支氣管哮喘PP課件

1、 支氣管哮喘（bronchial asthma）第三篇 呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管哮喘PP1概 述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827支氣管哮喘PP2支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義支氣管哮喘PP3哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)n老觀念-痙攣學(xué)說(shuō)反復(fù)解痙治療n新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長(zhǎng)期

2、抗炎治療，控制發(fā)作支氣管哮喘PP4哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主n吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療nInfection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主n抗生素為主的抗感染治療支氣管哮喘PP5一、病因一、病因 遺傳遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 病因和發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘PP6 二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高

3、及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān) 支氣管哮喘PP7 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天支氣管哮喘PP8一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息 臨床表現(xiàn)支氣管哮喘PP9 二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)支氣管哮喘PP101、血液檢查：一般無(wú)明顯變化，合并細(xì)菌感染時(shí)可

4、有中性粒細(xì)胞增高。2、痰液檢查：涂片可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明哮喘珠； 3、呼吸功能檢查： FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、PaCO2增高或降低、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂5、胸部X線檢查：緩解期無(wú)明顯異常、發(fā)作期呈過(guò)度充氣狀態(tài)6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查支氣管哮喘PP11 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試

5、驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘PP12 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥支氣管哮喘PP13一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)鑒別診斷支氣管哮喘PP14支氣管哮喘PP15 治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)

6、生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率支氣管哮喘PP16 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無(wú)需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 支氣管哮喘PP202.口服給藥：n急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者n一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 支氣管哮喘PP21 3.靜脈用藥：n嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松

7、（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）n無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥n有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量支氣管哮喘PP22(二) 2受體激動(dòng)劑 表表 5 5 吸入吸入2 2受體激動(dòng)劑的分類(lèi)受體激動(dòng)劑的分類(lèi)沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘 支氣管哮喘PP23 舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口

8、服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿支氣管哮喘PP242、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕支氣管哮喘PP25(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好支氣管哮喘PP26 包括半胱氨酰白

9、三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：n 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化n 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素n 本品可減少激素的劑量，提高激素療效(五)白三烯調(diào)節(jié)劑支氣管哮喘PP27 1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 (六)其他治療哮喘藥物支氣管哮喘PP28 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 支氣管哮喘PP29 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 n效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片n吸入2受體激動(dòng)劑n每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥支氣管哮喘PP30 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg