神經(jīng)阻滯療法在現(xiàn)代疼痛治療上的地位和作_百度文庫

1、1診斷性神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展神經(jīng)阻滯在一定程度上克服了全身用藥帶來的較大副作用、手術(shù)治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等缺點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于疼痛治療,成為疼痛科治療方法的主體,并且在許多病例中有利于疼痛的正確診斷或預(yù)后的判定。診斷性神經(jīng)阻滯原理:進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯的前提是對所有適合于進(jìn)行神經(jīng)阻滯的病人進(jìn)行診斷所必要的詳細(xì)病歷記錄、查體、臨床病理檢查、放射學(xué)檢查,若能做心理學(xué)評價(jià)更好。用上述方法也難以確定疼痛原因時(shí),可考慮進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯。其原理為順序應(yīng)用安慰劑(placebo或不同濃度的局麻藥阻滯脊神經(jīng)不同纖維,產(chǎn)生僅阻滯交感神經(jīng)或感覺神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)現(xiàn)象,達(dá)到診斷心因性、外周性或中樞性神經(jīng)來源性疼痛的目

2、的。一般用0.9%生理鹽水首次注入安慰劑,如果獲得止痛效果,則評價(jià)病人為"安慰劑反應(yīng)者",但須注意器質(zhì)性病變所致的疼痛中,約30%35%具有安慰劑效果,當(dāng)然安慰劑效應(yīng)是一過性的。若獲長期止痛效果者,則屬于心理性疼痛的可能性很大。低濃度局麻藥進(jìn)行疼痛部位感覺神經(jīng)阻滯狀態(tài)。用針刺皮膚確認(rèn)感覺消失后疼痛消失,則可斷定這是軀體神經(jīng)來源性疼痛,治療可選用末梢神經(jīng)阻滯。感覺神經(jīng)阻滯也得不到止痛效果時(shí),可再次注入高濃度局麻藥,完全阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。如果用此法可獲止痛效果,則可認(rèn)為這是軀體神經(jīng)來源性疼痛,宜選用末梢神經(jīng)阻滯。如果軀體神經(jīng)雖被完全阻滯也得不到止痛效果,則可認(rèn)為疼痛原因位于比阻滯部

3、位更高的中樞側(cè),此時(shí)則末梢神經(jīng)阻滯、末梢部手術(shù)均為無效。用上述方法達(dá)不到止痛效果,常見于中樞神經(jīng)障礙、大腦化假病、心理性疼痛。2治療性神經(jīng)阻滯2.1阻滯治痛作用機(jī)理感覺神經(jīng)阻斷消除疼痛的惡性循環(huán)。局部疼痛經(jīng)感覺神經(jīng)傳入脊髓,反射性引起交感興奮,導(dǎo)致血管收縮,組織缺氧代謝異常,使局部的病損不易修復(fù),同時(shí)產(chǎn)生致痛物質(zhì),使疼痛加重,形成惡性循環(huán)。神經(jīng)阻滯后阻斷了惡性循環(huán),局部血液循環(huán)改善,疼痛可明顯減輕。有時(shí)原發(fā)性疼痛的病因可能已去除,但惡性循環(huán)仍殘留,神經(jīng)阻滯治療就可一次阻滯,疼痛治愈。肌松作用:疼痛多伴肌肉保護(hù)性痙攣性收縮,長期疼痛使局部肌肉長期攣縮、僵硬,加以血管收縮缺血,甚至產(chǎn)生肌筋膜炎樣的

4、改變,阻滯治療可使疼痛消除,肌肉立即松馳,血循環(huán)改善,在數(shù)小時(shí)后就可使癥狀明顯改善。改善局部循環(huán):交感神經(jīng)阻滯和阻斷疼痛引起的惡性循環(huán),可使局部血流增加,除直接治療某些血管性疾病外尚有消炎作用。促使局部組織修復(fù):由于肌肉松馳,改善血循環(huán),局部損傷易修復(fù),特別是肌肉和肌腱部位。抗炎作用:慢性疼痛多為無菌性炎癥引起,除交感神經(jīng)阻滯有抗炎作用,局部用少量皮質(zhì)激素,也是有效的消炎藥物。心理因素:慢性疼痛引起的心理障礙,情緒不穩(wěn),煩燥,苦悶,加重了局部疼痛,阻滯療法后疼痛立即消除或明顯減輕,心情也會(huì)愉快,增加治病的信心和對醫(yī)生的信賴。2.2阻滯療法的目的鎮(zhèn)痛:是阻滯療法的主要目的。預(yù)防:帶狀皰疹早期交感

