經(jīng)后腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)兩種方式治療腎囊腫的臨床對(duì)比觀(guān)察

1、經(jīng)后腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)兩種方式治療腎囊腫的臨床對(duì)比觀(guān)察                                       作者：潘正故，林芝，黎承楊，李成山，李明果，韋艷梅【摘要】  目的 比較經(jīng)后腹腔

2、鏡和開(kāi)放手術(shù)兩種方式治療腎囊腫的效果。方法 選擇78例腎囊腫患者進(jìn)行對(duì)照研究，其中46例行經(jīng)后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)(A組)，32例行開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)(B組)，比較兩種方式各項(xiàng)治療指標(biāo)的差異。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）；A組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)上均優(yōu)于B組（P<0.01）；在治療費(fèi)用方面A組稍高于B組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短而并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)成為腎囊腫治療的首選術(shù)式。 【關(guān)鍵詞】  腎疾病，囊性；腹腔鏡檢查；外科手術(shù)，微創(chuàng)性  

3、;  腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)病。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腎囊腫的診斷陽(yáng)性率不斷提高，對(duì)該病的治療也不斷地朝微創(chuàng)和低復(fù)發(fā)率的方向發(fā)展。自1992年Gaur1首先報(bào)道后腹腔鏡入路治療腎囊腫以來(lái)，經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)得到了較廣泛開(kāi)展，并已成為治療腎囊腫的首選術(shù)式。但傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方式仍在很多醫(yī)院開(kāi)展。為比較兩種術(shù)式的效果，我們進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）研究，報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  隨機(jī)選擇2001年7月2007年7月間接受經(jīng)后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)或開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)的

4、腎囊腫住院患者進(jìn)行對(duì)照研究。兩個(gè)治療組的患者按性別（男、女），年齡（分為2045歲，4660歲、6180歲3個(gè)年齡段），囊腫大?。ǚ譃橹睆?.28cm，8.110cm，10.1cm以上3個(gè)級(jí)別），囊腫位置（分左、右腎臟，上、下級(jí)，腹側(cè)、背側(cè)）相一致的原則進(jìn)行選擇，78例符合以上原則。其中男48例，女30例。年齡2080歲，平均51.6歲。囊腫直徑4.217cm，平均8.5cm；其中48例直徑4.28cm，22例8.110cm，8例10.117cm。左側(cè)32例，右側(cè)46例。位于上級(jí)36例，下級(jí)42例。位于背側(cè)52例，腹側(cè)28例。術(shù)前均行B超、CT及靜脈腎盂造影檢查以確定囊腫的位置、大小及與腎臟集

5、合系統(tǒng)的關(guān)系。術(shù)后312個(gè)月復(fù)查B超，以了解腎囊腫有無(wú)復(fù)發(fā)。46例行經(jīng)后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)(A組)，32例行開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)(B組)。1.2  手術(shù)方法本組采用持續(xù)硬膜外腔麻，取健側(cè)臥位，于腋中線(xiàn)髂脊上方2cm處作長(zhǎng)約2cm橫切口，鈍性分離肌肉及腰背筋膜至腹膜后間隙， 用手指游離推開(kāi)腹膜，放入自制水囊，囊內(nèi)注水500700ml，擴(kuò)張5min 后拔除水囊，在手指引導(dǎo)下分別于腋后線(xiàn)十二肋緣下及腋前線(xiàn)肋緣下置入10mm Trocar及5mm Trocar，最后于切口置入直徑為10mm Trocar，縫合密閉切口以防漏氣，接氣腹機(jī)充氣，氣腹機(jī)CO2壓力設(shè)置在1.181.47kPa。插入0

6、度腹腔鏡，辨別腹膜返折和腰大肌位置， 根據(jù)腎囊腫的部位，在腎臟的上、中、下極切開(kāi)Gerota's筋膜，分離、解剖腎臟和腎囊腫。單純性腎囊腫囊壁菲薄，呈淡藍(lán)色，用電刀切開(kāi)囊壁吸盡囊內(nèi)液體，距離腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5cm處切除囊壁，檢查囊腔內(nèi)有無(wú)新生物及是否與集合系統(tǒng)相通，囊底用3%碘酒細(xì)紗條燒灼，關(guān)閉氣腹機(jī)，放氣，觀(guān)察無(wú)出血。術(shù)畢經(jīng)腋中線(xiàn)髂脊上方切口套管置入乳膠引流管1根，排盡后腹腔氣體，拔除套管，縫合傷口。采用硬膜外麻，一般取十二肋下或十一肋間切口，長(zhǎng)約610cm，游離囊腫，于靠近腎實(shí)質(zhì)邊緣切除囊腫，囊壁邊緣電灼止血，囊底用3%碘酒棉球燒灼，腹膜后放置膠管引流。1.3  指標(biāo)觀(guān)察

7、 統(tǒng)計(jì)兩個(gè)治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和治療費(fèi)用六項(xiàng)指標(biāo)。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組數(shù)據(jù)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。2  結(jié)果    A組無(wú)一例需中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均比B組顯著縮短；術(shù)中出血量比B組明顯減少；A組術(shù)中腹膜損傷穿4例，未進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥；術(shù)后皮下氣腫2例，未經(jīng)治療自行吸收；無(wú)1例出現(xiàn)胸膜損傷和術(shù)后再出血并發(fā)癥；2例出現(xiàn)Trocar穿刺口因脂肪液化而延遲愈合。B組術(shù)中1例發(fā)生胸膜損傷，術(shù)后6例因感染或脂

8、肪液化傷口延遲愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)612個(gè)月，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著性。表1  兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、治療費(fèi)用比較  (略)                             3  討論    隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用

