第五節(jié)消化系統(tǒng)腫瘤

1、第五節(jié)消化系統(tǒng)腫瘤 一、食管癌食管癌（carOinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤。兩千多年前我國已有本病的記載，稱之為噎隔。發(fā)病年齡多在40歲以上，尤以6070歲者居多。性別男多于女。本病在我國華北及西北地區(qū)多發(fā)，太行山附近、河南林縣是高發(fā)區(qū)?！静∫颉渴彻馨┑牟∫蛏形赐耆髁恕８鶕?jù)高發(fā)區(qū)大量調(diào)查資料分析，可能與下列因素有關(guān)。 1、飲食習(xí)慣長期食用過熱、過硬或粗糙的飲食，且進(jìn)食過快，咀嚼不充分，以及長期吸煙、飲烈性酒等，反復(fù)刺激和損傷食管粘膜，可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。我國食管癌高發(fā)區(qū)居民嗜好食用自制的酸萊，酸菜中含有較多的亞硝酸鹽，合成的亞硝胺是一種強(qiáng)致癌

2、化合物。 2、環(huán)境因素我國食管癌高發(fā)區(qū)土壤中缺乏鉬等微量元素。鑰是硝酸鹽還原酶的成分，相在降低植物的硝酸鹽含量中起重要作用，缺鉬使農(nóng)作物的硝酸鹽的含量增多。 3、遺傳因素食管癌高發(fā)區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)食管癌有較明顯的家族性。在食管癌患者的家族中有連續(xù)三代以上患此病的現(xiàn)象。近年來國內(nèi)有關(guān)移民食管癌發(fā)病調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由河南省林縣高發(fā)區(qū)移居其它省低發(fā)區(qū)的移民，雖然地理環(huán)境和生活習(xí)慣有了改變，但移民中食管癌仍相對高發(fā)，說明食管癌的發(fā)生與遺傳有一定的關(guān)系?！静±碜兓渴彻馨┒喟l(fā)生在食管三個生理狹窄處，以中段多見，下段次之，上段最少。 1、早期癌大體，常無明顯異常，僅見癌變處色澤較正常粘膜稍紅，或癌變處粘膜呈輕區(qū)糜爛

3、，或粘膜表面呈細(xì)顆粒狀，微小的乳頭狀。病變僅累及粘膜層或粘膜下層，但未侵犯肌層，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。鏡下，幾乎全部為原位癌或早期浸潤癌。 2、中晚期癌大體，分為四型。（1）髓樣型：此型最多見。癌組織在食管壁內(nèi)呈浸潤性生長，累及食管的全周或大部分，管壁增厚，管腔狹窄。切面癌組織灰白色，質(zhì)地較軟，似腦髓，表面常有潰瘍，癌組織多已侵及肌層或達(dá)食管周圍纖維組織。（2）覃傘型：、癌組織為卵圓形扁平腫塊，向管腔內(nèi)呈覃傘狀隆起，表面有淺潰瘍，邊緣高起并外翻。腫瘤僅侵犯食管管周的一部分或大部分。侵及肌層者較少見。（3）潰瘍型：腫瘤表面有較深的潰瘍，邊緣不整，稍隆起，底部深達(dá)肌層，凹凸不平，此型多累及食管周的一部分。

4、（4）縮窄型：癌組織常累及食管全周，由于癌組織內(nèi)有明顯的纖維組織增生，并收縮、使食管局部形成環(huán)形狹窄，癌周食管粘膜皺襞呈放射狀皺紋，狹窄上端管腔明顯擴(kuò)張。癌組織質(zhì)地較硬。 鏡下，食管癌在組織學(xué)上以鱗狀細(xì)胞癌最多見，約占食管癌的90，腺癌次之，未分化損少見。 【擴(kuò)散】 1、直接蔓延由于食管大部分沒有漿膜層，癌組織穿透管壁后易侵入鄰近器官。食管上段癌可侵及喉、氣管及頸部軟組織；中段癌可侵入支氣管，形成食管支氣管瘺，也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，若侵入主動脈，形成食管主動脈疹，可引起大出血致死；下段癌可侵及賁門及心包等。2、淋巴道轉(zhuǎn)移為常見的轉(zhuǎn)移方式。上段癌可轉(zhuǎn)移到頸和上縱隔淋巴結(jié)；中段癌常