5、神經(jīng)阻滯,可預(yù)防帶狀皰疹后遺癥,肢體殘端神經(jīng)阻滯預(yù)防斷端痛和幻覺痛。破壞性神經(jīng)阻滯:用純酒精、酚甘油等破壞性藥物注射使末梢神經(jīng)損壞,產(chǎn)生永久或較長期的止痛作用。診斷性阻滯:交感神經(jīng)阻滯后看療效,決定手術(shù)的適應(yīng)癥,神經(jīng)阻滯決定疼痛的原因和有關(guān)的神經(jīng)。2.3常用阻滯藥常用藥:醋酸曲安舒松(去炎松-A、確炎舒松-A:注入體內(nèi)數(shù)小時(shí)生效,經(jīng)12天達(dá)局部最大效應(yīng),吸收慢,局部可維持12周,每次用量20mg,間隔7天,用藥56次為一療程,兩個(gè)療程間隔宜在1個(gè)月以上,局部組織有輕度刺激,為常用藥。醋酸氫化潑尼松(強(qiáng)的松龍:每次用量2550mg,1周1次,1療程為3次,對組織有較強(qiáng)刺激,少數(shù)可引起組織壞死,繼

6、發(fā)感染,混懸液不用或少用,水溶液或乳劑可考慮應(yīng)用。地塞米松:用于急性扭傷,早期腫脹出現(xiàn)前應(yīng)用,局部很快吸收,因而在局部作用時(shí)間短,對組織無刺激。利美達(dá)松(limethason:地塞米松的長效乳狀制劑,每1ml含地塞米松2.5mg,局部持續(xù)作用時(shí)間兩周,因脂質(zhì)體被炎性病灶血細(xì)胞吞噬起作用,因而產(chǎn)生作用于病灶,對靶器官有趨向性,用量少,作用強(qiáng),對局部組織刺激輕。得寶松(二丙酸倍他松, diprospan:起效快,局部持續(xù)作用1個(gè)月,局部組織刺激輕,比氫化考地松消炎作用大15倍。每次用1ml(1.5mg,有鎮(zhèn)痛作用,硬膜外或痛點(diǎn)注射,可不加局麻藥1次即愈。2.3. 3 維生素類這類藥也是慢性疼痛阻滯

7、治療常用藥。維生素B1缺乏時(shí)神經(jīng)痛和肌肉痛。局部應(yīng)用可能有減輕神經(jīng)痛和肌肉痛作用,但因?qū)M織刺激強(qiáng)及少數(shù)發(fā)生過敏性休克現(xiàn)已少用。維生素B6催化谷氨酸變成r-氨基丁酸(GABA,為中樞性抑制氨基酸,用于硬膜外注入治療腰腿痛。維生素B12可維持中樞和外周髓鞘神經(jīng)纖維功能的正常,用于外周神經(jīng)炎,常規(guī)用于硬膜外注入,有人認(rèn)為有鎮(zhèn)痛作用和抗神經(jīng)炎作用,用量每次0.1mg。2.4 配方與使用方法可單獨(dú)用局麻藥,但多數(shù)為局麻藥加維生素B類藥和激素制劑,我們使用的配方為0.225%布比卡因生理鹽水溶液100ml內(nèi)加去炎松-A:50mg,維生素B12:0.5mg,每次用量1020ml。該配方特點(diǎn)為激素用量少,1