9、，單純性腎囊腫已成為泌尿外科常見(jiàn)性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)40 歲以上者發(fā)病率為20%，60歲以上者發(fā)病率達(dá)33%2，但大多數(shù)單純性腎囊腫體積小，無(wú)臨床癥狀，對(duì)腎功能影響不大，可暫予臨床定期隨訪(fǎng)觀(guān)察?，F(xiàn)大家普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)是直徑<4cm的無(wú)并發(fā)癥的囊腫可臨床觀(guān)察，對(duì)于直徑>4cm或有出血、感染及壓迫癥狀等合并癥者，則主張手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法包括開(kāi)放手術(shù)或囊內(nèi)穿刺硬化劑治療，前者療效確切，治愈率可高達(dá)100%，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，而后者創(chuàng)傷小，但復(fù)發(fā)率高，治愈率不足50%3，且對(duì)位于上極、腹側(cè)或腎盂旁的囊腫穿刺十分困難。近十余年隨著腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的發(fā)展，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)已成為

10、成熟而又理想的手術(shù)方式4，有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹腔后兩種途徑，這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)較多推崇經(jīng)后腹腔途徑行腎囊腫去頂術(shù)，雖然其手術(shù)空間相對(duì)較小，但有能直接、迅速進(jìn)入術(shù)野，分離組織少，損傷小，對(duì)腹腔臟器干擾小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自2001年7月開(kāi)始開(kāi)展經(jīng)后腹腔鏡治療腎囊腫，至今已治療患者一百多例，效果良好。同期我們?nèi)岳^續(xù)開(kāi)展傳統(tǒng)的開(kāi)放腎囊腫去頂術(shù)。為比較經(jīng)后腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)兩種方式治療腎囊腫的效果，我們進(jìn)行臨床比較研究，并通過(guò)RCT設(shè)計(jì)以排除不同年齡、囊腫大小、囊腫位置等因素對(duì)療效的影響。本研究結(jié)果顯示，與開(kāi)放手術(shù)比較，經(jīng)后腹腔鏡治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者在術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住

11、院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)均優(yōu)以開(kāi)放性手術(shù)，而手術(shù)時(shí)間兩組差異無(wú)顯著性。在手術(shù)費(fèi)用方面，后腹腔鏡治療組較開(kāi)放組稍多，但仍在患者可接受的范圍。    經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)成功的一個(gè)關(guān)鍵是術(shù)前診斷及適應(yīng)證的選擇。術(shù)前除常規(guī)做B超等檢查外，還應(yīng)做IVP及CT或MRI等檢查，以進(jìn)一步明確外，還需排除腎盞積水、腎盞憩室及囊性腎癌等病例，同時(shí)還可幫助確定囊腫的具體位置、與集合系統(tǒng)的關(guān)系等。本組術(shù)前診斷符合率為100%。對(duì)腎囊腫存在感染、患側(cè)上尿路有過(guò)手術(shù)史、懷疑有癌變可能、過(guò)度肥胖或合并心肺嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)等患者則不宜行經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)。    經(jīng)

12、后腹腔途徑手術(shù)成功的另一關(guān)鍵是需要相對(duì)大的腹膜后腔并清楚辨認(rèn)腹膜后各臟器的解剖位置關(guān)系。我們先于腋中線(xiàn)髂脊上方2cm處作長(zhǎng)約 2cm橫切口，用手指鈍性分離腹膜后間隙直至腎周，然后放入自制水囊擴(kuò)大腹膜后間隙。手術(shù)時(shí)先找到腎臟，后將腰大肌與腎周筋膜充分游離至膈肌角，以獲取相對(duì)大的腹膜后腔，然后根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，在相應(yīng)位置游離腎周脂肪找到囊腫，無(wú)需將整個(gè)腎臟游離以縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于囊腫壁的處理，一般于距腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5cm處切除囊壁，既可防止因囊腫壁切除太少，囊液引流不暢，又防止誤傷腎實(shí)質(zhì)而出血。囊壁切緣電凝止血，囊底用3%碘酒棉球燒灼，不宜用電燒或剝離以防尿瘺5。對(duì)囊腫大或基底部深的應(yīng)將帶

13、蒂的腎周脂肪填塞于腎囊腫腔內(nèi)并用鈦夾或縫合固定以防復(fù)發(fā)。腎盂旁囊腫常位于腎竇內(nèi)，有較厚的腎實(shí)質(zhì)覆蓋且臨近腎蒂血管，分離切除時(shí)操作要輕柔、仔細(xì)，切勿損傷血管、腎實(shí)質(zhì)及腎盂。同時(shí)術(shù)中止血不徹底，術(shù)后引流不暢也是囊腫復(fù)發(fā)原因之一。    經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥有大血管損傷致大出血、周?chē)K器損傷、皮下氣腫、呼吸性酸中毒及傷口感染等。本組46例中，術(shù)中腹膜損傷4例，因裂口小無(wú)需處理；術(shù)后皮下氣腫2例，未經(jīng)治療自行吸收，2例出現(xiàn)Trocar穿刺口因脂肪液化而延遲愈合，其他均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。    總之，本資料證實(shí)，經(jīng)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有創(chuàng)傷小、

14、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)成為腎囊腫治療的首選術(shù)式。同時(shí)隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)操作技能的提高，廣泛開(kāi)展該手術(shù)可訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)基本技巧，為在泌尿外科中普及腹腔鏡技術(shù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device J. J Urol,1992,148(4):1137-9.2Laucks SP Jr, McLachlan MS. Aging and simple cysts of the kidney J. Br J Radiol,1981,54(637):12