平均68.5歲;左下肢10例，右下肢5例，雙下肢1例;6例為髖部骨折術(shù)后，1例為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，3例為脊柱骨折術(shù)后，2例為骨盆骨折術(shù)后，2例為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，2例為股骨骨折術(shù)后。臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛，局部皮膚青紫、淤血，雙下肢同一平面周徑相差0.7 cm2.5 cm，皮溫升高，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)及靜脈曲張等。1.2結(jié)果13例予抗凝、溶栓治療后治愈出院，2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)取栓，1例因肺栓塞猝死。2臨床觀察2.1早期發(fā)現(xiàn)DVT有研究證明，約有50%DVT發(fā)生于術(shù)后第1天，30%發(fā)生于術(shù)后第2天2。DVT的癥狀比較隱匿，特別是

4、有下肢骨折的病人，較難與原發(fā)損傷區(qū)別。每個(gè)癥狀都要引起重視，及時(shí)進(jìn)行血管超聲波或靜脈造影檢查。確診后絕對(duì)臥床休息，提高患肢20°30°，以利靜脈回流，嚴(yán)禁按摩肢體以免血栓脫落。一側(cè)下肢突然脹痛，這是早期DVT的主要癥狀。靜脈血栓部位常有壓痛，如小腿肌肉、腘窩、腹股溝下方等。術(shù)后認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺(jué)、淺靜脈充盈情況。每天測(cè)量雙下肢相同平面周徑1次，測(cè)量部位為髕骨上緣上15 cm、髕骨下緣下10 cm以及踝上5 cm。術(shù)后傷口周?chē)p度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致3。Homa

5、ns征，將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛。這是由于腓腸肌及比目魚(yú)肌被動(dòng)伸長(zhǎng)時(shí)刺激小腿血栓靜脈引起。2.2使用溶栓和抗凝藥物的觀察用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥期間需密切觀察藥物的變態(tài)反應(yīng)、病人凝血功能的變化，注意有無(wú)出血傾向，如手術(shù)切口滲血情況，鼻腔、齒齦有無(wú)異常出血，有無(wú)血尿、黑便，靜脈穿刺處及全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑，對(duì)胃黏膜有刺激的藥物飯后服用，定時(shí)復(fù)查大便隱血、尿常規(guī)等，為準(zhǔn)確用藥提供依據(jù)。2.3高度警惕肺栓塞的發(fā)生肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一般在血栓形成1周2周后發(fā)生，多發(fā)生在久臥開(kāi)始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的1周2周為溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床

6、休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致肺栓塞。肺栓塞的癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，嚴(yán)重者休克。本組1例發(fā)生肺栓塞猝死。3護(hù)理3.1術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)預(yù)防將高齡、肥胖、激素替代治療、惡性腫瘤、吸煙、糖尿病、心功能不全、既往有靜脈血栓史的病人作為極高危的重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。要求病人戒煙戒酒，避免高膽固醇的飲食，給予低脂、富含纖維素飲食，適量飲水，保持大便通暢。盡量避免下肢穿刺治療及化驗(yàn)采血4。護(hù)士要對(duì)病房?jī)?nèi)的高危人群做到心中有數(shù)，加強(qiáng)健康教育和巡視病房，并根據(jù)病人的病情及肌力情況制訂個(gè)體化的康復(fù)方案。3.2保持引流管通暢骨科大手

7、術(shù)后常規(guī)放置引流管，應(yīng)保持引流管通暢，避免發(fā)生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫，血腫的局部機(jī)械壓迫可加大靜脈回流阻力，誘發(fā)下肢DVT的發(fā)生。3.3促進(jìn)下肢靜脈回流手術(shù)后如病情允許，抬高患肢20°30°，2 h抬臀改變1次體位，改變肢體重力方向，有利靜脈回流，避免患肢長(zhǎng)時(shí)間受壓，尤其是腘窩部受壓和過(guò)度屈膝屈髖。鼓勵(lì)病人早期功能鍛煉，麻醉消失后，即應(yīng)做踝、膝關(guān)節(jié)的早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)小腿靜脈回流。也可由護(hù)士或家屬由足跟起自下向上做下肢腿部比目魚(yú)肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，使其深靜脈血流方向形成壓力梯度，每天不少于3次，可加速下肢靜脈血液回流。病情允許時(shí)早期下床活動(dòng)5,6?；贾?/p>

8、穿彈力襪或使用足底靜脈泵，以持續(xù)或間斷地向下肢靜脈加壓，改善術(shù)后肢體血流淤滯，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使其靜脈泵早日恢復(fù)。保持心情舒暢，手術(shù)后心情不佳可引起交感、迷走神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮功能失調(diào)。3.4減少血管內(nèi)膜損傷正常血管內(nèi)膜是血小板聚集的生理屏障，當(dāng)血管內(nèi)膜損傷后，內(nèi)膜下膠原纖維顯露，使血小板附著釋放出組織活酶，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)而發(fā)生靜脈血栓形成。臨床操作中，應(yīng)加強(qiáng)靜脈輸液管理，提高靜脈穿刺技能，減少和避免下肢靜脈的采血和輸液，長(zhǎng)期靜脈輸液時(shí)可采用留置針，以減少靜脈多次穿刺，手術(shù)中減少使用止血帶的次數(shù)和時(shí)間79。盡量減少醫(yī)源性的血管內(nèi)皮化學(xué)性和機(jī)械性損傷。3.5降低血液高凝狀態(tài)平衡膳食，

9、予低鹽、低脂、低膽固醇的飲食，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，如番茄、芹菜、蘑菇、洋蔥等，指導(dǎo)病人多飲水，每天不少于2 000 mL。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，給病人補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。預(yù)防性使用一些抗凝藥物，如低分子肝素、雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。4小結(jié)骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生機(jī)制為血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。臨床實(shí)踐表明，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，加強(qiáng)臨床觀察，對(duì)于減少和早期發(fā)現(xiàn)DVT非常重要。對(duì)深靜脈血栓形成的病人要高度警惕肺栓塞的發(fā)生，正確實(shí)施溶栓抗凝治療護(hù)理，能收到良好的效果，并能顯著減少肺栓塞，降低病死率，促進(jìn)病人康復(fù)。 &

10、#160;  【參考文獻(xiàn)】  1中華骨科雜志編委會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的專(zhuān)家建議深靜脈血栓預(yù)防座談會(huì)紀(jì)要J.中華骨科雜志，2005,25(10)：636640.2陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)下肢靜脈回流的影響J.中華骨科雜志，2001,21(2)：146.3王芳，曹雙萍.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理J.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008,12(3)：82.4代莉莉.深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展J.實(shí)用護(hù)理雜志，2002,18(2)：55.5李梅，陳秀花，劉冬梅.循證護(hù)理在骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用J.齊魯護(hù)理雜志，2010,16(12)：105.6齊加新，黃俊榮，張蕾，等. 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防措施J. 齊魯護(hù)理雜志，2010.16(8)：3132.7黃毅玲，周群艷，朱秀文. 神經(jīng)外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素分析及護(hù)理J. 齊魯護(hù)理雜志