5、轉(zhuǎn)移到食管旁或肺門淋巴結(jié)；下段癌常轉(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁及腹腔上部淋巴結(jié)。 3、血道轉(zhuǎn)移主要見于晚期，以肝和肺轉(zhuǎn)移最為多見，但也轉(zhuǎn)移至腎、骨和腎上腺。 【病理與臨床聯(lián)系】早期食管癌病變僅累及粘膜層（原位癌）及粘膜下層，故臨床上多無明顯癥狀，部分患者可有咽食時胸骨后疼痛、燒灼感、噎梗感，這些癥狀多輕微，時隱時現(xiàn)。這可能是由于食管痙攣，腫瘤或炎癥浸潤粘膜層所致。鋇餐檢查，管壁可呈輕度局限性僵硬。中晚期食管癌，癌組織已在食管壁內(nèi)浸潤生長，引起食管環(huán)形狹窄，或癌組織突入食管腔內(nèi)，此時患者出現(xiàn)程度不等的吞咽困難癥狀，嚴(yán)重者不能進(jìn)食，患者逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)，最后由于全身衰竭而死亡 二、胃 癌 胃癌（carcin

6、oma of stomach）是由胃粘膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤。占我國消化道惡性腫瘤的首位。胃癌好發(fā)年齡為4060歲，男多于女?！静∫颉课赴┑牟∫蛑两裆形搓U明。近年來，用亞硝基胍類化合物（如甲基亞硝基肌，MNNG）誘發(fā)動物胃癌成功。實驗證明，食物中的二級胺和亞硝酸鹽在胃酸作用下，可變成致癌性亞硝基化合物，黃曲霉毒素亦可誘發(fā)動物胃癌。這在胃癌的病因研究方面受到重視。此外，發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)水土及飲食中維生素C等含量低，維生素c有保護(hù)胃粘膜作用，能阻止致癌物的形成。根據(jù)大量病例資料分析，部分胃癌的發(fā)生與慢性萎縮性胃炎、胃息肉、慢性胃潰瘍等有關(guān)。胃癌時重度異型增生出現(xiàn)在癌旁，有的出現(xiàn)在早期胃癌灶內(nèi)并

7、與癌變呈移行關(guān)系。表明胃粘膜上皮異型增生，特別是重度異型增生是胃癌發(fā)生的病理基礎(chǔ)；有人研究證明，胃粘膜大腸型腸上皮化生與腸型胃癌有移行關(guān)系，即腸型胃癌起源于大腸型化生上皮?！静±碜兓课赴┖冒l(fā)部位為胃竇部，特別是以胃竇小彎側(cè)多見，胃體上部則少見。1、早期胃癌癌組織浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層的均屬早期胃癌。自從使用纖維周鏡等技術(shù)以來，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率大為提高，使早期胃癌患者得到及時治療，預(yù)后良好。早期胃癌的大體形態(tài)分為以下三種類型*1型（隆起型），腫瘤明顯高出于正常粘膜，有時呈息肉狀，此型少見；2型（表淺型），腫瘤呈扁平狀，稍隆起于粘膜表面；3型（凹陷型），癌組織較周圍粘膜明顯凹陷，常形成潰瘍。

8、鏡下，早期胃癌以原位癌及高分化管狀腺癌最多見，其它類型的癌少見。2、中、晚期胃癌（進(jìn)展期胃癌）癌組織浸潤深度超過粘膜下層達(dá)肌層或胃壁全層，并常有擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。癌組織浸潤越深，預(yù)后越差。其大體形態(tài)分為以下三型。 （1）息肉型：癌組織向胃腔內(nèi)突出，呈覃狀、菜花狀或息肉狀較大團(tuán)塊。表面有深淺不等的潰瘍，X線表現(xiàn)為鋇劑充盈缺損。（2）潰瘍型：癌組織部分壞死脫落形成深陷的潰瘍，直徑多在2.5cm以上，周圍呈堤狀隆起。 （3）浸潤型：癌組織彌漫浸潤于胃壁各層，也可局限于幽門胃竇部。前者因伴有明、顯的纖維組織增生，因而胃壁增厚，變硬，胃腔縮小，皺襞大部消失，似革袋，稱革囊胃。 以上之型中的任何一型，當(dāng)癌細(xì)胞形