8、0ml內(nèi)含5mg去炎松,相當(dāng)于每天用氫化考地松3mg,對皮質(zhì)激素應(yīng)用有禁忌癥的病人仍可安全應(yīng)用。以上混合液可進(jìn)行局部注射、神經(jīng)阻滯和硬膜外注射。3常用阻滯方法3.1局部阻滯(痛點(diǎn)注射是最常用也很有效的阻滯方法。在行局部阻滯時(shí)應(yīng)做到:“點(diǎn)面結(jié)合”。多為骨關(guān)節(jié)表面肌肉或韌帶附著處痛,藥物不是僅阻滯一點(diǎn),而是疼痛的面,不應(yīng)用一點(diǎn)注射大量藥物擴(kuò)散阻滯法,而應(yīng)用針尋找疼痛的范圍,給以完全阻滯。點(diǎn)線結(jié)合,是肌肉豐富部位疼痛,阻滯注意由淺入深,在穿刺線注藥才會(huì)阻滯徹底。手感與針感相結(jié)合,通常局部阻滯應(yīng)有明顯的壓痛點(diǎn),針刺到病損部有明顯的酸脹感,注藥效果明顯,二者缺一都會(huì)影響效果。3.2神經(jīng)干阻滯常用于三叉神

9、經(jīng)痛和帶狀皰疹后遺癥,需注意:定位準(zhǔn)確,掌握要領(lǐng),盡量做到每次阻滯成功;注意安全,減少并發(fā)癥;注意無菌操作,以防感染;損壞性神經(jīng)阻滯,盡量減少阻滯范圍,以免使感覺缺損范圍廣,帶來不適;避免針刺入神經(jīng),進(jìn)針要慢,一旦碰到神經(jīng),病人訴異感將針稍退再注藥,防止產(chǎn)生強(qiáng)的觸電感,損傷神經(jīng)產(chǎn)生反射性交感神經(jīng)萎縮癥。3.3交感神經(jīng)阻滯常做頸星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和胸腰交感神經(jīng)阻滯,注意并發(fā)癥的防治。3.4硬膜外腔注射是治療腰腿痛的重要方法?？蓡未巫⑷?也可持續(xù)滴注,要注藥后不影響下肢活動(dòng),不使血壓下降,門診病人注藥后觀察1020min,可行動(dòng)自如。關(guān)鍵是局麻藥的用藥濃度,通常用每10ml含 0.1%0.125%。4

10、神經(jīng)阻滯技術(shù)重要進(jìn)展4.1病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(patient-controlled analgesia, PCA用于術(shù)后急性疼痛及分娩鎮(zhèn)痛及癌性疼痛的是小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛問題。術(shù)后劇痛對小兒精神打擊更大,不利于其心理健康發(fā)展,尤其是對反復(fù)多次接受矯形手術(shù)的患兒。有專家認(rèn)為5歲以上小兒都可考慮進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。4.2冷凍、射頻熱凝神經(jīng)阻滯用于慢性疼痛Prithvi R認(rèn)為,當(dāng)疼痛超過3個(gè)月,有必要尋找一種新的疼痛治療方法以達(dá)到長時(shí)間鎮(zhèn)痛的目的。如硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)、可植入性藥物釋放系統(tǒng)(藥泵、脊髓和周圍神經(jīng)刺激、射頻治療和冷凍治療等。如疼痛癥狀復(fù)發(fā),可重復(fù)進(jìn)行射頻熱凝治療。缺點(diǎn):設(shè)備昂貴;操作人員需經(jīng)過培訓(xùn)及具備一定的工作經(jīng)驗(yàn)。射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)、頸腰脊神經(jīng)后支、肋間神經(jīng)可分別治療三叉神經(jīng)痛、頸性頭痛、腰背痛、肋間神經(jīng)痛。射頻熱凝小關(guān)節(jié)神經(jīng)切斷術(shù)用于頸、腰痛治療亦取得了較好效果。5展望21世紀(jì)臨床疼痛醫(yī)學(xué)的神經(jīng)阻滯術(shù)將有更大的進(jìn)步,其主要表現(xiàn)在:技術(shù)要求更精確,神經(jīng)刺激器將廣泛用于神經(jīng)定位,深部位神經(jīng)阻滯應(yīng)在X光下施術(shù),尤其是胸、腹腔神經(jīng)節(jié)阻