9、成大量粘液時，可呈粘液樣外觀，半透明膠凍狀，又稱膠樣癌。 鏡下，中、晚期胃癌常見的組織學(xué)類型如下：管狀腺癌：癌細(xì)胞構(gòu)成大小不一的腺管；乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞形成乳頭狀向擴(kuò)張的腺管內(nèi)突起；低分化腺癌：癌細(xì)胞多呈實體巢狀或條索狀排列；粘液癌或粘液腺癌：癌細(xì)胞外有大量粘液，形成粘液池，本型對放射和藥物治療均不敏感，預(yù)后較差；印戒細(xì)胞癌：癌細(xì)胞胞質(zhì)含粘液，染色透明，核被擠壓至一側(cè)，酷似印章戒指，癌細(xì)胞多彌漫分布；未分化癌：癌細(xì)胞小，彌漫成片，是惡性度最高的一型，較少見。 此外，根據(jù)癌組織結(jié)構(gòu)和組織化學(xué)特點，將胃癌分為腸型胃癌和彌漫型胃癌：腸型胃癌：多為管狀腺癌和乳頭狀腺癌，癌周圍粘膜常有腸上皮化生，大體呈

10、局限性生長。此型胃癌的惡性度較低，預(yù)后相對較好。多見于成年人和老年人。彌漫型胃癌：癌細(xì)胞彌漫分布，多為粘液癌和未分化癌，癌周粘膜腸化少見。此型胃癌分化差，預(yù)后不良，以女性和青年人較多見?！緮U(kuò)散】1、直接蔓延胃癌組織可穿透漿膜，向周圍組織和器官如胰腺、大網(wǎng)膜、肝等浸潤。2、淋巴道轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑， 往往首先轉(zhuǎn)移至幽門下及胃小彎的局部淋巴結(jié)，其后可轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)、肝門或腸系膜根部淋巴結(jié)，晚期可沿胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)：移至左鎖上淋巴結(jié)。 3、血道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在胃癌的晚期，常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨籌器官。 4、種植性轉(zhuǎn)移癌組織浸潤至漿膜面時，可脫落至腹腔，種植于腹壁的及盆腔器官的腹膜

11、上, 如種植于卵巢，形成轉(zhuǎn)移性粘液癌者，稱之為K，ukenbe！e瘤，此瘤亦可由血道或淋巴道轉(zhuǎn)移而來?！静±砼c臨床聯(lián)系】早期胃癌由于病變范圍小，常明顯癥狀。中、晚期胃癌由于胃粘膜廣泛破壞，分泌鹽酸減少，甚至缺如，影響食欲及消化功能；癌組織侵犯胃壁神經(jīng),常常有持續(xù)性胃痛；癌組織壞死、潰瘍形成引致出血、貧血；病人可有嘔血、黑便或隱血試驗陽性；位于幽門、賁門等部位的癌組織，有時可引起梗阻癥狀。晚期胃癌可出現(xiàn)惡病質(zhì)及轉(zhuǎn)移等癥狀和體征。 三、大腸癌 大腸癌（carcinomaof largeintestine）是大腸粘膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤。在消化道惡性腫瘤中，僅次于胃癌和食管癌，居第3位?；颊叨酁?/p>

12、老年人。有貧血、消瘦，大便次數(shù)增多，并有粘液血便，可出現(xiàn)腹部包塊與腸梗阻癥狀。大腸癌如能早期被發(fā)現(xiàn)，早期治療，預(yù)后良好?！静∫颉?據(jù)目前大量研究資料提示，可能與以下因素有關(guān)。1、飲食因素高營養(yǎng)而少纖維素的飲食與本病的發(fā)生有關(guān)。這可能是因為此類食物易形成便秘，因此延長了腸粘膜與食物中可能含有的致癌物質(zhì)的接觸時間。此外有人認(rèn)為長期高脂肪飲食有利于腸道內(nèi)厭氧菌屬的生長，同時高脂肪飲食又可導(dǎo)致膽汁分泌增多，從而腸管內(nèi)膽汁酸及中性固醇類代謝產(chǎn)物在厭氧菌作用下，可轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)，但此說尚待進(jìn)一步研究。2、遺傳因素曾報道有的家族有大腸癌高發(fā)現(xiàn)象，而且并非在腸息肉的基礎(chǔ)上發(fā)生。另外，在遺傳性家族性多發(fā)性息肉病

13、的患者中鑒定出一種單基因突變體，后者對息肉的癌變有易感性，故認(rèn)為大腸癌發(fā)生與遺傳有關(guān)。3、息肉癌變息肉性腺瘤與大腸癌的關(guān)系密切。其中廣基息肉性腺瘤較有帝者易于癌變，絨毛狀腺瘤更易癌變。4、腸血吸蟲病與大腸癌現(xiàn)在一般認(rèn)為慢性血吸蟲病是大腸癌的誘因之一。由于血吸蟲卵長期反復(fù)沉著于結(jié)腸粘膜，形成慢性潰瘍，潰瘍邊緣上皮過度增生及息肉形成，易發(fā)展成癌。5、慢性潰瘍性結(jié)腸炎與大腸癌慢性潰瘍性結(jié)腸炎常并發(fā)結(jié)腸癌，且病程愈長，癌的發(fā)生率也愈高，其發(fā)生可能與結(jié)腸粘膜慢性炎癥刺激有關(guān)。 【病理變化】好發(fā)部位以直腸為最多見（50），其下依次為乙狀結(jié)腸（20），盲腸及升結(jié)腸（16），橫結(jié)腸（8），降結(jié)腸（6）。 大體

14、分為四型。 1、隆起型腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀突向腸腔，有的呈菜花狀，常有繼發(fā)感染，出血、壞死和潰瘍形成。 2、潰瘍型腫瘤表面形成明顯的較深潰瘍，此型多見。 3、浸潤型癌組織向腸壁深層彌漫浸潤，常累及腸壁全周，使局部腸壁增厚，變硬，因癌間質(zhì)纖維組織明顯增生，可使腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄，亦稱環(huán)狀狹窄型。 4、膠樣型腫瘤表面及切面呈半透明，膠凍狀。 鏡下，大腸癌主要以高分化管狀腺癌和乳頭狀腺癌多見；其次為低分化腺癌、粘液癌和印戒細(xì)胞癌；未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌等少見。 【擴(kuò)散】 1、直接蔓延癌組織在腸壁內(nèi)擴(kuò)散多沿腸周徑環(huán)形蔓延，一般較緩慢。癌組織可向腸壁深層發(fā)展，穿透腸壁侵及鄰近器官，如肝、胰、膀

15、胱、前列腺、子宮和陰道等，并可引起直腸膀胱瘺和直腸陰道瘺。 2、淋巴道轉(zhuǎn)移當(dāng)癌組織未穿透腸壁肌層時：淋巴道轉(zhuǎn)移少見，一旦穿透腸壁，則淋巴道轉(zhuǎn)移率明顯增加。通常最先轉(zhuǎn)移至病變附近處淋巴結(jié)，進(jìn)而侵入腸系膜根部等處淋巴結(jié)，有時侵入胸導(dǎo)管而轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)。3、血道轉(zhuǎn)移。多發(fā)生在晚期，癌組織可沿門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝，亦可轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官，如肺、腎、骨和腦等處。4、種植性轉(zhuǎn)移當(dāng)癌組織穿透腸壁漿膜后，癌細(xì)胞可脫落播散到腹腔內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，常見的部位為膀胱直腸陷窩和直腸子宮陷窩?！静±砼c臨床聯(lián)系】 大腸癌因發(fā)生的部位和累及的范圍不同，臨床表現(xiàn)常有差別。1、右側(cè)結(jié)腸癌因右側(cè)結(jié)腸內(nèi)腔較大，癌組織很少引起梗阻癥狀。同時

16、因癌組織一般體積較大，故?？稍谟蚁赂共坑|及腫塊。癌組織質(zhì)脆，易破潰、出血或繼發(fā)感染，病人常有貧血和由感染與吸收毒素所引起的中毒癥狀。 2、左側(cè)結(jié)腸癌左側(cè)結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腸腔較右側(cè)為細(xì)，同時左側(cè)結(jié)腸癌多為環(huán)狀形，故易發(fā)生狹窄，引起慢性及急性腸梗阻，出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘和腸蠕動亢進(jìn)等癥狀。若繼發(fā)感染，粘液分泌增多，而出現(xiàn)粘液便，如腫瘤破潰出血，糞便可帶鮮血。 結(jié)腸癌細(xì)胞可產(chǎn)生癌胚抗原（CEA），患者血清中可檢出CEA。但胃、肝、胰癌也可產(chǎn)生CEA。因此， CEA不能作為確診結(jié)腸癌的依據(jù)，但腫瘤切除后CEA水平由下降到升高可提示腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 四、原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌（primary carci

17、noma of liver）是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤。我國肝癌的發(fā)病率較高，屬于常見的惡性腫瘤之一。發(fā)病年齡多在中年以上，男多于女。近年來，我國對肝癌的防治研究取得了顯著的成績，具有輔助診斷價值的甲胎蛋白檢測已廣泛應(yīng)用，從而使早期肝癌的診斷率大為提高，并取得較好的治療效果?！静∫颉吭l(fā)性肝癌的病因，目前的研究認(rèn)為與以下因素有關(guān)。1、肝硬變與肝癌的關(guān)系，據(jù)全國肝癌研究協(xié)作組統(tǒng)計，肝癌合并肝硬變的發(fā)生率為百分之84.6。肝癌合并肝硬變的類型，大多為壞死后性肝硬變，其次為門脈性肝硬變。一般認(rèn)為，肝細(xì)胞壞死后，經(jīng)過肝細(xì)胞再生到異型增生而癌變。但也有部分肝癌并不伴有肝硬變。2、病毒性肝炎與

18、肝癌的關(guān)系，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，肝癌患者乙型肝炎表面抗原（HB-sAg）陽性率顯著高于非肝癌患者或健康者。說明乙型肝炎病毒與肝癌的密切關(guān)系。有人認(rèn)為肝炎病毒先引起肝炎，繼而發(fā)生肝硬變，在肝硬變的基礎(chǔ)上發(fā)展為肝癌。但也有人認(rèn)為肝炎病毒有直接致癌作用。3、化學(xué)致癌物與肝癌的關(guān)系黃曲霉毒素與肝細(xì)胞癌的關(guān)系受到人們的高度重視。用黃曲酶毒素或被其污染的食物喂養(yǎng)動物，均可使實驗動物發(fā)生肝癌在肝癌高發(fā)區(qū)，食物被黃曲霉茵污染的情況往往也較嚴(yán)重。此外，亞硝胺類化合物亦可引起實驗性肝癌。4、寄生蟲感染與肝癌的關(guān)系我國一些病理學(xué)家研究早已發(fā)現(xiàn)，中華支睪吸蟲寄生肝內(nèi)膽管分支，能刺激肝內(nèi)膽管上皮增生，進(jìn)而發(fā)展成膽管細(xì)胞癌

19、。【病理變化】早期肝癌（小肝癌) 系指單個癌結(jié)節(jié)最大直徑3cm或兩個以內(nèi)癌結(jié)節(jié)合計最大直徑3cm的原發(fā)性肝癌。癌組織呈膨脹性生長，多呈球形，邊界清楚。切面均勻一致，無出血壞死。晚期肝癌，肝多明顯腫大，重量增加。肝表面呈黃綠色或棕褐色，癌組織可局限于肝的一葉（多為右葉），也可彌漫于全肝，并大多合并肝硬變。大體，可分為三型。1、巨塊型癌組織形成巨大腫塊，大者直徑可超過10cm，與周圍肝組織界限較清楚。在腫瘤巨塊周圍常有或多或少的衛(wèi)星狀癌結(jié)節(jié)。腫瘤中心常有壞死、出血，此型較少合并肝硬變。2、多結(jié)節(jié)型此型較多見，通常合并明顯的肝硬變。癌結(jié)節(jié)多個散在，呈圓形或橢圓形，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，可互相融合成較大結(jié)節(jié)。3、彌